اعتلال الشبكية الخداجي النشط

التعريف [1]: اعتلال الشبكية عند الخدج – هو مرض شديد في الشبكية والجسم الزجاجي للعين، يتطور فقط عند الرضع الخدج، تحت تأثير عدد من العوامل التي تعطل النضج الطبيعي لأوعية الشبكية وتبقى واحدة من الأسباب الرئيسية التي يمكن الوقاية منها للعمى عند الأطفال [1]. يعود تكوّن الأوعية الدموية الشاذ وتطور اعتلال الشبكية والجسم الزجاجي التكاثري الشديد في اعتلال الشبكية عند الخدج إلى خصائص الجهاز الوعائي النامي لشبكية الرضع الخدج.

البروتوكول السريري للتشخيص والعلاج

المتابعة اللاحقة: • تهدف المراقبة بعد العملية إلى هدفين: تحديد الحاجة إلى تدخل متكرر ومراقبة تراجع المرض؛ • يتم إجراء الفحص الأول بعد التخثير الضوئي بالليزر للشبكية في اعتلال الشبكية عند الخدج في اليوم الأول بعد العملية. تستمر الفحوصات الأسبوعية، على الأقل، حتى ظهور علامات انخفاض نشاط المرض أو تراجعه؛ • يلزم التدخل المتكرر بعد الحقن داخل الجسم الزجاجي لمثبطات تكوين الأوعية الدموية، إذا لم تكن هناك علامات على تراجع اعتلال الشبكية النشط عند الخدج (اختيار طريقة العلاج له نهج متمايز ويعتمد على وجود ومدى الانتشار خارج الشبكية والنشاط الوعائي للمرض؛ الحالة العامة للطفل وإمكانية إجراء التخدير)؛ • عادة ما يتم إجراء التدخل المتكرر بعد التخثير الضوئي بالليزر عبر الحدقة للشبكية بعد 7-14 يومًا من العلاج، في حالة عدم تراجع اعتلال الشبكية عند الخدج؛

تمت الموافقة عليه من قبل اللجنة المشتركة لجودة الخدمات الطبية بوزارة الصحة

جمهورية كازاخستان بتاريخ 05 أغسطس 2022

البروتوكول رقم 166

اعتلال الشبكية النشط عند الخدج

الجزء التمهيدي 1.1 رمز (رموز) التصنيف الدولي للأمراض-10:

التصنيف الدولي للأمراض-10 H 35.0 اعتلال الشبكية الخلفي وتغيرات الأوعية الدموية الشبكية H 35.2 اعتلال الشبكية التكاثري الآخر

تاريخ تطوير/مراجعة البروتوكول: 2017 (المراجعة 2019).

الاختصارات المستخدمة في البروتوكول:

РН

• اعتلال الشبكية عند الخدج

ПКВ – العمر بعد الحمل А-РН – اعتلال الشبكية العدواني عند الخدج ЛКС – التخثير الضوئي بالليزر للشبكية

ИА

• مثبطات تولد الأوعية

ИВВИА - الحقن داخل الجسم الزجاجي لمثبطات تولد الأوعية

НБО – منظار العين الثنائي الأمامي ЦНС – الجهاز العصبي المركزي ППСТ – الجسم الزجاجي المفرط التنسج المستمر الأولي ДЗН – قرص العصب البصري УЗИ – الفحص بالموجات فوق الصوتية УЗДГ – تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية للعين

КТ

• التصوير المقطعي المحوسب

СГМ - حليب الثدي المعصور ОКТ - التصوير المقطعي التوافقي البصري ПАС - الشبكية اللاوعائية المستمرة

ДД

• قطر القرص

مستخدمو البروتوكول: أطباء العيون، أطباء حديثي الولادة، أطباء الأطفال.

فئة المرضى: الأطفال.

مقياس مستوى الأدلة:

المستوى الإثباتي I

II

III

IV V

نوع الإثبات

تم الحصول على الأدلة نتيجة التحليل التلوي لعدد كبير من الدراسات العشوائية المخططة جيداً. دراسات عشوائية ذات مستوى منخفض من الأخطاء الإيجابية الكاذبة والسلبية الكاذبة. تستند الأدلة على نتائج دراسة عشوائية واحدة على الأقل مخططة جيداً. دراسات عشوائية ذات مستوى عالٍ من الأخطاء الإيجابية الكاذبة والسلبية الكاذبة تستند الأدلة على نتائج دراسات غير عشوائية مخططة جيداً. دراسات محكومة بمجموعة واحدة من المرضى، دراسات بمجموعة ضابطة تاريخية، إلخ تم الحصول على الأدلة نتيجة دراسات غير عشوائية. دراسات مقارنة غير مباشرة، وصفية ارتباطية ودراسات الحالات السريرية تستند الأدلة على الحالات السريرية والأمثلة

الدرجة А

B

C D

التصنيف

دليل المستوى I أو بيانات متعددة ثابتة من المستوى II أو III أو IV من الإثبات أدلة من المستوى II أو III أو IV، تعتبر بشكل عام بيانات ثابتة أدلة من المستوى II أو III أو IV، لكن البيانات بشكل عام غير ثابتة أدلة تجريبية ضعيفة أو غير منهجية.

التصنيف [7]: وفقاً للمراجعة الثالثة للتصنيف الدولي لاعتلال الشبكية عند الخدج (ICROP-3،

يتميز اعتلال الشبكية النشط عند الخدج بموقع ومدى العملية المرضية، ومرحلة المرض، ووجود مرض "بلس" أو "بري-بلس". كما يتم تمييز اعتلال الشبكية العدواني عند الخدج، وتراجع اعتلال الشبكية عند الخدج، وإعادة تنشيط اعتلال الشبكية عند الخدج والمضاعفات البعيدة لاعتلال الشبكية عند الخدج بشكل منفصل [7].

يتميز موقع العملية المرضية في اعتلال الشبكية النشط عند الخدج في 3 مناطق، تقع بشكل متحد المركز مع قرص العصب البصري. يتم تحديد حدود كل منطقة بالنسبة لقرص العصب البصري (الشكل 1).

المنطقة I – تمثل دائرة، نصف قطرها يساوي ضعف المسافة من مركز قرص العصب البصري إلى مركز البقعة.

المنطقة II – منطقة حلقية من حافة المنطقة الأولى بعرض يساوي المسافة إلى الخط المسنن من الجانب الأنفي. توصي اللجنة الدولية للخبراء حول اعتلال الشبكية عند الخدج (فيما يلي - اللجنة) بتمييز منطقة حلقية بعرض 2 قطر قرص، تقع نحو المحيط من حدود المنطقة I، كمنطقة II الخلفية، للتأكيد على مرض أكثر خطورة محتملاً من اعتلال الشبكية عند الخدج الموضعي أكثر نحو المحيط.

المنطقة III - المنطقة الهلالية المتبقية من الشبكية، الواقعة من الجانب الصدغي نحو المحيط من المنطقة II.

تعتبر المنطقتان II و III بشكل مشروط متنافيتان، حيث أن المعالم التشريحية في بعض الحالات معقدة للتعرف عليها. إذا وصلت أوعية الشبكية إلى الخط المسنن من الجانب الأنفي، فإن التغيرات الموجودة من الجانب الصدغي تُحدد كما في المنطقة III. إذا لم يكن من الممكن التأكد من ذلك تماماً، فيُفترض أنها المنطقة II.

الشكل 1 – صورة موقع ومدى اعتلال الشبكية عند الخدج.

مراحل اعتلال الشبكية النشط عند الخدج يتم تحديد المراحل 1-3 من اعتلال الشبكية النشط عند الخدج بوجود العملية المرضية على حدود الشبكية الوعائية واللاوعائية وتتميز بالمرحلة 1 (خط الترسيم)، المرحلة 2 (الحافة)، المرحلة 3 (التكاثر الوعائي الجديد خارج الشبكية أو التوعية الجديدة المسطحة). في حالة عدم وجود علامات اعتلال الشبكية عند الخدج، توصي اللجنة باستخدام مصطلح "الأوعية غير المكتملة"، مع تحديد المنطقة (مثل "الأوعية غير المكتملة في المنطقة II"). المرحلة 1: خط الترسيم – خط ترسيم رفيع مبيض، يفصل المنطقة اللاوعائية من الشبكية عن المنطقة الوعائية. يميز الخط

تجمع الخلايا المغزلية الشكل. تتوسع الأوعية الدموية في منطقة خط الترسيم وتصبح متعرجة.

المرحلة 2: الحافة (الحاجز) - حجمي وبارز فوق مستوى الشبكية، يتغير لونه من الأبيض المائل إلى الوردي الزاهي. تتوسع الأوعية الدموية خلف الحاجز بشكل حاد وتصبح متعرجة، ويُلاحظ زيادتها. قد توجد حزم صغيرة معزولة من الأنسجة الوعائية الجديدة على سطح الشبكية، تُسمى "الفشار"، في منطقة أقرب إلى المركز من الحاجز. يمكن أن تندمج حزم الأنسجة الوعائية الجديدة مع بعضها البعض وتشكل انقسامًا في الحاجز.

المرحلة 3: التكاثر الوعائي الجديد خارج الشبكية من الحافة إلى الجسم الزجاجي. يمكن ملاحظة التكاثر الوعائي الجديد المسطح خارج الشبكية عند توضع المرض في المنطقة I أو المنطقة الخلفية II دون تطور حافة واضحة أو خط ترسيم. في هذه الحالة، يزداد النشاط الوعائي بشكل كبير في القطب الخلفي للعين، وتصبح التحويلات الشريانية الوريدية على المحيط أكثر قوة، مشكلة أقواسًا وضفائر ممتدة. يمكن أن يكون للتكاثر خارج الشبكية شكل ألياف رقيقة مع أوعية أو نسيج كثيف، يقع خارج حدود الشبكية فوق الحافة، ويزداد الإفراز في الجسم الزجاجي.

حسب الشدة، تُقسم المرحلة 3 إلى خفيفة (3أ)، ومتوسطة (3ب) وشديدة (3ج)، اعتمادًا على انتشار الأنسجة الليفية الوعائية خارج الشبكية التي تتسلل إلى الجسم الزجاجي.

مرض "بلس" - علامة تشير إلى مسار شديد لاعتلال الشبكية النشط لدى الخدج. يتميز بتوسع حاد في الأوردة وتعرج الشرايين في القطب الخلفي للشبكية، والذي يمكن أن يزداد في الشدة، مصحوبًا بتوسع أوعية القزحية، وتكوين أوعية جديدة في القزحية، وصلابة الحدقة وإفراز الجسم الزجاجي، مما يعيق فحص قاع العين.

مرض ما قبل بلس (فيما يلي مرض "ما قبل +"): مرحلة وسيطة تسبق تطور مرض "بلس" وتتميز بالنشاط الوعائي للمرض. يتميز بتوسع وتعرج أوعية الشبكية، غير كافٍ لتشخيص مرض "بلس"، ولكن لا يُعتبر طبيعيًا.

يُشار إلى وجود مرض "بلس" أو "ما قبل بلس" بجانب المرحلة (اعتلال الشبكية النشط لدى الخدج المنطقة II المرحلة 2 "+" أو "ما قبل +"). تُقيّم هذه التغييرات بناءً على حالة الأوعية ضمن المنطقة I.

اعتلال الشبكية العدواني لدى الخدج (A-ROP): شكل سريع التقدم وخبيث من المرض يتميز بمسار خاطف وتطور سريع لانفصال الشبكية على شكل بركان.

كان مصطلح اعتلال الشبكية العدواني الخلفي لدى الخدج (AP-ROP) يُستخدم سابقًا لوصف اعتلال الشبكية الشديد سريع التقدم لدى الخدج، الموضعي في المناطق الخلفية I و II. مع إدراك أن عملية مماثلة يمكن أن تكون موضعية خارج المناطق الخلفية للشبكية وفي الخدج الأكثر نضجًا،

خاصة في مناطق العالم ذات الموارد المحدودة، توصي اللجنة باستخدام مصطلح A-ROP بدلاً من AP-ROP.

السمة المميزة لـ A-ROP هي التقدم السريع للتوعية المرضية الجديدة وتطور مرض بلس الشديد دون وجود العلامات المميزة للمسار المرحلي الكلاسيكي لاعتلال الشبكية لدى الخدج. يمكن أن يكون المظهر المبكر لـ A-ROP وجود تشوهات شعرية أقرب إلى المركز من حدود الشبكية الوعائية - تحويلات شريانية وريدية، تشبه حلقات وعائية متوسعة، تحيط بمنطقة تلف الأوعية وتعود تقريبًا دائمًا بحلقات وعائية إلى القرص البصري. يتميز بتوسع حاد وتعرج الأوعية في جميع الأرباع الأربعة، ووجود العديد من التحويلات الشريانية الوريدية في جميع أنحاء منطقة الشبكية والتطور السريع للتكاثر خارج الشبكية، متجاوزًا الانتقال الكلاسيكي من المرحلة I إلى المرحلة III. ينتشر A-ROP عادةً بشكل دائري وغالبًا ما يكون مصحوبًا بوعاء دائري. في حالة عدم العلاج، يتقدم بسرعة إلى المرحلة V من اعتلال الشبكية لدى الخدج.

غالبًا ما يظهر A-ROP بوجود شبكة مسطحة من التوعية الجديدة المميزة للمرحلة III، خادعة وغير واضحة، والتي لا يمكن دائمًا رؤيتها باستخدام عدسة 28D، قد يكون تنظير قاع العين بعدسة لاكروية بتكبير أكبر (20D) أو تصوير الأوعية بالفلورسين أكثر إفادة.

انفصال الشبكية في اعتلال الشبكية لدى الخدج (المرحلتان 4 و 5)

يتطور انفصال الشبكية في المراحل:

• 4 (جزئي): 4أ دون إصابة المنطقة البقعية؛
• 4ب مع إصابة منطقة البقعة؛
• 5 (كلي)

العلامات التي تشير إلى وجود انفصال الشبكية هي فقدان تصور تفاصيل المشيمية، وحبيبات الظهارة الصبغية و/أو مظهر الزجاج المصنفر المقابل لمنطقة الشبكية المنفصلة. انزياح البقعة واستقامة الأوعية علامة مميزة لوجود شد محيطي.

انفصال الشبكية في المرحلة 4 له طبيعة إفرازية أو شدية، ويمكن أن يتطور في حالة عدم العلاج في الوقت المناسب أو بعد العلاج.

في فترة ما بعد الجراحة المبكرة بعد التخثير الضوئي بالليزر للشبكية، يمكن ملاحظة انفصال جزئي إفرازي للشبكية (المرحلة 4).

يرتبط انفصال الشبكية الشدي بالتكاثر الليفي الوعائي المتقدم، وتعكر الجسم الزجاجي ويمكن أن يكون مصحوبًا بوجود إفراز دهني و/أو نزيف تحت الشبكية.

في A-ROP، من الممكن تطور انفصال شبكية شدي خلفي شديد يشبه البركان، يصيب عادةً البقعة مع مناطق ملتصقة في

محيط الشبكية. على الرغم من أن انفصال الشبكية سريريًا يشبه الانفصال القمعي الشكل في المرحلة 5، إلا أنه من الصحيح تصنيف هذه الحالة على أنها مرحلة 4ب، حيث أن المناطق المحيطية من الشبكية المعالجة بالليزر ملتصقة، وانفصال الشبكية يكون جزئيًا.

يميز انفصال الشبكية الكلي المرحلة 5 من اعتلال الشبكية الخداجي ويمكن تصنيفه حسب شكل القمع: مفتوح-مفتوح (مفتوح من الأمام ومن الخلف)، مفتوح-مغلق (مفتوح من الأمام ومغلق من الخلف)، مغلق-مفتوح (مغلق من الأمام ومفتوح من الخلف)، مغلق-مغلق (مغلق من الأمام ومن الخلف). عند عدم إمكانية تصور الجزء الخلفي، يمكن افتراض طبيعة انفصال الشبكية بناءً على نتائج المسح بالموجات فوق الصوتية.

توصي اللجنة بتحديد الفئات الفرعية التالية للمرحلة 5 من اعتلال الشبكية الخداجي: 5أ - يمكن رؤية القرص البصري عند فحص قاع العين (قمع مفتوح)؛ 5ب - لا يمكن رؤية القرص البصري عند فحص قاع العين بسبب التنسج الليفي خلف العدسة أو انفصال الشبكية من نوع القمع المغلق؛ 5ج - التغيرات المميزة للمرحلة 5ب مصحوبة بتغيرات في الجزء الأمامي (غرفة أمامية ضحلة، التصاقات قزحية قرنية عدسية، عتامة القرنية).

امتداد اعتلال الشبكية الخداجي - يتم تقييم انتشار اعتلال الشبكية الخداجي حسب خطوط الطول الساعية من 1 إلى 12، حيث يمتد خط الطول الساعي الثاني عشر من الساعة 12 إلى الساعة 1.

تراجع اعتلال الشبكية الخداجي. يختلف نمط تراجع اعتلال الشبكية الخداجي النشط في حالة التراجع التلقائي عن التراجع بعد العلاج. حددت اللجنة خصائص التراجع المرتبطة بالتوعية الدموية والمظاهر المحيطية لاعتلال الشبكية الخداجي. العلامات الأولى للتراجع عادة ما تكون وعائية وتظهر بسرعة أكبر (في اليوم 1-3) بعد العلاج المضاد لـ VEGF، مقارنة بعد التخثير الضوئي بالليزر (حوالي 7-14 يومًا) أو في حالة التراجع التلقائي. العلامات التي تشير إلى تراجع اعتلال الشبكية الخداجي هي:

• انخفاض شدة مرض "بلس"، حيث يمكن أن يتراجع توسع الأوعية وتعرجها بشكل غير متزامن (بعد العلاج المضاد لـ VEGF يعود توسع الأوعية إلى طبيعته في وقت أبكر، بينما قد يتراجع تعرج الأوعية في وقت متأخر جدًا أو لا يحدث على الإطلاق)؛
• توعية الشبكية المحيطية (في حالة التراجع التلقائي أو بعد العلاج المضاد لـ VEGF)؛
• عبور الأوعية الدموية خط الترسيم والحافة مع نمو لاحق في الشبكية اللاوعائية، نمو الأوعية الشبكية في منطقة التخثير؛
• انحلال الغشاء الوعائي الأمامي للعدسة (tunica vasculosa lentis)؛
• استعادة شفافية الوسائط البصرية؛
• امتصاص النزيف داخل الشبكية؛
• تسطح وشحوب الأنسجة الوعائية الجديدة؛

• الامتصاص الكامل أو استبدال المظاهر النشطة لاعتلال الشبكية الخداجي بالنسيج الندبي.

يجب ملاحظة العلامات المذكورة في فحصين متتاليين على الأقل.

قد يكون تراجع اعتلال الشبكية الخداجي كاملاً أو غير كامل مع استمرار التغيرات المرضية في الشبكية. قد تبقى في المحيط مناطق من الشبكية اللاوعائية المحيطية المستمرة. تحدث الشبكية اللاوعائية المحيطية بعد العلاج المضاد لـ VEGF بشكل أكثر تواترًا وتمتد على مساحة أكبر من الشبكية. من الضروري تحديد موقع (على سبيل المثال، المنطقة الخلفية II) وامتداد (على سبيل المثال، الأنفية) الشبكية اللاوعائية المحيطية.

يخلق إدخال العلاج المضاد لـ VEGF في الممارسة تحديات جديدة. تختلف الخصائص السريرية والأطر الزمنية المميزة لتراجع اعتلال الشبكية الخداجي بعد العلاج المضاد لـ VEGF عن تلك التي تلي العلاج بالليزر. لتوصيف المراحل المتأخرة من اعتلال الشبكية الخداجي، يوصى باستخدام تعريفين: (1) التراجع - يعني الانحلال والشفاء؛ و (2) إعادة التنشيط - عودة علامات اعتلال الشبكية الخداجي النشط.

إعادة تنشيط اعتلال الشبكية الخداجي

تتميز إعادة تنشيط اعتلال الشبكية الخداجي بعد العلاج بتطور بؤر جديدة من اعتلال الشبكية الخداجي وتغيرات وعائية. عند تحديد مرحلة العملية المرضية في حالة إعادة تنشيط اعتلال الشبكية الخداجي، يوصى باستخدام ملاحظة معاد تنشيطه (على سبيل المثال، اعتلال الشبكية الخداجي معاد تنشيطه المرحلة 2). تُلاحظ إعادة التنشيط بشكل أكثر تواترًا بعد العلاج المضاد لـ VEGF مقارنة بالتراجع التلقائي، ولا تحدث بعد التخثير الضوئي الكامل بالليزر. يمكن ملاحظة إعادة التنشيط على خلفية التراجع الكامل أو غير الكامل لاعتلال الشبكية الخداجي. تظل الفترة الزمنية القصوى حتى إعادة التنشيط بعد العلاج المضاد لـ VEGF غير معروفة، ولكن وفقًا للبيانات المتاحة، غالبًا ما تحدث إعادة التنشيط بين الأسبوع 37 و60 من عمر الحمل التصحيحي. ربما يعتمد هذا على نوع وجرعة الدواء المستخدم. إذا تم إجراء عدة حقن من الدواء المضاد لـ VEGF، فهناك خطر حدوث إعادة تنشيط اعتلال الشبكية الخداجي في أوقات متأخرة بشكل كبير. قد تتراوح علامات إعادة التنشيط من تطور خط الترسيم إلى علامات مميزة للمرحلة 3 من المرض مع مرض "بلس". عند إعادة التنشيط، قد يتعطل المسار المرحلي المميز لاعتلال الشبكية الخداجي النشط. تشمل التغيرات الوعائية عند إعادة تنشيط اعتلال الشبكية الخداجي إعادة توسع و/أو تعرج الأوعية الدموية المميزة لمرض "ما قبل بلس" ومرض "بلس". قد تبدو مناطق التوعية خارج الشبكية كحافة ليفية وعائية، وقد تتطور وتتليف وتنقبض وتصاحبها تطور انفصال الشبكية الجذبي. عند توثيق إعادة تنشيط اعتلال الشبكية الخداجي، من الضروري الإشارة إلى وجود وموقع منطقة جديدة من اعتلال الشبكية الخداجي، مع تفصيل المرحلة والمنطقة والامتداد مع ملاحظة معاد تنشيطه. على سبيل المثال، وجود خط ترسيم عند

إعادة تنشيط اعتلال الشبكية عند الخدج سيُلاحظ على أنه "اعتلال الشبكية عند الخدج المُعاد تنشيطه المرحلة 1". عند إعادة التنشيط، تتموضع العملية المرضية بشكل نموذجي في موقع الحافة الأصلية و/أو في نهايات أوعية الشبكية أو في أي منطقة أخرى من الشبكية المُوعاة. إذا كانت هناك عدة مواقع لإعادة تنشيط اعتلال الشبكية عند الخدج، فإن ملاحظة "المُعاد تنشيطه" تُطبق على الموقع ذي التوضع الأمامي الأكثر، والذي يكون عادةً أكثر نشاطاً. يرتبط تطور اعتلال الشبكية عند الخدج المُعاد تنشيطه إلى المرحلتين 4 و5 بالإفراز في الجسم الزجاجي، وتطور عتامة الجسم الزجاجي وتقصيرها الليفي، وتشكل تمزقات الشبكية.

المضاعفات البعيدة لاعتلال الشبكية عند الخدج: لدى المرضى الخدج، حتى لو لم يكن هناك تاريخ من اعتلال الشبكية عند الخدج، قد تؤدي مجموعة من الشذوذات إلى تطور المضاعفات:

• انفصال الشبكية الجري المتأخر، والانشقاقي، ونادراً النضحي. يجب اعتبار انفصال الشبكية، دون علامات نشاط اعتلال الشبكية عند الخدج، ليس كإعادة تنشيط، بل كمضاعفة؛
• انشقاق الشبكية: من موقع الجر المزمن نتيجة لتراجع المرحلة 3 من اعتلال الشبكية عند الخدج قد ينتشر دون انفصال الشبكية إلى البقعة ويصبح سبباً لانخفاض الوظائف البصرية واضطراب مجال الرؤية؛
• الشبكية غير المُوعاة المستمرة: خطر عالٍ لتطور مناطق الترقق، والتمزقات، والتنكس الشبكي، ويرتبط بتطور انفصال الشبكية في الفترة البعيدة؛
• شذوذات المنطقة البقعية تشمل تضيق المنطقة البقعية الخالية من الأوعية، وتسطح أو غياب تام للحفيرة البقعية، وقد يكون مرتبطاً بشدة اعتلال الشبكية عند الخدج النشط ويُصور بشكل أفضل على تصوير الأوعية بالفلورسين أو التصوير المقطعي التوافقي البصري؛
• تغيرات أوعية الشبكية، بما في ذلك التواء مستمر، واستقامة الأقواس الوعائية مع تشكل انتباذ البقعة، وطية الشبكية الهلالية، وغالباً ما تُلاحظ تفرعات غير ثنائية الشعبة شاذة لأوعية الشبكية، ووصلات حلقية للأقواس الوعائية وتوسع الشعيرات، وقد تكون سبباً لنزيف الجسم الزجاجي المتكرر؛
• قد يتطور الزرق لدى المرضى الذين عانوا من اعتلال الشبكية عند الخدج في فترة المتابعة البعيدة.

طرق ومناهج وإجراءات التشخيص: (مبادئ تنظيم الفحص الوليدي، والمراقبة وتشخيص اعتلال الشبكية عند الخدج):

2.1 معايير التشخيص لفحص اعتلال الشبكية عند الخدج:

يخضع للفحص الطبي العيني الإلزامي لاعتلال الشبكية عند الخدج الأطفال حديثو الولادة الخدج المولودون بـ:

• وزن جسم حتى 2000 غرام
• عمر حملي حتى 34 أسبوعاً،
• وزن جسم ≥2000 غرام، مع تاريخ محيط بالولادة وحديثي الولادة مُثقل، وحالة جسدية شديدة ولديهم علامات خطر عالٍ لتطور اعتلال الشبكية عند الخدج

وجود أحد المعايير المذكورة أعلاه كافٍ لاختيار الطفل في مجموعة خطر تطور اعتلال الشبكية عند الخدج.

يُجرى الفحص الأول لقاع العين:

• في الأسبوع 30-31 من العمر الحملي المُصحح لدى الأطفال حديثي الولادة الخدج بعمر حملي أقل من 27 أسبوعاً؛
• في الأسبوع الرابع من العمر بعد الولادة لدى الأطفال حديثي الولادة الخدج بعمر حملي ≥ 27 أسبوعاً.

تُجرى الفحوصات المتكررة لقاع العين بالتكرار التالي:

• مرة واحدة على الأقل كل 3 أيام: عند الاشتباه في اعتلال الشبكية عند الخدج العدواني؛
• مرة واحدة على الأقل كل 7 أيام:

توعية غير كاملة في المنطقة I أو في المنطقة الخلفية II، توجد علامات مرض "زائد" أو "ما قبل الزائد" بغض النظر عن المرحلة والتوضع، المرحلة 3 من اعتلال الشبكية عند الخدج، بغض النظر عن التوضع؛

• مرة واحدة كل أسبوعين: في جميع الظروف الأخرى، حتى يتم تحقيق معايير إيقاف الفحص.

يمكن إنهاء فحص اعتلال الشبكية عند الخدج (فحوصات قاع العين) في حالة عدم وجود خطر تطور أشكال شديدة تهدد الرؤية من اعتلال الشبكية عند الخدج:

يُتخذ قرار إنهاء الفحص الطبي العيني لاعتلال الشبكية عند الخدج عند وجود أحد المعايير المذكورة أدناه (لا يوجد خطر تطور أشكال شديدة تهدد الرؤية من اعتلال الشبكية عند الخدج):

1) توعية كاملة للشبكية؛

2) توعية الشبكية حتى المنطقة III دون علامات سابقة لاعتلال الشبكية عند الخدج في المنطقتين I أو II؛

3) تراجع كامل لاعتلال الشبكية عند الخدج.

الشكاوى والتاريخ المرضي: الخداج.

الفحوصات المخبرية: الحد الأدنى الإلزامي الضروري لإجراء الدعم التخديري عند وجود مؤشرات للعلاج

الفحوصات الآلية: يُجرى الفحص الطبي العيني لاعتلال الشبكية عند الخدج عن طريق فحص قاع العين مع توسيع البؤبؤ دوائياً (باستخدام أدوية موسعة البؤبؤ). لتوسيع البؤبؤ دوائياً، تُستخدم مجموعة من الأدوية على شكل قطرات عينية 2.5% فينيليفرين و0.5% تروبيكاميد (تقطير مرتين أو 3 مرات بفاصل 15 دقيقة) أو أدوية مركبة (مجموعات ثابتة)

يُجرى فحص قاع العين عند فحص اعتلال الشبكية عند الخدج باستخدام:

• منظار العين الجبهي غير المباشر ثنائي العينين وعدسات لاكروية غير تلامسية بقوة بصرية 20-28 ديوبتر، للتصور الكامل لمحيط الشبكية تُستخدم موسعات الجفن وضاغط الصلبة، المناسبة للاستخدام في الممارسة الوليدية؛
• التصوير الفوتوغرافي الرقمي لقاع العين على كاميرا شبكية واسعة المجال للأطفال.

مؤشرات لاستشارة المتخصصين:

• استشارات طبيب القلب، وطبيب الأطفال، وطبيب الأعصاب - بهدف التخطيط لإجراء العلاج الجراحي بالليزر.

خوارزمية التشخيص: (الملحق 1).

التشخيص التفريقي وتبرير الفحوصات الإضافية:

| التشخيص | التبرير للتشخيص التفريقي | الفحوصات | معايير الاستبعاد |

|---------|---------------------------|----------|------------------|

| الورم الأرومي الشبكي (النمو الخارجي) | ابيضاض الحدقة، جحوظ العين، انقلاب حافة الصباغ، عقيدات ورمية في القزحية، توسع البؤبؤ، الدبيلة الكاذبة عند تحلل الورم. الاستعداد الوراثي، الإصابة الثنائية مميزة فقط في 19.2% من الحالات، وعند ذلك، عادة يوجد فاصل بين إصابة العينين، والذي قد يصل إلى عدة سنوات. | الفحص المجهري الحيوي، تنظير قاع العين، الموجات فوق الصوتية للعين؛ الموجات فوق الصوتية دوبلر للعين؛ التصوير المقطعي المحوسب | في التاريخ المرضي إشارة إلى الخداج؛ دائماً إصابة ثنائية. غياب الاستعداد الوراثي. في اعتلال الشبكية عند الخدج لا يعطي التصوير المقطعي المحوسب نتائج. علامات الورم الأرومي الشبكي على التصوير المقطعي المحوسب - تشمل وجود بؤر تكلس في الورم، وتوسع وتعتيم الحجاج، وكذلك زيادة |

| التهاب الشبكية كواتس | | | |

| خلل تنسج الشبكية، مرض نوري، متلازمة فاغنر | | | |

فتحة العصب البصري عند نمو الورم إلى تجويف الجمجمة.

يصيب في الغالب الذكور (3:1)، وفي 98% من الحالات تصاب عين واحدة.

العرض السائد لمرض كوتس، بالإضافة إلى المظاهر الوعائية المميزة (توسع الشعيرات، الشرينات المتوسعة، الشعيرات الدموية والأوردة الصغيرة، أم الدم الدقيقة والكبيرة)، هو الترسبات البارزة من الإفرازات الصلبة ذات اللون الأصفر الساطع في طبقات الشبكية والفضاء تحت الشبكية، والتي تتوضع بشكل رئيسي في القطب الخلفي.

الاستعداد الوراثي (من النوع المتنحي)، إصابة الذكور، الفحص المجهري الحيوي، تنظير قاع العين،

الموجات فوق الصوتية للعين

القرص البصري

بؤرة مشيمية شبكية في الجزء الخلفي، ذات حدود واضحة، قد تكون مشوشة عند الالتهاب، مع التهاب حول البؤرة وإفرازات في الجسم الزجاجي.

صغر المقلة، الحجرة الأمامية الضحلة، النتوءات الهدبية المستطيلة، الساد.

طفرات محددة في جين NDP).

تنظير قاع العين

الفحص المجهري الحيوي، تنظير قاع العين، الاستعداد الوراثي.

في السوابق المرضية إشارة إلى الخداج؛ دائماً إصابة ثنائية الجانب.

في السوابق المرضية إشارة إلى الخداج؛ الجسم الزجاجي الأولي الدائم المفرط التنسج (ППСТ) العلامات التفريقية الأكثر موثوقية هي اكتمال النمو والإصابة الأحادية الجانب.

تظهر المظاهر المرضية في ППСТ ككتلة كثيفة أنبوبية تمتد من العدسة إلى الشبكية باتجاه القناة الزجاجية.

النزيف في ППСТ يكون أمام الشبكية أو تحت الشبكية، وغالباً مع مستوى دم مميز.

الموجات فوق الصوتية للعين دائماً إصابة ثنائية الجانب.

تكتيكات العلاج على المستوى الخارجي: لا يوجد.

تكتيكات العلاج على المستوى الاستشفائي [8-11، 14،16]: 5.1 بطاقة متابعة المريض، توجيه المريض (مخططات، خوارزميات): لا يوجد. 5.2 العلاج غير الدوائي: • النظام – الأم والطفل؛ • النظام الغذائي – حليب الأم أو الرضاعة الطبيعية؛

يتم إجراء العلاج الدوائي:

• أثناء التدخل الجراحي بالتخثير الضوئي بالليزر عبر الحدقة للشبكية غير الوعائية – أدوية موسعة للحدقة، قطرات مرطبة.

• في فترة ما بعد الجراحة للوقاية من العدوى الثانوية – مضادات حيوية موضعية؛ لأغراض مضادة للالتهاب – الكورتيكوستيرويدات القشرية؛

• قائمة الأدوية الأساسية (التي لها احتمالية استخدام 100%) [22-26]

المجموعة العلاجية الدوائية الاسم الدولي غير المسجل الملكية للدواء طريقة الإعطاء وتكرار الاستخدام الجرعة الواحدة مستوى الإثبات

М – حاصرات الكولين ذات التأثير المطول، موسعات الحدقة تركيبة ثابتة من هيدروكلوريد الفينيليفرين/ تروبيكاميد - قطرات عينية التقطير في كيس الملتحمة قطرة واحدة في كل عين، ثلاث مرات بفاصل زمني دقائق قبل الفحص قبل 30 دقيقة من الفحص B

مثبطات تكوين الأوعية الدموية رانيبيزوماب محلول للحقن الحقن داخل الجسم الزجاجي (0.2 ملغ) – 0.02 مل من حقنة إلى ثلاث حقن داخل الجسم الزجاجي B

الكورتيكوستيرويدات القشرية ديكساميثازون 0.1% قطرات عينية التقطير في كيس الملتحمة قطرتان 6 مرات يومياً بعد العملية ثم وفقاً لمخطط تنازلي مرتين B

الأدوية المضادة للميكروبات ليفوفلوكساسين قطرات عينية/ أوفلوكساسين قطرات عينية التقطير في كيس الملتحمة قطرتان 4 مرات يومياً بعد العملية – لمدة خمسة أيام C

التدخل الجراحي [17-20]: هو الطريقة الأساسية المعترف بها عالمياً لعلاج اعتلال الشبكية النشط عند الخدج والوقاية من تطور الأشكال الشديدة من المرض. تُفسر آلية تأثير التخثير بتدمير مناطق نقص التروية في الشبكية غير الوعائية – مصدر المحفزات الإقفارية. نتيجة للتخثير، يحدث تحول للشبكية إلى نسيج دبقي رقيق مع ضمور الظهارة الصبغية، وكشف غشاء بروخ وضمور الأوعية المشيمية الأساسية والشعيرات الدموية (تكوين ندبة مشيمية شبكية). لتحقيق تأثير التدخل، من الضروري حجب ما لا يقل عن 75% من المناطق غير الوعائية.

• التخثير الضوئي بالليزر عبر الحدقة. عند إجراء التخثير الضوئي بالليزر عبر الحدقة مع التثبيت على НБО، تُستخدم موسعات جفنية خاصة للأطفال حديثي الولادة لتثبيت الجفون. اعتماداً على قوة العدسة اللاكروية (20 أو 28 ديوبتر)، يتم اختيار المسافة البؤرية من عين الجراح إلى شبكية المريض ويتم تحديد علامة الليزر التثبيتية. يجب تحقيق وضوح صورة العلامة التوجيهية على الشبكية (يتم تنظيمها عن طريق تغيير وضع رأس الجراح). العلامة المركزة بشكل صحيح على الشبكية لها حدود واضحة، وعند تغيير المسافة البؤرية "تتشوش". يجب توجيه شعاع الليزر بشكل عمودي على مستوى الشبكية المراد تخثيرها. توضع التخثيرات من الحاجز إلى المحيط، ويجب أن تكون المسافة بين التخثيرات 0.5-1 حجم التخثير وأن تشغل كامل الشبكية غير الوعائية (لا تقل عن 75%). يجب أن تكون التخثيرات بالليزر ذات شكل دائري ولون شاحب (وليس أبيض). في حالة المناطق غير الوعائية الواسعة، من المناسب إجراء تخثير متلاحم. في حالة اعتلال الشبكية العدواني عند الخدج، يجب إجراء تخثير إضافي لمناطق الأقواس الوعائية أمام الحدود مع الشبكية غير الوعائية. تجدر الإشارة إلى أن التخثيرات تزداد في الحجم لاحقاً، وقد تتلاحم. يتم اختيار معايير التخثير في كل حالة بشكل فردي وتعتمد على شدة اعتلال الشبكية عند الخدج وطول موجة إشعاع الليزر (532 نانومتر و/أو 810 نانومتر): تتفاوت القوة وتبلغ في المتوسط من إلى 300 (400) ميلي واط، وقت التعرض – 0.2-0.3 ثانية. يعتمد عدد التخثيرات على مساحة المناطق غير الوعائية وطريقة التخثير

ملاحظة! تعتمد معايير التخثير في كل حالة على نوع الليزر والمعدات المستخدمة. يتم إجراء التخثير الضوئي بالليزر عبر الحدقة في ظروف التخدير.

• التخثير الضوئي بالليزر عبر الحدقة للشبكية غير الوعائية

مؤشرات فعالية العلاج:

• انخفاض النشاط الوعائي في القطب الخلفي للعين؛ • اختفاء التعرج، وتطبيع قطر الأوعية الشبكية وبداية تراجع التحويلات الشريانية الوريدية؛ • استمرار نمو الأوعية الشبكية بعد الحقن داخل الجسم الزجاجي للأدوية المضادة لعامل نمو بطانة الأوعية الدموية في المنطقة غير الوعائية سابقاً أو بعد التخثير الضوئي بالليزر في منطقة التخثير بالليزر (المنطقة غير الوعائية سابقاً)؛ • في اليوم الرابع عشر، امتصاص واختفاء النزيف الشبكي، وبداية تسطح الحاجز الترسيمي "الحاجز"، وتغير لونه إلى رمادي شاحب؛ • في اليوم الثلاثين، اختفاء "الحاجز"، والتراجع الكامل للتكاثر الوعائي خارج الشبكية (بعد التخثير الضوئي بالليزر عبر الحدقة).

الجوانب التنظيمية للبروتوكول:

6.1 قائمة مطوري البروتوكول مع بيانات المؤهلات: 1) شاريبوفا أسيل أوسينبايفنا - مرشحة العلوم الطبية، شركة "المعهد الكازاخستاني لبحوث أمراض العيون" ذات المسؤولية المحدودة، رئيسة قسم مركز اعتلال الشبكية عند الخدج؛ مدرسة رئيسية في قسم التعليم المهني الإضافي في مدينة ألماتي.

2) توليتوفا أيغيريم سيريكبايفنا - مرشحة العلوم الطبية، مديرة فرع شركة "المعهد الكازاخستاني لبحوث أمراض العيون" ذات المسؤولية المحدودة في مدينة نور سلطان.

3) جيتيمكارينوفا غاوخار إيرلانوفنا - أخصائية صيدلة سريرية (طبيبة) في قسم الشؤون الطبية والتنظيمية في الفرع الكازاخستاني "University Medical Centre".

4) ساوكينوفا دينارا ماوليوتوفنا - طبيبة عيون في قسم الجراحة في الفرع الكازاخستاني "University Medical Centre".

5) سماغولوفا سابينا أسيلبيكوفنا - شركة "المعهد الكازاخستاني لبحوث أمراض العيون" ذات المسؤولية المحدودة، مدرسة في قسم التعليم بعد التخرج.

الإشارة إلى عدم وجود تضارب في المصالح: لا يوجد.

المراجعون:

1) أوتيلبايفا زاوريش تورسينوفنا - دكتورة في العلوم الطبية، شركة "الجامعة الطبية الوطنية" المساهمة، قسم طب العيون.

الإشارة إلى شروط مراجعة البروتوكول: مراجعة البروتوكول بعد 5 سنوات من نشره ومن تاريخ دخوله حيز التنفيذ أو عند توفر طرق جديدة بمستوى من الأدلة.

قائمة المراجع المستخدمة:

1) Gilbert C, Fielder A, Gordillo L, Quinn G, Semiglia R, Visintin P, Zin A. Characteristics of infant with severe retinopathy of prematurity in country with low, moderate and high levels of development:implication for screening programs. Pediatrics. 2005;Vol.115 No.5:518- 525. 2) Hartnett ME. Pathophysiology and Mechanisms of Severe Retinopathy of Prematurity. Ophthalmology 2015;122:200-210 3) G. Cavallaroetall. The pathophysiology of retinopathy of prematurity: an update of previous and recent knowledge // Acta Ophthalmol. – 2014. - No 92. –P. 2–20. 4) International Committee for the Classification of ROP. An International Classification of Retinopathy of Prematurity // Arch. Ophthalmol. – 1984.- Vol. 102.- P. 1130-1134. 5) International Committee for the Classification of the Late Stages of ROP. An International Classification of Retinopathy of Prematurity II. The Classificationof retinal detachment. // Arch. Ophthalmol. – 1987.- Vol. 105.- P. 906-912. 6) The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited.// An International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity // Arch Ophthalmol. - 2005. - Vol.123, № 7. - P. 991-999.

7) InternationalClassificationofRetinopathyofPrematurity,ThirdEdition.// Arch Ophthalmol. - 2021. - Vol.128, № 10. - P. 1-18.

8) Supplemental Therapeutic Oxygen for Prethreshold Retinopathy Of Prematurity (STOP-ROP), a randomized, controlled trial. I: primary outcomes // Pediatrics. — 2000. — Vol. 105, № 2. — Р. 295-310.

9) Good W.V. Early Treatment for Retinopathy of Prematurity CooperativeGroup. Final results of the Early Treatment for Retinopathy of Prematurity(ETROP) randomizedtrial // Trans.Am.Ophthalmol.Soc.–2004.–Vol.102.–P.233-248.

10) Good WV, Hardy RJ, Dobson V, Palmer EA, Phelps DL, Quintos M et al. The incidence and course of retinopathy of prematurity: findings from the early treatment for retinopathy of prematurity study. Pediatrics 2005; 116(1):15-23.

11) Hussan N., Clive J., Bhandary V. Current incidence of retinopathy of prematurity, 1989-1997 // Pediatrics. – 1999. – Vol. 104, № 3. – P.26.

12) خفاتوفا أ.ف.، كاتارغينا ل.أ. حالة وآفاق البحوث حول مشكلة اعتلال الشبكية عند الخدج // الوقاية والعلاج من اعتلال الشبكية عند الخدج: مواد الندوة. - موسكو، 2000. – ص. 3-15.

13) سوموف ي.ي. اعتلال الشبكية عند الخدج: النظرية والممارسة الحديثة //آفاق نيفا: مواد المؤتمر العلمي اليوبيلي المخصص للذكرى السنوية الـ 75 لتأسيس أول قسم لطب عيون الأطفال في روسيا.– سانت بطرسبرغ، 2010. – ص.

400-406.

14) Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity. American Academy of pediatrics/ Pediatrics. 2013. – N 1, V. 131.-P. 188-195.

15) كاتارغينا ل.أ.، كوغوليفا ل.ف. خصائص المسار وتكتيكات علاج المراحل النشطة من اعتلال الشبكية عند الخدج في المرحلة الحالية // آفاق نيفا:

مواد المؤتمر العلمي اليوبيلي المخصص للذكرى السنوية الـ 75 لتأسيس أول قسم لطب عيون الأطفال في روسيا.– سانت بطرسبرغ، 2010. – ص. 353-357.

16) Isenberg S, Everett S. Cardivascular effects of mydriatics in low-birth-weight infants.

J Pediatr 1984; 105(1):111-112.

17) Banach MJ, Ferrone PJ, Trese MT. A comparison of dense versus less dense diode laser photocoagulation patterns for threshold retinopathy of prematurity. Ophthalmology 2000; 107(2):324-327.

18) Rezai KA, Eliott D, Ferrone PJ, Kim RW. Near confluent laser photocoagulation for the treatment of threshold retinopathy of prematurity. Arch Ophthalmol 2005; 123(5):621- 626* 19) Guideline for the Screening and Treatment of Retinopathy of Prematurity. UK Retinopathy of Prematurity Guideline, May 2008. Royal College of Paediatrics and Child Health, Royal College of Ophthalmologists British Association of Perinatal Medicine &

BLISS.

Available at: http://www.rcpch.ac.uk/system/files/protected/page/ROP%20Guideline%20- %20Jul08%20final.pdf 20) Autrata R, Krejcírová I, Senková K, Holoušová M, Doležel Z, Borek I. Intravitreal pegaptanib combined with diode laser therapy for stage 3+ retinopathy of prematurity in المنطقة الأولى والمنطقة الثانية الخلفية. Eur J Ophthalmol. 2012;22(5):687–694. [PubMed] 21) Yichen Bai1, Huanjie Nie2, Shiyu Wei1, Xiaohe Lu1, Xiaoyun Ke1, Xuejun Ouyang3, Songfu Feng1. فعالية الحقن داخل الجسم الزجاجي بالكونبيرسيبت في علاج اعتلال الشبكية عند الخدج.

British Journal of Ophthalmology 2019; 103: 10.1136/bjophthalmol-2019-314158

22) Kang HG1, Choi EY1, Byeon SH2, Kim SS2, Koh HJ2, Lee SC2, Kim M3. الرانيبيزوماب داخل الجسم الزجاجي مقابل التخثير الضوئي بالليزر لاعتلال الشبكية عند الخدج: الفعالية،

النتائج التشريحية والسلامة. Br J Ophthalmol. 2019 Sep;103(9):1332-1336.. [PubMed] 23) A. Stahl., D. Lepore., A.Fielder., B. Fleck., J. Reynolds M. F Chiang et al.

الرانيبيزوماب مقابل العلاج بالليزر لعلاج الرضع ذوي الوزن المنخفض جداً عند الولادة المصابين باعتلال الشبكية عند الخدج (RAINBOW): تجربة عشوائية مفتوحة التسمية خاضعة للرقابة. The lancet 2019 Oct. Vol 394/ P 1551-1559.

24) Zhang G., Yang M.,Zeng J. et al. مقارنة الحقن داخل الجسم الزجاجي بالرانيبيزوماب مقابل العلاج بالليزر للمنطقة الثانية التي تتطلب علاج اعتلال الشبكية عند الخدج.

Retina. 2017; 37: 710-717.

25) Stahl A., Krohne TU., Eter N. et al. مقارنة جرعات الرانيبيزوماب البديلة من حيث السلامة والفعالية في اعتلال الشبكية عند الخدج: تجربة سريرية عشوائية. JAMA

Pediatrics. 2018; 172: 278-286.

26) المبادئ التوجيهية للممارسة السريرية لإدارة اعتلال الشبكية عند الخدج.

النسخة الموجزة، 2017

الملحق 1

الخوارزمية التشخيصية لاعتلال الشبكية النشط عند الخدج

تنظير قاع العين غير المباشر بالعينين للمواليد الخدج من المجموعة المستهدفة المعرضة للخطر (وزن الجسم عند الولادة حتى 2000 غرام؛ عمر الحمل أقل من 34 أسبوعاً) الفحص التقييمي الأول:

في الأسبوع 30-31 من عمر ما بعد الحمل المصحح لدى المواليد الخدج بعمر حملي أقل من 27 أسبوعاً 2. في الأسبوع الرابع من العمر بعد الولادة لدى المواليد الخدج بعمر حملي ≥ 27 أسبوعاً.

توعية غير كاملة

للشبكية:

• في المنطقة الأولى أو في المنطقة الثانية الخلفية (مرة واحدة على الأقل كل 7 أيام)
• في المنطقة الثانية الأمامية (مرة واحدة على الأقل كل 14 يوماً)

توعية كاملة

للشبكية

(إنهاء الفحص

العيني التقييمي) عند الاشتباه

في اعتلال الشبكية النشط

تكرار المراقبة مرة واحدة كل 3 أيام

اعتلال الشبكية عند الخدج

اعتلال الشبكية عند الخدج النوع

1

• المنطقة الأولى، أي مرحلة من اعتلال الشبكية مع مرض "بلس"؛ - المنطقة الأولى، المرحلة 3 مع/بدون مرض "بلس"؛ - المنطقة الثانية، المرحلة 2 أو 3 من اعتلال الشبكية مع مرض "بلس"؛ - اعتلال الشبكية النشط – أي مظهر من مظاهر المرض

التخثير بالليزر عبر الحدقة للشبكية و/أو الحقن داخل الجسم الزجاجي

بمثبطات تكوين الأوعية الدموية

عند الخدج النوع 2:

• المنطقة الأولى، المرحلة 1 أو 2 من اعتلال الشبكية بدون مرض "بلس"؛ - المنطقة الثانية، المرحلة 3 من اعتلال الشبكية بدون مرض "بلس"

من الضروري مواصلة المراقبة مرة واحدة على الأقل كل 7 أيام

مؤشرات الاستشفاء مع تحديد نوع الاستشفاء: 4.1 مؤشرات الاستشفاء المخطط له عند اعتلال الشبكية النشط للخدج هي:

• أي اعتلال شبكية في المنطقة I مع علامات مرض "زائد"؛ - اعتلال الشبكية المرحلة 3 في المنطقة I مع أو بدون علامات مرض "زائد"؛ - اعتلال الشبكية المرحلة 2 أو 3 في المنطقة II مع علامات مرض "زائد"

ملاحظة! على الرغم من عدم وجود أدلة محددة تسمح بالتوصية بفترة زمنية معينة بين تحديد مؤشرات إجراء العلاج وإجراء العلاج فعلياً، فإن إجراء العلاج خلال 48-72 ساعة، يجب أن تكون هذه الفترة الزمنية هي المعيار الذي يجب السعي إليه. 4.2 مؤشر الاستشفاء الطارئ (خلال 24 ساعة) هو:

• اعتلال الشبكية العدواني (أي مظهر من مظاهر المرض).

المؤشرات:

المؤشرات المطلقة لإجراء التخثير الضوئي بالليزر للشبكية هي: اعتلال الشبكية من النوع الأول (خطر عالٍ لتطور الأشكال الشديدة):

• اعتلال الشبكية العدواني (أي مظهر من مظاهر المرض)؛

المؤشرات النسبية لإجراء التخثير الضوئي بالليزر للشبكية هي:

• اعتلال الشبكية المرحلة 3 في المنطقة II بدون علامات مرض "زائد"؛

• اعتلال الشبكية المرحلة 1 و2 في المنطقة I بدون علامات مرض "زائد".

موانع الاستعمال: انفصال الشبكية - المرحلة 4 أ-ج و5 [9]

• الحقن داخل الجسم الزجاجي لمثبطات تكوين الأوعية (IВВИА) الحقن داخل الجسم الزجاجي لمثبطات تكوين الأوعية - هو إجراء جراحي لثقب الصلبة في منطقة الجزء المسطح من الجسم الهدبي بإبرة الحقن مع إدخال لاحق للمادة العلاجية في الجسم الزجاجي. ونتيجة لذلك، يتم إنشاء أعلى تركيز في أنسجة العين (يبقى ما يصل إلى 51.4٪ من المادة الدوائية في الجسم الزجاجي، ويخترق 13.2٪ من الجرعة المُعطاة إلى الشبكية والمشيمية). يقوم بإجراء الحقن داخل الجسم الزجاجي لمثبطات تكوين الأوعية طبيب عيون لديه خبرة في إجراء الحقن داخل الجسم الزجاجي. يتم إجراء الحقن داخل الجسم الزجاجي لمثبطات تكوين الأوعية في اعتلال الشبكية النشط في ظروف غرفة العمليات مع مراعاة مبادئ التعقيم والتطهير المطلوبة لإجراء التدخلات الجراحية في طب العيون. الجرعة الموصى بها من مثبط تكوين الأوعية (رانيبيزوماب) للمواليد الخدج هي 0.2 ملغ وتُعطى على شكل حقنة في الجسم الزجاجي. يتوافق هذا الحجم مع حجم حقنة 0.02 مل. يبدأ علاج اعتلال الشبكية النشط عند المواليد الخدج بحقنة واحدة في الجسم الزجاجي للعين ويمكن إعطاؤها في كلتا العينين في يوم واحد. عند ذلك، يتم إجراء الحقن داخل الجسم الزجاجي لمثبطات تكوين الأوعية في العين المقابلة كتدخل مستقل. خلال ستة أشهر من بدء العلاج، يُسمح بإجراء ما يصل إلى ثلاث حقن داخل الجسم الزجاجي لمثبطات تكوين الأوعية في عين واحدة، إذا كانت هناك علامات نشاط المرض. لم تتم دراسة إعطاء أكثر من ثلاث حقن داخل الجسم الزجاجي لمثبطات تكوين الأوعية في عين واحدة في اعتلال الشبكية النشط [27]. طريقة وطريق إعطاء الحقن داخل الجسم الزجاجي لمثبطات تكوين الأوعية الحقن داخل الجسم الزجاجي. يجب أن يقوم بإعطاء رانيبيزوماب طبيب عيون فقط لديه خبرة في إجراء الحقن داخل الجسم الزجاجي. المنهجية - الحقن المباشر داخل الجسم الزجاجي.

تنطبق هذه المنهجية بشكل منفصل لكل عين مع مراعاة مبادئ التعقيم والتطهير المطلوبة لإجراء التدخلات الجراحية في طب العيون.

عند إجراء هذا الإجراء يحدث: فتح التحويلات الشريانية الوريدية في جميع أنحاء الشبكية، وانخفاض النشاط الوعائي للمرض. وفقاً لبيانات القياس الشكلي الرقمي، يتحسن حال قطر الأوعية الشبكية، وانخفاض التعرج وامتصاص النزيف المتعدد، مما يؤدي في النهاية إلى تراجع المرض. الحقن داخل الجسم الزجاجي لمثبطات تكوين الأوعية (IВВИА)

مؤشرات إجراء الحقن داخل الجسم الزجاجي لمثبطات تكوين الأوعية هي اعتلال الشبكية: - المنطقة I أي مرحلة مع مرض «زائد» - المنطقة II - المرحلة 3 مع مرض «زائد» - المنطقة 1-2: اعتلال الشبكية العدواني (أي مظهر من مظاهر المرض) موانع الاستعمال:

• فرط الحساسية للمادة الفعالة أو لأي مادة مساعدة من مكونات المستحضر؛
• عدوى مؤكدة أو مشتبه بها في العين أو عمليات عدوى في المنطقة المحيطة بالعين؛
• التهاب داخل العين الشديد النشط [27].