اعتلال الشبكية السكري

البروتوكول السريري للتشخيص والعلاج

الوذمة البقعية ذات الأهمية السريرية

КНЗМО الوذمة البقعية غير ذات الأهمية السريرية

الأشكال السريرية للاعتلال البقعي: • إقفاري؛ • وذمي (ДМО)

حسب نوع ДМО: • بؤري (ناتج عن اختراق موضعي معزول للحاجز الدموي الشبكي الداخلي (مجموعة من أم الدم الدقيقة) مع اضطراب في التنظيم الذاتي)؛ • منتشر (ناتج عن فرط نفاذية الشعيرات الدموية مع اضطراب في الحاجز الدموي الشبكي الخارجي). في الوذمة البقعية المنتشرة، يصل سُمك الشبكية إلى مساحة قطرين من القرص أو أكثر ويمتد إلى مركز البقعة؛ • كيسي - نتيجة تراكم السوائل في الطبقة الضفيرية الخارجية والطبقة النووية الداخلية للشبكية في المركز بالقرب من النقرة مع تشكل تكوينات كيسية مملوءة بالسوائل. • كيسي مع وجود شد زجاجي شبكي.

حسب الأهمية السريرية لـ ДМО [6،7]: • غير ذي أهمية سريرية؛ • ذو أهمية سريرية (عند وجود واحد أو أكثر من المعايير التالية:

• سُمك الشبكية و/أو إفرازات صلبة تشمل مركز البقعة؛ سُمك الشبكية و/أو إفرازات صلبة تقع على مسافة أقل من 500 ميكرومتر من مركز البقعة، لكنها لا تمتد إليه؛ • سُمك الشبكية بحجم قطر القرص (1500 متر) أو أكثر، أي جزء منه يقع ضمن قطر قرص واحد من مركز البقعة.

يتم تمييز ДМО مع إشراك أو بدون إشراك المركز. تُعرّف الوذمة البقعية مع إشراك المركز بأنها سُمك الشبكية (وذمة شبكية)، تؤثر على المنطقة المركزية بقطر 1000 ميكرومتر.

الطرق والمناهج وإجراءات التشخيص معايير التشخيص: الشكاوى: • رؤية "ضبابية"، ظهور حجاب، بقع داكنة عائمة، "شبكة"، "ذباب" و"برق" أمام العينين، تختفي دون أثر بعد فترة من الوقت) [8،9]؛ • "بقعة" أمام العين، تشوه الأشياء (تحول الرؤية)، انخفاض حدة البصر (في حالة ДМО) [8،9]؛ • انخفاض مفاجئ وكبير في الرؤية (في حالة نزيف الجسم الزجاجي)؛ • انخفاض الرؤية وظهور "ستارة" في مجال الرؤية (في حالة انفصال الشبكية)؛ • انحراف مقلة العين، ازدواج الرؤية و/أو تدلي الجفن العلوي (في حالة اعتلال الأعصاب القحفية الثالثة والسادسة)؛ • في حالة عدم إصابة المنطقة البقعية، قد يكون ДР بدون أعراض ولا يقدم المرضى شكاوى.

التاريخ المرضي: • المدة، النوع، الشدة، التعويض (المسار غير المعوض لـ СД عامل خطر لتطور ДР) لاستقلاب الكربوهيدرات (حسب مستوى HbA1c)، حالة استقلاب الدهون (حسب مستوى ОХС، ХС ЛПНП، ХС ЛПВП، الدهون الثلاثية)؛ العلاج الجاري لـ СД. • وجود ومدة ارتفاع ضغط الدم الشرياني، مرض القلب الإقفاري، اعتلال الكلية السكري، اعتلال الأعصاب السكري، اعتلال الأوعية الدموية في الأطراف السفلية (بما في ذلك القدم السكرية) [8،9]. • مدة انخفاض الرؤية، إجراء التدخلات الجراحية، التخثير بالليزر (المدة، التكرار)، الحقن داخل الجسم الزجاجي (العدد، الدواء المستخدم)، أنواع أخرى من العلاج [8،9]. • تحديد حلقة (حلقات) الانخفاض الحاد في مستوى السكر في الدم (لتشخيص "اعتلال الشبكية السكري العابر") [5].

الفحص البدني: • الفحص الخارجي لمقلة العين (تقييد حركة مقلة العين نتيجة شلل عضلات العين في اعتلال الأعصاب السكري). • مستوى عالٍ من ضغط الدم الشرياني (عامل خطر لتطور النزيف الشبكي ونزيف الجسم الزجاجي).

• من عوامل الخطر لتطور وتقدم ДР الحمل، الحالة بعد الإجهاض الاصطناعي، سن البلوغ وسن ما قبل انقطاع الطمث (عند النساء) [11].

الفحوصات المخبرية الفحوصات المخبرية الأساسية: [12-16]. • تحديد الهيموغلوبين السكري (يعكس حالة تعويض العملية الأساسية (СД) خلال الأشهر الثلاثة السابقة): ارتفاع مستوى الهيموغلوبين السكري (حتى 7% - تعويض، من 7% إلى 11% تعويض جزئي، أعلى من 11% - عدم تعويض العمليات الأيضية). • تحليل الدم العام: زيادة سرعة ترسيب كريات الدم الحمراء. • تحليل الدم البيوكيميائي: ارتفاع مستوى سكر الدم، ارتفاع الكوليسترول الكلي/كوليسترول البروتينات الدهنية منخفضة الكثافة، الدهون الثلاثية، انخفاض محتوى كوليسترول البروتينات الدهنية عالية الكثافة في الدم - عوامل خطر لحدوث وتقدم ДР. • تحليل البول العام (وجود البروتين يشير إلى اعتلال الكلية، وهو عامل خطر لتطور ДР).

الفحوصات المخبرية الإضافية: • مخطط التخثر (فحص نظام الإرقاء)؛ • فحص مستوى اليوريا في الدم (ارتفاع مستوى اليوريا يشير إلى اعتلال الكلية، وهو عامل خطر لتطور ДР)؛ • فحص مستوى الكرياتينين في الدم (ارتفاع مستوى الكرياتينين يشير إلى اعتلال الكلية، وهو عامل خطر لتطور ДР)؛ • فحص مستوى البيليروبين الكلي في الدم، (ارتفاع مستوى البيليروبين هو عامل خطر لتطور وتقدم ДР).

الفحوصات الآلية. الفحوصات الآلية الأساسية: • قياس حدة البصر [8]. في حالة الوذمة البقعية، النزيف الشبكي أو ما قبل الشبكي في المنطقة البقعية، وكذلك في حالة اعتلال الأعصاب السكري - انخفاض حدة البصر المركزية. عند تطور نزيف الجسم الزجاجي، تنخفض حدة البصر بشكل حاد وكبير. حدة البصر ليست مؤشراً حاسماً في تشخيص اعتلال الشبكية السكري. في حالة عدم إصابة المنطقة البقعية، قد تظل حدة البصر عالية حتى في حالة ПДР. • قياس الانكسار: تغيير الانكسار نحو مد البصر مقارنة بالبيانات السابقة - علامة على وذمة الشبكية. من الممكن حدوث تغيير عابر في الانكسار، غالباً عند الشباب مع مسار متقلب لـ СД. الاضطرابات العابرة في الانكسار ممكنة عند استخدام الأدوية الخافضة للسكر (السلفوناميدات)، وكذلك عند انخفاض مستوى السكر في الدم، المرتبط ببدء العلاج بالأنسولين. عند انخفاض مستوى السكر في الدم، يضعف الانكسار، وعند ارتفاعه - يتعزز. ظهور أو

زيادة الانكسار القصير (قصر النظر) قد تكون ناتجة أيضاً عن تطور الساد [8]. • قياس التوتر: من الممكن ارتفاع ضغط العين (عند تكوّن أوعية دموية جديدة في زاوية الحجرة الأمامية) أو انخفاضه (عند الانفصال الشبكي الجرّي) [8]. • الفحص المجهري الحيوي للقطعة الأمامية للعين: وجود ضمور (في اعتلال الشبكية السكري غير التكاثري واعتلال الشبكية السكري قبل التكاثري) أو تكوّن أوعية دموية جديدة (اعتلال الشبكية السكري التكاثري) في القزحية؛ تقييم شفافية الأوساط البصرية؛ العدسة، النزيف في الجسم الزجاجي (بدرجات مختلفة)؛ اعتلال ظهارة القرنية نتيجة اضطراب تعصيبها [8،15]. • تنظير قاع العين و/أو الفحص المجهري الحيوي للشبكية باستخدام عدسة لاكروية [8،17-20]. • التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT): يُجرى بهدف تحديد سُمك الشبكية في المنطقة المركزية، نوع البنية الشبكية في الوذمة البقعية السكرية، وجود متلازمة الجر الزجاجي البقعي أو الثقب البقعي. عند وجود الوذمة البقعية السكرية قد تُلاحظ التغيرات المورفولوجية التالية: زيادة سُمك الشبكية، تغيرات كيسية، انفصال الظهارة العصبية تحت النقرة، جر زجاجي شبكي، تليف فوق الشبكية، ثقوب بقعية. يسمح بتحديد المؤشرات الحيوية التي تشير إلى قِدم الوذمة البقعية السكرية (وجود DRIL واضح؛ اضطراب منطقة الإهليلج وتلف الغشاء المحدد الخارجي) والتي على أساسها يمكن التنبؤ بالنتائج الوظيفية للعلاج المضاد لـ VEGF [20،21]. • التصوير المقطعي التوافقي البصري في وضع التصوير الوعائي (OCT-A): يسمح بالكشف عن أم الدم الدقيقة غير المحددة عند تنظير قاع العين، الشذوذات الوعائية الدقيقة داخل الشبكية، تكوّن أوعية دموية جديدة شبكية مبكرة، مناطق عدم التروية (نقص التروية)، وكذلك تقييم مساحة نقص التروية في المنطقة البقعية لدى المرضى الذين يعانون من انخفاض الرؤية والذي لا يمكن تفسيره بعدم شفافية الأوساط البصرية وصورة تنظير قاع العين. يُعتبر الانخفاض الواضح في كثافة الضفيرة الوعائية الشعرية العميقة مؤشراً حيوياً لقِدم الوذمة البقعية السكرية، مما يسمح بالتنبؤ بالنتائج الوظيفية للعلاج المضاد لـ VEGF [22-24].

الفحوصات الآلية الإضافية: • تصوير قاع العين (ثنائي المجال) (يُعتبر من طرق الفحص التشخيصي لاعتلال الشبكية السكري، فعّال عند شفافية الأوساط البصرية للعين، يُجرى عند توفر الإمكانية التقنية)، بما في ذلك باستخدام كاميرا قاع العين الرقمية غير الموسعة للحدقة [25-27]. يمكن أن يتم تصوير قاع العين بواسطة الطاقم الفني مع التقييم اللاحق للصور المحصلة من قبل طبيب العيون المتخصص في أمراض الأوعية الدموية للعين [1]. • تنظير الحلقة - فحص محيط الشبكية للكشف عن وجود ودرجة وضوح مناطق نقص التروية، تكوّن أوعية دموية جديدة، جر زجاجي شبكي، وفي حالات النزيف الزجاجي المتكرر تحديد مصدر النزيف [8]. • اختبار أمسلر (فحص تشخيصي) - تشوه الخطوط، ضبابية الرسم (إصابة المنطقة البقعية) [8].

• قياس المجال البصري: تغيرات في المجال البصري المركزي (عتمة مركزية مطلقة أو نسبية)؛ عتمات حول المركز؛ تضيق حدود المجال البصري [8]. • الفحوصات بالموجات فوق الصوتية (الأشعة فوق الصوتية) عند وجود عتامات كبيرة في الجسم الزجاجي والعدسة (نزيف في الجسم الزجاجي، وجود حبال ليفية، انفصال شبكي جرّي) [8]. • تنظير الزاوية للكشف عن وجود تكوّن أوعية دموية جديدة في زاوية الحجرة الأمامية للعين (عند احمرار القزحية، اعتلال الشبكية السكري التكاثري)؛ و/أو للمرضى الذين يعانون من اضطراب تنظيم توتر العين لتحديد سبب ارتفاع ضغط العين [8،16-17]. • التصوير المقطعي الشبكي بالليزر هايدلبرغ (HRT) – يسمح بتحديد انخفاض مساحة وحجم الحلقة العصبية الشبكية، زيادة مساحة الحفر (عند الضمور الثانوي للعصب البصري بعد الاعتلال العصبي البصري السكري) أو علامات الاعتلال العصبي البصري الزرقي بناءً على التقييم الكمي المحدد لرأس العصب البصري [28،29]. • تصوير الأوعية بالفلوريسين لقاع العين (FAG): يسمح بتقييم درجة اضطراب الديناميكا الدموية في الأوعية المشيمية والشبكية، تحديد مناطق زيادة نفاذية الأوعية (اضطراب الحاجز الدموي الشبكي الداخلي)، الكشف عن اعتلال البقعة الإقفاري و/أو مناطق نقص التروية في أجزاء أخرى من الشبكية [29-32]. • الفحوصات الفيزيولوجية الكهربائية (EFI) لتحديد الحالة الوظيفية للعصب البصري والشبكية. تتميز تغيرات الجهود المستثارة البصرية بانخفاض سعة مركب H75-P100 مع تقدم اعتلال الشبكية السكري وإطالة الكمون. المؤشرات الفيزيولوجية الكهربائية للشبكية: انخفاض السعة وزيادة كمون تخطيط كهربية الشبكية الإيقاعي والعام [33-35].

الجدول 2 - التغيرات في قاع العين في مراحل مختلفة من اعتلال الشبكية السكري مرحلة اعتلال الشبكية السكري بيانات تنظير قاع العين المرحلة غير التكاثرية

أم الدم الدقيقة (انتفاخات موضعية في جدار الشعيرات الدموية)، نضحات صلبة (بؤر صفراء ذات حدود واضحة)، نزيف نقطي داخل الشبكية ونزيف شبكي على شكل بقع، من الممكن تطور أي شكل من أشكال اعتلال البقعة السكري.

المرحلة قبل التكاثرية

بالإضافة إلى التغيرات المميزة لاعتلال الشبكية السكري غير التكاثري: بؤر قطنية (نضحات رخوة)، تعرج الأوعية، عُقد وريدية، أوعية على شكل حبات مسبحة)، شذوذات وعائية دقيقة داخل الشبكية (IRMA). من الممكن وجود أي شكل من أشكال اعتلال البقعة السكري. معايير تشخيص اعتلال الشبكية السكري قبل التكاثري: نزيف شبكي متعدد على شكل بقع في أربعة أرباع، شذوذات وريدية (تشوهات) في ربعين، شذوذات وعائية دقيقة داخل الشبكية متعددة في ربع واحد على الأقل من قاع العين (قاعدة "4-2-1").

المرحلة التكاثرية

بالإضافة إلى التغيرات المميزة لاعتلال الشبكية السكري التكاثري الشديد - تكوّن أوعية دموية جديدة على القرص البصري و/أو في أجزاء أخرى من الشبكية، نزيف شبكي، نزيف ما قبل الشبكي، نزيف في الجسم الزجاجي، نسيج ليفي، انفصال الشبكية.

يمكن حدوث أي شكل من أشكال اعتلال البقعة السكري. تكوّن أوعية دموية جديدة في زاوية الحجرة الأمامية للعين، مما يؤدي إلى حدوث الزرق الوعائي الثانوي.

يتم تقييم درجة خطر تطور اعتلال الشبكية السكري التكاثري والانخفاض الكبير في الرؤية بناءً على مساحة وموقع تكوّن الأوعية الدموية الجديدة ووجود نزيف داخل العين (دراسة DRS). تشمل عوامل خطر الانخفاض الكبير في حدة البصر:

• نزيف ما قبل الشبكي أو نزيف في الجسم الزجاجي؛ - تكوّن أوعية دموية جديدة على القرص البصري بأكثر من ثلث مساحته؛ - تكوّن أوعية دموية جديدة في الشبكية في أي منطقة بأكثر من نصف

مساحة القرص البصري.

يتطور اعتلال الشبكية السكري العابر على خلفية الانخفاض السريع لمستوى HbA1c، ويتميز بعدد كبير من الإفرازات "الرخوة"، نزيف شبكي، تشوهات وريدية داخل الشبكية دقيقة، وذمة البقعة السكرية و/أو اعتلال البقعة الإقفاري. نادراً ما يتطور التهاب حليمة العصب البصري السكري: وذمة عابرة في القرص البصري، إفرازات "رخوة" ونزيف شبكي في الطبقات السطحية للشبكية على حافة القرص البصري [15].

الجدول 3 - التغيرات في قاع العين في مختلف أشكال اعتلال البقعة السكري.

شكل اعتلال البقعة السكري بيانات تنظير قاع العين اعتلال البقعة الإقفاري (ناتج عن اضطراب حاد في تدفق الدم في تغيرات طفيفة في قاع العين في منطقة البقعة أوعية المنطقة حول النقرة) (إفرازات صلبة منفردة، أم دم دقيقة، نزيف دقيق) مع انخفاض حدة البصر.

وذمة البقعة السكرية بدون شد تشوه أو غياب انعكاس النقرة، سماكة الشبكية في منطقة البقعة، ترسب إفرازات صلبة.

وذمة البقعة السكرية مع شد انعكاسات بقعية مرضية وتشوه في تراكيب الشبكية. وجود وذمة شبكية.

دواعي استشارة الأخصائيين: • استشارة طبيب الغدد الصماء بهدف معرفة درجة تعويض المرض الأساسي وإمكانية الحقن داخل الجسم الزجاجي، إجراء العلاج الجراحي أو بالليزر؛ • استشارة طبيب الباطنية - لتقييم الحالة العامة للمريض وإمكانية الحقن داخل الجسم الزجاجي، إجراء العلاج الجراحي أو بالليزر؛ • استشارة طبيب القلب (حسب الدواعي، عند وجود مضاعفات من الجهاز القلبي الوعائي) - المستوى العالي لضغط الدم الشرياني هو أحد

العوامل الرئيسية لخطر حدوث انسداد أوعية الشبكية والعصب البصري؛ • استشارة طبيب الأعصاب (عند وجود اعتلال الأعصاب السكري)، • استشارة طبيب الأطفال و/أو الجراح (عند وجود متلازمة القدم السكرية)؛ • استشارة طبيب الأنف والأذن والحنجرة/طبيب الأسنان بهدف الكشف عن بؤر العدوى المزمنة وعلاجها؛ • استشارة طبيب الكلى (عند اضطراب وظائف الكلى)؛ • استشارة جراح الأعصاب، طبيب الروماتيزم، طبيب الأمراض المعدية، جراح الأوعية الدموية، طبيب أمراض الدم - حسب الدواعي.

العلاج الجراحي على المستوى العيادي الخارجي: التخثير الضوئي بالليزر للشبكية [36-39]. (مستوى الدليل-ب) يُجرى بهدف القضاء على مناطق نقص التروية، أم الدم الدقيقة والأوعية المتكونة حديثاً، تكوين التصاقات مشيمية شبكية، مما يقلل من خطر انفصال الشبكية الشدي. يمكن إجراء التخثير الضوئي بالليزر للشبكية كعلاج وحيد أو بالاشتراك مع الحقن داخل الجسم الزجاجي لمثبطات تكوّن الأوعية أو الحقن داخل الجسم الزجاجي للكورتيكوستيرويدات. دواعي التخثير الضوئي بالليزر: • وذمة البقعة السكرية ذات الأهمية السريرية (لا تزيد عن 350 ميكرومتر). عند وذمة البقعة السكرية أكثر من 350 ميكرومتر، يُجرى التخثير الضوئي بالليزر للشبكية بالاشتراك مع الحقن داخل الجسم الزجاجي لمثبطات تكوّن الأوعية أو الحقن داخل الجسم الزجاجي للكورتيكوستيرويدات، ويهدف إلى تحسين أو استقرار الوظائف البصرية. التخثير الضوئي بالليزر للشبكية المؤجل، الذي يُجرى بعد 5 حقن تحميل من مثبطات تكوّن الأوعية، أكثر فعالية من الذي يُجرى بالتناوب مع الحقن داخل الجسم الزجاجي لمثبطات تكوّن الأوعية. • اعتلال الشبكية السكري التكاثري الشديد مع وجود مناطق واسعة من نقص تروية الشبكية (بدون اعتلال البقعة الإقفاري) مع ميل إلى التطور الإضافي، في حالة عدم إمكانية المراقبة المنتظمة للمريض بهدف تثبيط تعبير VEGF والوقاية من تطور تكوّن الأوعية الدموية الجديدة (التخثير الضوئي بالليزر الشامل للشبكية حسب الدواعي النسبية)؛

• وجود أوعية دموية حديثة التكوين على القرص البصري أو في أي منطقة من الشبكية؛ • اعتلال الشبكية السكري التكاثري مع تكوّن أوعية جديدة في القزحية و/أو زاوية الحجرة الأمامية (التخثير الضوئي الشامل للشبكية مع تخثير الأجزاء الطرفية القصوى من الشبكية).

طرق التخثير الضوئي بالليزر:

• التخثير الضوئي البؤري – تخثير الإفرازات "الرخوة" بهدف منع إنتاج عامل VEGF في هذه المناطق وظهور أوعية دموية حديثة التكوين.
• التخثير الضوئي بنمط "الشبكة" - (يُفضل استخدام التخثير الضوئي في النمط تحت العتبي) في حالة الوذمة البقعية البؤرية التي لا تتجاوز 350 ميكرون عند عدم إمكانية الحقن داخل الجسم الزجاجي لمثبطات التولد الوعائي أو الكورتيكوستيرويدات، أو استحالة الالتزام بنظام الحقن داخل الجسم الزجاجي.
• يُجرى التخثير الضوئي الشامل للشبكية ابتداءً من الأجزاء السفلية من المحيط المتوسط، مع وضع بقع التخثير الضوئي لاحقاً على كامل سطح المحيط المتوسط لقاع العين من الأقواس الوعائية الصدغية. تعتمد مواعيد إجراء التخثير الضوئي الشامل للشبكية على مرحلة اعتلال الشبكية السكري ووجود الوذمة البقعية السكرية.

التخثير الضوئي الشامل للشبكية: مؤجل أو فوري.

يُجرى التخثير الضوئي المؤجل بعد 24 أسبوعاً أو أكثر من بدء العلاج بمثبطات التولد الوعائي.

المؤشر لإجراء التخثير الضوئي الشامل للشبكية الفوري، وفقاً لبيانات الدراسة الدولية متعددة المراكز DRS، هو اعتلال الشبكية السكري التكاثري مع "عوامل الخطر العالية لانخفاض الرؤية"، والتي تُعرّف بأنها:

• أوعية دموية حديثة التكوين حول حليمة العصب البصري، يتجاوز حجمها أو يساوي 1/4-1/3 من مساحة القرص البصري،
• و/أو أوعية دموية حديثة التكوين حول حليمة العصب البصري بأي حجم مع نزيف داخل الجسم الزجاجي أو أمام الشبكية،
• و/أو أوعية دموية حديثة التكوين أمام الشبكية، يتجاوز حجمها نصف مساحة القرص مع نزيف داخل الجسم الزجاجي أو أمام الشبكية.

عند HbA1c >10% ووجود اعتلال الشبكية السكري التكاثري، يُجرى التخثير الضوئي الشامل للشبكية دون انتظار تحسن كبير في السيطرة على نسبة السكر في الدم.

في اعتلال الشبكية السكري التكاثري المبكر مع نقص تروية واضح في المحيط، يُجرى التخثير الضوئي الشامل للشبكية، مع تخثير إلزامي للأجزاء الطرفية القصوى من الشبكية، لاستبعاد خطر تطور الزرق الوعائي الحديث.

في اعتلال الشبكية السكري التكاثري مع تكوّن أوعية جديدة في القزحية و/أو زاوية الحجرة الأمامية، تُجرى المرحلة الأولى من التخثير الضوئي الشامل للشبكية في موعد لا يقل عن أسبوعين بعد الحقن داخل الجسم الزجاجي لمثبطات التولد الوعائي مع الالتزام اللاحق بمواعيد إعطاء مثبطات التولد الوعائي والتخثير الإلزامي للأجزاء الطرفية القصوى من الشبكية.

موانع إجراء التخثير الضوئي بالليزر:

• اعتلال البقعة الإقفاري؛
• تكوّن أوعية جديدة واضح (الدرجة III-IV)؛
• تكاثر دبقي واضح (الدرجة III-IV)، يمر عبر القطب الخلفي للعين؛
• شد زجاجي شبكي من الدرجة 4 أو أكثر.

الحقن داخل الجسم الزجاجي لمثبطات التولد الوعائي [40-55] (مستوى الدليل-A) في الظروف الخارجية يُجرى في مراكز الجراحة الدقيقة للعين الخارجية (سواء كعلاج وحيد أو بالاشتراك مع التخثير الضوئي بالليزر) ويهدف إلى حجب عامل VEGF بغرض تقليل/إزالة الوذمة البقعية و/أو تكوّن أوعية جديدة في الشبكية أو العصب البصري أو القزحية.

مؤشرات الحقن داخل الجسم الزجاجي لمثبطات التولد الوعائي:

• الوذمة البقعية السكرية (أكثر من 350 ميكرون) مع إصابة مركز البقعة (وفقاً لبيانات التصوير المقطعي البصري) في أي مرحلة من مراحل اعتلال الشبكية السكري؛
• اعتلال الشبكية السكري التكاثري مع احمرار القزحية دون وجود زرق ثانوي؛
• اعتلال الشبكية السكري التكاثري مع احمرار القزحية مع وجود زرق ثانوي؛
• اعتلال الشبكية السكري التكاثري مع/بدون وذمة بقعية سكرية - الحقن داخل الجسم الزجاجي لمثبطات التولد الوعائي بالاشتراك مع التخثير الضوئي الشامل للشبكية بهدف قمع تكوّن الأوعية الجديدة؛
• يُوصف أفليبرسبت 8 ملغ عند عدم وجود ديناميكية إيجابية (لا يوجد استقرار أو تحسن في حدة البصر بما لا يقل عن 5 علامات و/أو لا يوجد انخفاض في سُمك الشبكية المركزي بنسبة 20% من المؤشرات الأولية وفقاً لبيانات التصوير المقطعي البصري) بعد 5 حقن تحميل من أفليبرسبت 2 ملغ؛
• يبدأ علاج الوذمة البقعية السكرية بأفليبرسبت 8 ملغ عند استحالة التزام المريض بجدول الزيارات إلى المؤسسة العلاجية (الإقامة البعيدة، عدم وجود إمكانية جسدية لزيارة العيادة بشكل مستقل، الحالة المرضية المصاحبة للمريض)، المطلوبة عند العلاج بأفليبرسبت 2 ملغ أو أي وسيلة أخرى تمنع تكوّن الأوعية الجديدة.

موانع الحقن داخل الجسم الزجاجي لمثبطات التولد الوعائي:

• فرط الحساسية لمكونات الدواء؛
• عدوى عينية أو حول العين؛
• التهاب داخل العين الحاد النشط؛
• الحمل أو فترة الرضاعة الطبيعية؛
• متلازمة الشد الزجاجي البقعي و/أو ثقب بقعي؛
• الأشهر الثلاثة الأولى بعد اضطراب حاد في الدورة الدموية الدماغية أو التاجية؛
• خطر عالٍ لتطور اضطرابات القلب والأوعية الدموية.

المؤشر للحقنة التالية من مثبط التولد الوعائي هو تدهور حدة البصر بمقدار 5 علامات أو أكثر على مقياس تحديد حدة البصر ETDRS (سطر واحد وفقاً لجدول سنيلين) و/أو زيادة سُمك الشبكية في المنطقة المركزية بأكثر من 100 ميكرومتر وفقاً لبيانات التصوير المقطعي البصري.

يبدأ العلاج بمثبط التولد الوعائي أفليبرسبت (2 ملغ) بـ 5 حقن تحميل ويستمر في نظام "treat-and-extend" ("العلاج وزيادة الفاصل الزمني"): عند عدم وجود علامات على إعادة تنشيط المرض (استقرار حدة البصر و/أو المؤشرات التشريحية وفقاً لبيانات التصوير المقطعي البصري)، يتم زيادة الفاصل الزمني بين الحقن تدريجياً بمقدار أسبوعين (حتى فاصل زمني مدته 8 أسابيع). في حالة

تدهور حدة البصر والمؤشرات التشريحية، يجب تقصير الفترات الزمنية بين الحقن (بينما يمكن أن تكون الفحوصات الرقابية أكثر تواتراً من الحقن). في كل حالة سريرية، يتخذ الطبيب القرار النهائي بشأن زيادة الفترة الزمنية بين الحقن بناءً على الصورة السريرية ومسار المرض.

يستمر إعطاء أفليبرسيبت 8 ملغ بعد 3 حقن تحميل في نظام 12-16 أسبوعاً (ما لا يقل عن 5 حقن في السنة). في حالة تحقيق معايير وقف العلاج، يجب أن يبقى المريض تحت مراقبة طبيب العيون (يتوافق تواتر المراقبة مع درجة شدة اعتلال الشبكية السكري) [40-51] (مستوى الدليل-أ).

يبدأ العلاج بعقار رانيبيزوماب بـ 3 حقن تحميل شهرية أو أكثر. ثم يستمر الحقن داخل الجسم الزجاجي للعقار شهرياً حتى تحقيق أقصى حدة بصر مستقرة و/أو استقرار الصورة السريرية (عدم وجود زيادة في التوعية الجديدة و/أو تفاقم المكون النزفي)، و/أو استقرار المعايير التشريحية للشبكية (وفقاً لبيانات التصوير المقطعي البصري التوافقي). يحدد الطبيب دورية مراقبة الحالة والعلاج اعتماداً على مسار المرض. في حالة اختيار نظام "العلاج والتمديد"، يجب زيادة الفترة بين الحقن بمقدار أسبوعين، ولكن ليس أكثر من شهر واحد [52-55] (مستوى الدليل-أ).

في كل حالة سريرية، يتخذ الطبيب القرار النهائي بشأن دواعي العلاج بمثبطات تكوين الأوعية واختيار نظام الحقن بناءً على تقييم خصائص الصورة السريرية ومسار المرض.

الحقن داخل الجسم الزجاجي للكورتيكوستيرويدات [63-66] (مستوى الدليل-أ) غرسة (0.7 ملغ ديكساميثازون) للحقن داخل الجسم الزجاجي يتم إجراؤها في العيادات الخارجية في مراكز الجراحة الدقيقة للعين في العيادات الخارجية. استخدام العقار بعد التسجيل في جمهورية كازاخستان

دواعي الاستعمال: دواعي الحقن داخل الجسم الزجاجي للكورتيكوستيرويدات على شكل غرسة في بداية المرض: • وجود علامات حيوية للالتهاب وفقاً لبيانات التصوير المقطعي البصري التوافقي (عدد كبير من البؤر شديدة الانعكاس، الإفرازات الصلبة، الأكياس الكبيرة داخل الشبكية، انفصال الظهارة العصبية)؛ • وجود تاريخ من السكتة الدماغية/احتشاء عضلة القلب وأمراض القلب والأوعية الدموية والأوعية الدماغية الأخرى، وكذلك في حالة وجود خطر عالٍ جداً من المضاعفات الوعائية الخطيرة؛ • عدم القدرة على الالتزام بجدول الزيارات المتكررة و/أو زيارة المؤسسة الطبية خلال الأشهر الستة الأولى بعد الحقن داخل الجسم الزجاجي للعقار؛ • عدم وجود مخاطر ارتفاع ضغط العين؛ • وجود عدسة صناعية أو في حالة التخطيط لعملية استحلاب الساد؛ • الحمل؛ • بعد استئصال الجسم الزجاجي.

دواعي الحقن داخل الجسم الزجاجي للكورتيكوستيرويدات على شكل غرسة كخط علاجي ثانٍ: • عند الاستجابة الدنيا أو عدم الاستجابة للعلاج المضاد لـ VEGF (3-6 حقن). معيار المقاومة للعلاج الجاري هو عدم وجود زيادة في حدة البصر المصححة القصوى بمقدار +5 أحرف أو أكثر و/أو انخفاض سمك الشبكية المركزية <20% من القيمة الأولية.

موانع الاستعمال: • فرط الحساسية لمكونات العقار؛ • عدوى عينية أو حول العين؛ • التهاب داخل العين الشديد النشط؛ • متلازمة الجر الزجاجي البقعي و/أو ثقب بقعي؛ • الأشهر الثلاثة الأولى بعد اضطراب حاد في الدورة الدموية الدماغية أو التاجية؛ • مرحلة متقدمة من الجلوكوما مع عدم تعويض ضغط العين، لا يتم السيطرة عليه بالعلاج الدوائي؛ • انعدام العدسة مع تمزق المحفظة الخلفية للعدسة؛ • وجود عدسة داخل العين في الحجرة الأمامية، عدسة داخل العين من نوع iris-clips، عدسة داخل العين في الحجرة الخلفية مع تثبيت عبر الصلبة مع وجود تمزق في المحفظة الخلفية للعدسة في نفس الوقت. يتطلب استخدام الديكساميثازون على شكل غرسة مراقبة منتظمة طويلة الأمد لضغط العين. يمكن إعادة إدخال الغرسة بعد 6 أشهر في حالة انخفاض حدة البصر، أو تطور متكرر للوذمة البقعية أو تقدم الوذمة البقعية السكرية الموجودة (زيادة سمك الشبكية المركزية وفقاً لبيانات التصوير المقطعي البصري التوافقي). يحدد الطبيب عدد الحقن داخل الجسم الزجاجي للكورتيكوستيرويدات على شكل غرسة في كل حالة بشكل فردي (ومع ذلك، لا توجد بيانات حول فعالية وسلامة استخدام أكثر من 7 حقن من غرسة الديكساميثازون).

العلاج الدوائي. يشمل أدوية المرافقة الدوائية للعلاج الجراحي (مضادات الالتهاب، المضادات الحيوية، مثبطات الأنهيدراز الكربونية، المطهرات)، وكذلك أدوية العلاج الخافض لضغط العين الموضعي. يمكن وصف مضادات الأكسدة، ومضادات نقص الأكسجة، ومضادات التجمع، ومرقئات الدم، وواقيات الأوعية الدموية للمرضى المصابين باعتلال الشبكية السكري اعتماداً على الصورة السريرية.

قائمة الأدوية الأساسية (التي لديها احتمالية استخدام 100% لدى البالغين والأطفال): المجموعة الدوائية

الجوانب التنظيمية للبروتوكول 7.1 قائمة مطوري البروتوكول مع بيانات المؤهلات: 1) ستيبانوفا إيرينا ستانيسلافوفنا – دكتوراه في العلوم الطبية، شركة "معهد كازاخستان العلمي البحثي لأمراض العيون" ذات المسؤولية المحدودة، مدرس أول في قسم التعليم بعد التخرج. 2) كانافيانوفا إلميرا غازيزوفنا – دكتوراه في العلوم الطبية، شركة "معهد كازاخستان العلمي البحثي لأمراض العيون" ذات المسؤولية المحدودة، كبير الأطباء. 3) أومبيتيار ألماس بيكيموفيتش – مرشح العلوم الطبية، شركة "معهد كازاخستان العلمي البحثي لأمراض العيون" ذات المسؤولية المحدودة، رئيس قسم الليزر. 4) الأستال محمد صالحوفيتش – مرشح العلوم الطبية، شركة "معهد كازاخستان العلمي البحثي لأمراض العيون" ذات المسؤولية المحدودة، طبيب عيون في القسم الثاني. 5) يسيموفا أسيل أسكيربيكوفنا – مرشح العلوم الطبية، شركة "معهد كازاخستان العلمي البحثي لأمراض العيون" ذات المسؤولية المحدودة، مدرس أول في قسم التعليم بعد التخرج. 6) أوتاروفا جانار – فرع شركة "معهد كازاخستان العلمي البحثي لأمراض العيون" ذات المسؤولية المحدودة في مدينة أستانا، طبيب عيون في قسم الليزر. 7) شوبايفا أيغول تيميروفنا – طبيب عيون من الفئة العليا، مؤسسة الدولة الشراكة على أساس حق الإدارة الاقتصادية "مستشفى ألماتي متعدد التخصصات السريري". 8) أبيلجامانوفا علياء أمانغيلدينوفنا – صيدلاني سريري في شركة "معهد كازاخستان العلمي البحثي لأمراض العيون" ذات المسؤولية المحدودة.

تمت الموافقة عليه من قبل اللجنة المشتركة لجودة الخدمات الطبية بوزارة الصحة

جمهورية كازاخستان بتاريخ "10" أبريل 2025

البروتوكول رقم 229

اعتلال الشبكية السكري

الجزء التمهيدي 1.1 رمز (رموز) التصنيف الدولي للأمراض-10:

التصنيف الدولي للأمراض-10

الرمز الاسم

H 36.0 E10.3 E11.3 E13.3

اعتلال الشبكية السكري داء السكري المعتمد على الأنسولين مع إصابة العين داء السكري غير المعتمد على الأنسولين مع إصابة العين أشكال أخرى محددة من داء السكري مع إصابة العين

تاريخ تطوير/مراجعة البروتوكول: 2018 (مراجعة 2023)

الاختصارات المستخدمة في البروتوكول:

ВГД

ضغط العين الداخلي

ВМД

التنكس البقعي المرتبط بالعمر

ДР

ДЗН

قرص العصب البصري

ДМ

اعتلال البقعة السكري

ДМО

الوذمة البقعية السكرية

DRIL

عدم تنظيم الطبقات الداخلية للشبكية ETDRS دراسة العلاج المبكر لاعتلال الشبكية السكري

ИВВГК الحقن داخل الجسم الزجاجي للكورتيكوستيرويدات

ИВВИА الحقن داخل الجسم الزجاجي لمثبطات تكوين الأوعية

ИОЛ

عدسة داخل العين

ИРМА

الشذوذات الوعائية الدقيقة داخل الشبكية

КЗМО

الوذمة البقعية ذات الأهمية السريرية

ЛКС

التخثير الضوئي بالليزر للشبكية

НПДР

اعتلال الشبكية السكري غير التكاثري

НРТ

التصوير المقطعي بالليزر لشبكية هايدلبرغ HbA1c الهيموغلوبين السكري

НЭ ОСТ ОСТ -А ОХС ПДР ПЛК ППДР ПЭС СД РКИ УЗИ ФАГ ХС ЛПНП ХС ЛПВП VEGF

ЦТС

الظهارة العصبية التصوير المقطعي البصري التماسكي التصوير المقطعي البصري التماسكي في وضع تصوير الأوعية الكوليسترول الكلي اعتلال الشبكية السكري التكاثري التخثير الضوئي الشامل للشبكية اعتلال الشبكية السكري ما قبل التكاثري الظهارة الصبغية للشبكية داء السكري التجارب السريرية العشوائية الفحص بالموجات فوق الصوتية تصوير الأوعية بالفلوريسين كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة كوليسترول البروتين الدهني عالي الكثافة عامل نمو بطانة الأوعية الدموية سمك الشبكية المركزي

مستخدمو البروتوكول: – أطباء العيون للأطفال والبالغين، جراحو العيون.

فئة المرضى: البالغون والأطفال.

مقياس مستوى الأدلة: A تحليل تلوي عالي الجودة، مراجعة منهجية للتجارب السريرية العشوائية أو

تجربة سريرية عشوائية كبيرة ذات احتمالية منخفضة جداً (++) لخطأ منهجي والتي يمكن تعميم نتائجها على المجموعة السكانية المقابلة. B مراجعة منهجية عالية الجودة (++) لدراسات الأتراب أو دراسات الحالات والشواهد أو دراسة أتراب عالية الجودة (++) أو دراسة حالات وشواهد مع خطر منخفض جداً للخطأ المنهجي أو تجربة سريرية عشوائية ذات خطر منخفض (+) للخطأ المنهجي، والتي يمكن تعميم نتائجها على المجموعة السكانية المقابلة. C دراسة أتراب أو دراسة حالات وشواهد أو دراسة محكومة بدون عشوائية مع خطر منخفض للخطأ المنهجي (+)، والتي يمكن تعميم نتائجها على المجموعة السكانية المقابلة أو تجربة سريرية عشوائية ذات خطر منخفض جداً أو منخفض للخطأ المنهجي (++ أو +)، والتي لا يمكن تعميم نتائجها مباشرة على المجموعة السكانية المقابلة. D وصف سلسلة حالات أو دراسة غير محكومة أو رأي خبراء.

تصنيف اعتلال الشبكية السكري: التصنيف المقترح من قبل E. Kohner و M. Porta (1991) والمعتمد من منظمة الصحة العالمية [4]. حسب المراحل: • غير تكاثري؛ • ما قبل التكاثري؛ • تكاثري.

يحتل اعتلال الشبكية السكري العابر مكاناً خاصاً، والذي يمثل ظهور أو تطور اعتلال الشبكية السكري الذي يحدث خلال 6-12 شهراً بعد الانخفاض السريع في مستوى الهيموغلوبين السكري بأكثر من 2%، والذي قد يكون سببه العلاج المكثف بالأنسولين، أو نقل مرضى السكري من النوع 2 إلى العلاج بالأنسولين، أو مضخات الأنسولين، أو زرع البنكرياس، أو الحمل، أو جراحة السمنة [5].

حسب درجة التليف الدبقي: 1 – مناطق التليف الدبقي في القطب الخلفي للعين أو في الجزء الأوسط من الأقواس الوعائية، دون إشراك قرص العصب البصري؛ 2 – التليف الدبقي فقط في منطقة قرص العصب البصري؛ 3 – التليف الدبقي في منطقة قرص العصب البصري والأقواس الوعائية؛ 4 – شرائط دائرية من التليف الدبقي تشمل قرص العصب البصري والأقواس الوعائية والمناطق الصدغية بين الأقواس للشبكية.

حسب درجة الشد الزجاجي الشبكي: 1 – جزء من السطح الداخلي للشبكية الذي خضع للتكاثر الدبقي أو تكوين الأوعية الجديدة يتحرك نحو الأجزاء المركزية من الجسم الزجاجي؛ 2 – الالتصاقات الزجاجية الشبكية تمتد على طول أحد الأقواس الوعائية (غالباً الصدغي) وتقتصر على منطقة قطاعية واحدة؛ 3 – الالتصاقات الزجاجية الشبكية تشغل أكثر من منطقة قطاعية واحدة من الشبكية (غالباً في مناطق الأقواس الوعائية العلوية والسفلية)؛

4 – الانكماش الكبير للجسم الزجاجي يؤدي إلى سحب الجزء الحسي من الشبكية عن الظهارة الصبغية؛ 5 – الجزء المركزي بأكمله من الشبكية منفصل بشكل معتدل؛ 6 – الشبكية المنفصلة بشكل معتدل في المركز وانفصال خلفي مخروطي للجسم الزجاجي؛ 7 – انفصال واضح للشبكية مع شد وانفصال خلفي عالٍ للجسم الزجاجي؛ 8 – الشبكية مدفوعة للأمام نحو الفضاء خلف العدسة (انفصال خلفي عالٍ للجسم الزجاجي).

الجدول 1 - تصنيف اعتلال البقعة السكري حسب الشدة: مستوى الشدة العلامات الحيوية المجهرية لا يوجد اعتلال بقعة سكري لا يوجد سماكة في الشبكية أو إفرازات صلبة في القطب الخلفي للعين

اعتلال بقعة سكري مبكر سماكة الشبكية أو إفرازات صلبة في القطب الخلفي للعين على مسافة من مركز البقعة

اعتلال بقعة سكري معتدل سماكة الشبكية أو إفرازات صلبة بالقرب من مركز البقعة، ولكن دون إشراك المركز

اعتلال بقعة سكري شديد سماكة الشبكية أو إفرازات صلبة تشمل مركز البقعة

الخوارزمية التشخيصية: الملحق 1.

التشخيص التفريقي وتبرير طرق الفحص الإضافية:

الجدول 4 - التشخيص التفريقي لاعتلال الشبكية السكري التشخيص التبرير للتشخيص التفريقي الفحوصات معايير استبعاد التشخيص الاستجواب انخفاض تدريجي في الرؤية التنكس البقعي المرتبط بالعمر (ВМД) انخفاض الرؤية المركزية، عتمة مركزية في مجال الرؤية فحص قاع العين

التغيرات التنكسية في الطبقة المشيمية الشعرية، الظهارة الصبغية الشبكية وغشاء بروخ (الانفصال النضحي النزفي للظهارة الصبغية الشبكية و/أو الظهارة العصبية، الغشاء الوعائي الجديد تحت الشبكية، البراريق الشبكية (الصلبة والرخوة)، العيوب والضمور في الظهارة الصبغية الشبكية).

التصوير المقطعي التوافقي البصري

وجود البراريق، ضمور وتضخم الظهارة الصبغية للشبكية، انفصال الظهارة الصبغية، انفصال الظهارة العصبية، التوعي المشيمي الجديد (من أي نوع) التليف تحت الشبكي.

انخفاض الرؤية بشكل مفاجئ، في أغلب الأحيان - في ساعات الصباح، على خلفية الصداع و/أو ارتفاع ضغط الدم الشرياني. قد يسبقه اضطراب عابر في حدة البصر ومجال الرؤية.

تخثر الأوردة الشبكية انخفاض الرؤية، تغيرات في مجال الرؤية تنظير قاع العين

النزيف يأخذ شكل مسحات، نمشات، خطوط أو ألسنة لهب، الأوردة ممتلئة بالدم، ملتوية بشكل مرضي، ذات لون أغمق. منطقة الشبكية المتغيرة تشبه في شكلها مثلثاً، قمته موجهة نحو مكان الانسداد وتتطابق مع منطقة التقاطع الشرياني الوريدي.

الاسم غير المسجل الملكية

طريقة الاستخدام

مستوى الدليل

تقطير قطرات العين في الكيس الملتحم: للبالغين قطرة واحدة من محلول 10 ملغ/مل مضاد الكولين الموسكاريني تروبيكاميد* مرتين بفاصل 5 دقائق أو للبالغين والأطفال C فوق 8 سنوات 1-2 قطرة من محلول 5 ملغ/مل.

• يمكن استخدام الدواء عند الأطفال دون سن 8 سنوات بعد الحصول على موافقة مستنيرة من الوالدين.

قائمة الأدوية الإضافية المستخدمة عند البالغين (احتمالية الاستخدام أقل من 100%): المجموعة الدوائية

داخل الجسم الزجاجي أفليبرسبت 2 ملغ محلول مثبط تكوين الأوعية أفليبرسبت 2 ملغ للحقن (0.05 مل) يُعطى مرة واحدة شهرياً (5 حقن تحميل)، ثم يمكن A زيادة الفترة بين الحقن في نظام العلاج والتمديد.

داخل الجسم الزجاجي أفليبرسبت 8 ملغ محلول مثبط تكوين الأوعية أفليبرسبت 8 ملغ للحقن (0.05 مل) يُعطى مرة واحدة شهرياً (3 حقن تحميل)، الحقن A اللاحقة - بعد 12 و 16 أسبوعاً (ما لا يقل عن 5 حقن في السنة).

مثبط تكوين الأوعية رانيبيزوماب داخل الجسم الزجاجي يُعطى رانيبيزوماب بجرعة 0.5 ملغ (0.05 مل) محلول للحقن مرة واحدة شهرياً (3 حقن تحميل)، في حالة اختيار نظام "العلاج والتمديد" يجب A زيادة الفترة بين الحقن بمقدار أسبوعين، ولكن ليس أكثر من شهر واحد.

حاصرات بيتا الانتقائية بيتاكسولول تقطير قطرات العين في الكيس الملتحم قطرتان مرتين يومياً (في حالة B اعتلال الشبكية السكري المصحوب بارتفاع ضغط العين) حاصرات بيتا غير الانتقائية تيمولول تقطير قطرات العين في الكيس الملتحم قطرتان مرتين يومياً (في حالة B اعتلال الشبكية السكري المصحوب بارتفاع ضغط العين) مثبطات الأنهيدراز الكربونية دورزولاميد تقطير قطرات العين في الكيس الملتحم قطرتان مرتين يومياً (في حالة B اعتلال الشبكية السكري المصحوب بارتفاع ضغط العين) مثبطات الأنهيدراز الكربونية برينزولاميد تقطير قطرات العين في الكيس الملتحم قطرتان مرتين يومياً (في حالة B اعتلال الشبكية السكري المصحوب بارتفاع ضغط العين) مضاد التهاب غير ستيرويدي للاستخدام الموضعي في طب العيون بروفيناك تقطير قطرات العين في الكيس الملتحم قطرة واحدة مرتين يومياً لمدة 14 يوماً (للوقاية من تطور العملية الالتهابية بعد C العلاج الجراحي/الليزري وتقليل الوذمة البقعية) مضاد ميكروبي من مجموعة الفلوروكينولونات للاستخدام الموضعي أوفلوكساسين في طب العيون تقطير قطرات العين في الكيس الملتحم قطرتان 5 مرات يومياً لمدة 14 يوماً (للوقاية من C الالتهاب بعد العملية) مضاد ميكروبي تقطير قطرات العين من مجموعة في الكيس الملتحم الفلوروكينولونات للاستخدام الموضعي موكسيفلوكساسين قطرتان 5 مرات يومياً لمدة 14 يوماً (للوقاية من C في طب العيون الالتهاب بعد العملية) تقطير قطرات العين مضاد ميكروبي من مجموعة الفلوروكينولونات للاستخدام الموضعي ليفوفلوكساسين في طب العيون في الكيس الملتحم قطرتان 5 مرات يومياً مدة الاستخدام تعتمد على شدة الحالة (للوقاية من الالتهاب بعد العملية) C نصف إلى قرص واحد يومياً لمدة لا تزيد عن 3 أيام متتالية، يمكن تكرار الاستخدام مثبطات أسيتازولاميد الأنهيدراز الكربونية بعد 7 أيام (تحدد مدة الاستخدام من قبل الطبيب B بشكل فردي) (في حالة اعتلال الشبكية السكري المصحوب بارتفاع ضغط العين والوذمة البقعية السكرية).

مدة الاستخدام - حسب تقدير الطبيب) مضاد أكسدة، واقي للشبكية حمض الأسكوربيك محلول للحقن 200 ملغ (2 مل) عضلياً مرة واحدة يومياً، 5-10 حقن C الكورتيكوستيرويدات تقطير قطرات العين للاستخدام الموضعي والجهازي ديكساميثازون في الكيس الملتحم قطرتان 6 مرات يومياً بعد B في طب العيون العملية ثم وفقاً لنظام تنازلي الكورتيكوستيرويدات للاستخدام الموضعي والجهازي ديكساميثازون محلول للحقن حول المقلة 2 ملغ/مل (0.5 B في طب العيون مل) - 4 ملغ/مل (1 مل) كورتيكوستيرويد (غرسة داخل الجسم الزجاجي 700 ميكروغرام) للاستخدام الموضعي ديكساميثازون* غرسة (0.7 ملغ ديكساميثازون) للحقن A في طب العيون داخل الجسم الزجاجي مضاد تخثر سولوديكسيد محلول للحقن وريدياً أو عضلياً 650 وحدة دولية مرة واحدة يومياً لمدة 15-20 يوماً، ثم B

وحدة دولية (قرص واحد) مرتين

يومياً - 30-40 يوماً.

بالجرعة الموصى بها من قبل

الطبيب الباطني/أخصائي الغدد الصماء

دواء خافض للدهون فينوفايبرات (للبالغين على شكل أقراص مجهري الحجم* 200-400 ملغ/يوم على 3 جرعات) مدة الاستخدام حسب B تقدير أخصائي الغدد الصماء

و/أو الطبيب الباطني

• استخدام الدواء بعد التسجيل في جمهورية كازاخستان

فترات فحص مرضى السكري من قبل طبيب العيون [7,10, 60]. فترات فحص الأطفال المصابين بالسكري من قبل طبيب العيون: • الأطفال المصابون بالسكري، حتى بلوغ سن البلوغ - مرة واحدة كل سنتين؛ الأطفال المصابون بالسكري، في فترة البلوغ مع تعويض السكري وعدم وجود علامات اعتلال الشبكية السكري - مرة واحدة في السنة؛ • الأطفال المصابون بالسكري، في فترة البلوغ مع مسار غير معوض للسكري أو وجود علامات اعتلال الشبكية السكري - ما لا يقل عن مرتين في السنة؛ • يتم تحديد تواتر الفحوصات اللاحقة من قبل طبيب العيون وفقاً لمرحلة اعتلال الشبكية السكري، ولكن ليس أقل من مرة واحدة في السنة.

فترات فحص البالغين المصابين بالسكري من قبل طبيب العيون: • يجب فحص المريض المصاب بالسكري من النوع 2 فوراً أو في أقرب وقت ممكن بعد تشخيص "داء السكري"؛ • إذا لم يتم الكشف عن اعتلال الشبكية السكري في الفحص الأولي للمريض المصاب بالسكري من النوع 2، يتم إجراء الفحوصات اللاحقة بما لا يقل عن مرة واحدة في السنة؛ • في حالة السكري من النوع 1، يجب إجراء الفحص في موعد لا يتجاوز 5 سنوات من بداية المرض؛ • يجب فحص المرضى الذين لديهم مستوى عالٍ من السكر في الدم (HbA1c أكثر من 9%) وبروتينية بما لا يقل عن مرة واحدة كل 6 أشهر حتى في حالة عدم وجود تغيرات مرضية في قاع العين في الفحص الأولي؛ • في حالة وجود اعتلال الشبكية السكري، يتم تحديد تواتر الفحوصات اعتماداً على مرحلة المرض، ووجود الوذمة البقعية السكرية وطريقة العلاج، ولكن يجب إجراء الفحوصات: في حالة اعتلال الشبكية السكري غير التكاثري (بدون وذمة بقعية سكرية) ما لا يقل عن مرتين في السنة؛ في حالة اعتلال الشبكية السكري قبل التكاثري أو التكاثري (بدون وذمة بقعية سكرية) ما لا يقل عن ثلاث مرات في السنة؛ في حالة اعتلال الشبكية السكري غير التكاثري، قبل التكاثري، التكاثري مع وجود وذمة بقعية سكرية - اعتماداً على العلاج الجاري، ولكن ليس أقل من مرة واحدة كل شهرين مع مراقبة إلزامية بالتصوير المقطعي البصري؛ • يجب إجراء فحص العيون للمرضى المصابين بالسكري قبل بدء العلاج المكثف بالأنسولين أو عند التحويل إلى العلاج بالأنسولين. في حالة الانخفاض السريع لمستوى السكر في الدم، من الضروري المراقبة الصارمة للغاية من قبل طبيب العيون؛ • في حالة الانخفاض غير المتوقع في حدة البصر أو ظهور أي شكاوى لدى مرضى السكري من جانب جهاز الرؤية، يتم إجراء الفحص فوراً، بغض النظر عن مواعيد الزيارة القادمة لطبيب العيون؛ • يتم فحص النساء المصابات بالسكري واللواتي يرغبن في إنجاب طفل قبل الحمل (في فترة التخطيط للحمل) وكل 3 أشهر بعد تأكيده.

بهدف الوقاية من حدوث وتطور اعتلال الشبكية السكري (عند البالغين)، يتم تناول دواء سولوديكسيد بجرعة 650 وحدة دوائية عن طريق الوريد أو العضل مرة واحدة يومياً لمدة 15-20 يوماً، ثم 250 وحدة دوائية (قرص واحد) مرتين يومياً لمدة 30-40 يوماً [56-59] ودواء خافض للدهون فينوفيبرات بجرعة ومدة يحددها طبيب الغدد الصماء و/أو الطبيب الباطني في جميع مراحل اعتلال الشبكية السكري [60-63].

مؤشرات فعالية العلاج: استقرار العملية السكرية في قاع العين.

* على خلفية العلاج الخافض لضغط الدم

≥ 70 و < 80

تكتيكات العلاج على المستوى الاستشفائي الملحق 2.

العلاج الدوائي: على المستوى الاستشفائي يشمل أدوية المرافقة الدوائية للعلاج بالليزر والعلاج الجراحي (مضادات الالتهاب، مضادات البكتيريا، مثبطات الكاربونيك أنهيدراز، مطهرات)، وكذلك أدوية العلاج الموضعي الخافض للضغط.

قائمة الأدوية الأساسية (التي لديها احتمالية استخدام 100% عند البالغين والأطفال): المجموعة الدوائية

الاسم الدولي غير المسجل الملكية

تقطير قطرات العين في الكيس الملتحم: مضاد الكولين M تروبيكاميد * للبالغين قطرة واحدة من محلول 10 ملغ/مل مرتين بفاصل 5 دقائق أو C للبالغين والأطفال فوق 8 سنوات 1-2 قطرة من محلول 5 ملغ/مل.

• يمكن استخدام الدواء عند الأطفال دون سن 8 سنوات بعد الحصول على

موافقة مستنيرة من الوالدين

قائمة الأدوية الإضافية المستخدمة عند البالغين (احتمالية استخدام أقل من 100%): المجموعة الدوائية

داخل الجسم الزجاجي أفليبيرسبت محلول 2 ملغ للحقن (0.05 مثبط تكوين الأوعية مل) يُحقن مرة واحدة شهرياً (5 أفليبيرسبت 2 ملغ حقن تحميل)، ثم يمكن زيادة

الفاصل الزمني بين الحقن في نظام A treat-and-extend.

داخل الجسم الزجاجي أفليبيرسبت محلول 8 ملغ للحقن (0.05 مثبط تكوين الأوعية أفليبيرسبت 8 ملغ مل) يُحقن مرة واحدة شهرياً (3 حقن تحميل)، A الحقن اللاحقة - بعد 12 و 16 أسبوعاً (ما لا يقل عن 5 حقن في السنة).

داخل الجسم الزجاجي رانيبيزوماب يُحقن بجرعة 0.5 ملغ (0.05 مل) محلول للحقن مرة واحدة شهرياً (3 مثبط تكوين الأوعية رانيبيزوماب حقن تحميل). في حالة اختيار نظام «treat-and-extend» A يجب زيادة الفاصل الزمني بين الحقن بمقدار أسبوعين، ولكن ليس أكثر من شهر واحد.

كورتيكوستيرويد (غرسة داخل الجسم الزجاجي 700 ميكروغرام) للاستخدام ديكساميثازون* الموضعي في غرسة (0.7 ملغ ديكساميثازون) للحقن داخل الجسم الزجاجي A طب العيون كورتيكوستيرويدات للاستخدام الموضعي في طب العيون ديكساميثازون تقطير في الكيس الملتحم قطرتين 6 مرات يومياً قطرات عين (بعد العملية ثم وفقاً لمخطط تنازلي) B كورتيكوستيرويدات للاستخدام الموضعي في طب العيون ديكساميثازون 2 ملغ/مل (0.5 مل) - 4 ملغ/مل (1 مل) محلول للحقن حول المقلة (بعد العملية) B حاصرات بيتا تقطير قطرات العين في الأدرينالية الانتقائية بيتاكسولول الكيس الملتحم قطرتين مرتين يومياً (في حالة اعتلال الشبكية السكري، B المصحوب بارتفاع ضغط العين) حاصرات بيتا الأدرينالية غير الانتقائية تيمولول تقطير قطرات العين في الكيس الملتحم قطرتين مرتين يومياً (في حالة اعتلال الشبكية السكري، B المصحوب بارتفاع ضغط العين) تقطير قطرات العين في مثبطات الكاربونيك أنهيدراز دورزولاميد الكيس الملتحم قطرتين مرتين يومياً (في حالة اعتلال الشبكية السكري، المصحوب بارتفاع ضغط B العين) تقطير قطرات العين في مثبطات الكاربونيك أنهيدراز برينزولاميد الكيس الملتحم قطرتين مرتين يومياً (في حالة اعتلال الشبكية السكري، المصحوب بارتفاع ضغط B العين) دواء مضاد للالتهاب غير ستيرويدي للاستخدام الموضعي في طب العيون بروفيناك تقطير قطرات العين في الكيس الملتحم قطرة واحدة مرتين يومياً لمدة 14 يوماً (للوقاية من الالتهاب بعد العملية) C دواء مضاد للميكروبات من تقطير قطرات العين في مجموعة الكيس الملتحم قطرتين 5 مرات يومياً لمدة 14 يوماً (للوقاية الفلوروكينولونات أوفلوكساسين C للاستخدام الموضعي في طب العيون

للوقاية من الالتهاب بعد العملية الجراحية

مستحضر مضاد للميكروبات من مجموعة الفلوروكينولونات موكسيفلوكساسين قطرات للاستخدام الموضعي في طب العيون تقطير قطرات العين في الكيس الملتحم قطرتين 5 مرات يومياً لمدة 14 يوماً (للوقاية من الالتهاب بعد العملية الجراحية) C

مستحضر مضاد للميكروبات من مجموعة الفلوروكينولونات ليفوفلوكساسين للاستخدام الموضعي في طب العيون

تقطير قطرات العين في الكيس الملتحم قطرتين 5 مرات يومياً، مدة الاستخدام تعتمد على شدة الحالة (للوقاية من الالتهاب بعد العملية الجراحية)

C مثبطات الأنهيدراز الكربوني أسيتازولاميد

نصف إلى قرص واحد يومياً (في حالة اعتلال الشبكية السكري المصحوب بارتفاع ضغط العين الداخلي، مدة الاستخدام - حسب تقدير الطبيب)

B مضاد للأكسدة، واقي للشبكية حمض الأسكوربيك 200 ملغ (2 مل) محلول للحقن عضلياً مرة واحدة يومياً، 5-10 حقنات C

• استخدام المستحضر بعد تسجيله في جمهورية كازاخستان

المتابعة اللاحقة:

• تقطير المستحضرات المضادة للالتهاب والمضادة للبكتيريا لمدة شهر واحد بعد العلاج الجراحي و7 أيام - بعد التخثير بالليزر و/أو الحقن داخل الجسم الزجاجي لمثبطات تولد الأوعية؛ • مراقبة ضغط العين الداخلي مرة واحدة على الأقل أسبوعياً بعد إجراء عملية الشبكية والجسم الزجاجي، أو الحقن داخل الجسم الزجاجي لمثبطات تولد الأوعية أو الكورتيكوستيرويدات؛

• المستحضرات الخافضة للضغط الموضعية (في حالة ارتفاع مستوى ضغط العين الداخلي)؛
• مراقبة التصوير المقطعي البصري (شهرياً بعد الحقن داخل الجسم الزجاجي لمثبطات تولد الأوعية أو الكورتيكوستيرويدات)؛
• بعد عملية الشبكية والجسم الزجاجي - الفحص مرة واحدة على الأقل شهرياً.

مؤشرات فعالية التشخيص والعلاج:

• إزالة الشد الشبكي الزجاجي؛ • تقليل الوذمة البقعية؛ • زيادة شفافية الأوساط البصرية للعين؛ • استقرار العملية السكرية في قاع العين.

السلامة

الإشارة إلى عدم وجود تضارب في المصالح: غير موجود.

المراجعون:

أوتيلبايفا زاوريش تورسونوفنا - دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذة قسم أمراض العيون في المنظمة التعليمية غير الربحية "جامعة كازاخستان الوطنية الطبية باسم س.د. أسفندياروف".

الإشارة إلى شروط مراجعة البروتوكول:

المراجعة مرة واحدة على الأقل كل 5 سنوات وليس أكثر من مرة واحدة كل 3 سنوات عند توفر طرق جديدة للتشخيص والعلاج مع مستوى الأدلة.

قائمة المراجع المستخدمة:

Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R, Lamoureux EL, et al. Meta-Analysis for Eye Disease (META-EYE) Study Group. Global prevalence and major risk factors of diabetic retinopathy. Diabetes Care. 2012;35(3):556-564.

https://doi.org/10.2337/dc11-1909

Van de Kreeke JA, Darma S, Chan Pin Yin JMPL, Tan HS, Abramoff MD, Twisk JWR, Verbraak FD. The spatial relation of diabetic retinal neurodegeneration with diabetic retinopathy. PLoS One. 2020;15(4):e0231552.

Retinal Neurodegeneration in Diabetes: an Emerging Concept in Diabetic Retinopathy. Curr Diab Rep. 2021 Dec 13;21(12):65. doi: 10.1007/s11892-021-01428-x.

Porta M., Kohner E. M. Screening for diabetic retinopathy in Europe / Diabetic Medicine. – 1991. – V. 8. – P. 197-198.

Wen Lim S, van Wijngaarden P, Harper CA, et al. Early worsening of diabetic retinopathy due to intensive glycaemic control. Clin Exp Ophthalmol. 2019;47(2):265-270.

https://doi.org/10.1111/ceo.13393

International Council of Ophthalmology | معايير المجلس الدولي لاعتلال الشبكية السكري Copyright © ICO January 2014

Schmidt-Erfurth U. et al. Guidelines for the Management of Diabetic Macular Edema by the European Society of Retina Specialists (EURETINA) / Ophthalmologica. – 2017 – Vol. 237 № 4 – P. 185-222.

ICO Guidelines for Diabetic Eye Care معايير المجلس الدولي لطب العيون (International Council of Ophthalmology) لاعتلال الشبكية السكري. الترجمة من اللغة الإنجليزية — الدكتور فوردافت أنطون إيسيبوفيتش، FCOphth(ECSA), FICO. antonvurdaft@gmail.com يونيو 2016.

Mike Trott , Robin Driscoll , Shahina Pardhan Associations between diabetic retinopathy and modifiable risk factors: An umbrella review of meta-analyses Diabet Med. 2022 Jun;39(6):e14796. doi: 10.1111/dme.14796. Epub 2022 Feb 5.

Jensen ET, Rigdon J, Rezaei KA, Saaddine J, Prevalence, Progression, and Modifiable Risk Factors for Diabetic Retinopathy in Youth and Young Adults With Youth-Onset Type 1 and Type 2 Diabetes: The SEARCH for Diabetes in Youth Study. Diabetes Care. 2023 Apr 12:dc222503. doi: 10.2337/dc22-2503.

McElvy SS, Miodovnik M, Rosenn B, et al. A focused preconceptional and early pregnancy program in women with type 1 diabetes reduces perinatal mortality and malformation rates to general population levels. J Matern Fetal Med. 2000;9(1):14-20.

American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2021. Diabetes Care, 2021, Sep;44(9):2182. doi: 10.2337/dc21-ad09. Epub 2021 Jun 16.

Rubino F, Nathan DM, Eckel RH et al. Metabolic surgery in the treatment algorithm for type 2 diabetes: a joint statement by international diabetes organizations. Diabetes Care 2016;39:861-877.

إدارة فرط سكر الدم في داء السكري من النوع 2، 2018. تقرير إجماع من الجمعية الأمريكية للسكري (ADA) والجمعية الأوروبية لدراسة داء السكري (EASD). DiabetesCare 2018 Dec; 41(12): 2669-2701. 15. لجنة أنماط الممارسة المفضلة للأكاديمية الأمريكية لطب العيون. نمط الممارسة المفضل لاعتلال الشبكية السكري®. AAO (2019); ISSN 0161-6420/19. 16. Bain SC, Klufas MA, Ho A, Matthews DR. تفاقم اعتلال الشبكية السكري مع التحسن السريع في السيطرة على الجلوكوز الجهازي: مراجعة. Diabetes Obes Metab. 2019;21(3):454-466. 17. Lee M. Jampol, M.D., Adam R. Glassman, M.S., and Jennifer Sun, M.D., M.P.H. تقييم ورعاية المرضى المصابين باعتلال الشبكية السكري قائمة المؤلفين. N Engl J Med 2020; 382:1629-1637 DOI: 10.1056/NEJMra1909637. 18. Mohamed Ashraf , Kristen M Hock , Jerry D Cavallerano , Frank L Wang , Paolo S Silva مقارنة تنظير العين بالليزر واسع المجال ومنطقة الشبكية ETDRS لاعتلال الشبكية السكري. Ophthalmol Sci. 2022 Jun 28;2(4):100190. doi: 10.1016/j.xops.2022.100190. eCollection 2022 Dec. 19. Fernando Korn Malerbi,, Paulo Henrique Morales, Michel Eid Farah et al. مقارنة بين تنظير العين غير المباشر بالعينين والتصوير الشبكي الرقمي لفحص اعتلال الشبكية السكري: دراسة السكري من النوع 1 البرازيلية متعددة المراكز/ نيابة عن مجموعة دراسة السكري من النوع 1 البرازيلية Diabetology & Metabolic Syndrome volume7, Article number: 116 (2015) Cite this article. 20. Rodolfo Mastropasqua , Rossella D'Aloisio , Luca Di Antonio , Emanuele Erroi , Enrico Borrelli , Federica Evangelista , Giada D'Onofrio , Marta Di Nicola , Giuseppe Di Martino , Lisa Toto تصوير الأوعية بالتماس البصري المقطعي واسع المجال في اعتلال الشبكية السكري. Acta Diabetol. 2019 Dec;56(12):1293-1303. doi: 10.1007/s00592-019-01410-w. Epub 2019 Aug 29. 21. Kim K, Kim ES, Yu SY. تحليل تصوير الأوعية بالتماس البصري المقطعي للتغيرات الوعائية الدقيقة في النقرة وترقق الطبقة الشبكية الداخلية في المرضى المصابين بداء السكري. The British Journal of Ophthalmology. 2018;102(9):1226-1231. 22. Kai Yuan Tey et al. تصوير الأوعية بالتماس البصري المقطعي في اعتلال الشبكية السكري: مراجعة للتطبيقات الحالية / Eye and Vision. – 2019. – Vol. 6. – P.3747. 23. Johannesen S.K. et al. تصوير الأوعية بالتماس البصري المقطعي والتغيرات الوعائية الدقيقة في اعتلال الشبكية السكري: مراجعة منهجية / Acta Ophthalmol. – 2019. – Vol. 97. № 1. – P. 7-14. 24. Wong BS, Sharanjeet-Kaur S, Ngah NF, Sawri RR. الارتباط بين الهيموجلوبين A1c (HbA1c) والنقاط عالية الانعكاس (HRD) في مرضى السكري. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2020;17(9):3154. 25. Nakayama LF, Ribeiro LZ, Malerbi FK and Regatieri CVS (2022) طب العيون والذكاء الاصطناعي: الحاضر أم المستقبل؟ منظور فحص اعتلال الشبكية السكري للسعي نحو العدالة. Ophthalmol. 2:898181. doi: 10.3389/fopht.2022.89818. 26. الذكاء الاصطناعي لفحص اعتلال الشبكية السكري: مراجعة / A. Grzybowski, P. Brona, G. Lim, P. Ruamviboonsuk, G. S. Tan, M. Abramoff, D. S. Ting // Eye. 2020. Vol. 34, iss. 3. P. 451-460. https://doi.org/10.1038/s41433-019-0728-0

تطوير والتحقق من صحة خوارزمية التعلم العميق للكشف عن اعتلال الشبكية السكري في صور قاع العين / V. Gulshan, L. Peng, M. Coram, M. C. Stumpe, D. Wu, A. Narayanaswamy, D. R. Webster // Jama. 2016. Vol. 316, iss. 22. P. 2402-2410. https://doi.org/10.1001/jama.2016.17216 28. Kreuz A.C. Macular and Multifocal PERG and FD-OCT in Preperimetric and Hemifield Loss Glaucoma / A.C. Kreuz A, C.G.de Moraes, M.Hatanaka et al. / J. Glaucoma. – 2018. - Vol. 27(2). – P. 121-132. 29. Mohamed Ashraf , Walaa Wagdy 2 Mohamed A Tawfik , Islam Shereen Hamdy Ahmed , Ahmed Souka التأثير المحتمل لتصوير الأوعية بالفلوريسين كطريقة تصوير أولية في إدارة اعتلال الشبكية السكري. Indian J Ophthalmol. 2022 Oct;70(10):3579-3583. 30. Schmidt-Erfurth U. et al. إرشادات إدارة الوذمة البقعية السكرية من قبل الجمعية الأوروبية لأخصائيي الشبكية (EURETINA) / Ophthalmologica. – 2017. – Vol. 237. № 4. – P. 185-222. 31. Cennamo G., Romano M.R., Nicoletti G., Velotti N., de Crecchio G. Ramsay R.C., Goetz F.C., Sutherland D.E., Mauer S.M., Robison L.L., Cantrill H.L. تصوير الأوعية بالتماس البصري المقطعي مقابل تصوير الأوعية بالفلوريسين في تشخيص اعتلال البقعة السكري الإقفاري. Acta Ophthalmol. 2017;95(1):36–42. DOI:10.1111/aos.13159 32. Russell JF, Shi Y, Hinkle JW, Scott NL, Fan KC, Lyu C, Gregori G, Rosenfeld PJ. تصوير الأوعية بالتماس البصري المقطعي واسع المجال الطولي للأوعية الدموية الجديدة في اعتلال الشبكية السكري التكاثري بعد التخثير الضوئي الشامل للشبكية. Ophthalmology Retina. 2019;3(4):350-361. https://doi.org/10.1016/j.oret.2018.11.008 33. Fan W., Nittala M.G., Fleming A., Robertson G., Uji A., Wykoff C.C., Brown D.M.,van Hemert J., Ip M., Wang K., Falavarjani K.G., Singer M., Sagong M., Sadda S.R. العلاقة بين البعد الكسيري للشبكية وعدم التروية في اعتلال الشبكية السكري على تصوير الأوعية بالفلوريسين فائق الاتساع. Am J Ophthalmol. 2020;209:99–106. DOI: 10.1016/j.ajo.2019.08.015. 34. Angela Corduneanu , Veronica Chişca , Natalia Ciobanu , Stanislav Groppa تقييم المسارات البصرية باستخدام الجهد المحرض البصري في المرضى المصابين باعتلال الشبكية السكري/ Rom J Ophthalmol. 2019 Oct-Dec;63(4):367-371. 35. Harrison, W.W. تخطيط كهربية الشبكية متعدد البؤر يتنبأ ببداية اعتلال الشبكية السكري في المرضى البالغين المصابين بالسكري / W.W. Harrison, M.A. Jr. Bearse, J.S. Ng, N.P. Jewell, S. Barez, D. Burger, M.E. Schneck, A.J. Adams // Invest.Ophthalmol. Vis. Sci. – 2011. – No. 52. – P. 772-777. 36. Yoshihiro Yonekawa , Yasha S Modi , Leo A Kim , Dimitra Skondra , Judy E Kim , Charles C Wykoff . الإرشادات السريرية للجمعية الأمريكية لأخصائيي الشبكية حول إدارة اعتلال الشبكية السكري غير التكاثري والتكاثري بدون وذمة بقعية سكرية. J Vitreoretin Dis. 2020 Mar 1;4(2):125135. doi: 10.1177/2474126419893829. Epub 2020 Jan 6. 37. American Diabetes Association. 6. أهداف السكر في الدم: معايير الرعاية الطبية في السكري-2019. Diabetes Care. 2019;42(Supplement1): S61–S70.doi:10.2337/dc19S006. 38. Royle P, Mistry H, Auguste P, Shyangdan D, Freeman K, Lois N, Waugh N. التخثير الضوئي الشامل للشبكية وأشكال أخرى من العلاج بالليزر والعلاجات الدوائية لـ

الترجمة العربية

اعتلال الشبكية السكري غير التكاثري: مراجعة منهجية وتقييم اقتصادي. Technol Assess. 2015 يوليو؛19(51):v-xxviii، 1-247. doi: 10.3310/hta19510. 39. Lu AQ، Todorich B.J. الجمع بين عامل النمو البطاني الوعائي المضاد والتخثير الضوئي الشبكي المعدل في إدارة اعتلال الشبكية السكري التكاثري. Vitreoretin Dis. 2020 يوليو 3؛4(5):401-410. doi: 10.1177/2474126420930501. eCollection 2020 سبتمبر-أكتوبر.PMID: 37008297 Free PMC a 40. Yoshihiro Yonekawa، Yasha S Modi، Leo A Kim، Dimitra Skondra، Judy E Kim، Charles C Wykoff. إرشادات الممارسة السريرية للجمعية الأمريكية لأخصائيي الشبكية حول إدارة اعتلال الشبكية السكري غير التكاثري والتكاثري بدون وذمة البقعة السكرية J Vitreoretin Dis. 2020 مارس 1؛4(2):125135. doi: 10.1177/2474126419893829. Epub 2020 يناير 41. Villegas VM، Schwartz SG. العلاجات الدوائية الحالية والمستقبلية لاعتلال الشبكية السكري. Curr Pharm Des. 2018؛24(41):4903-4910. doi: 10.2174/1381612825666190130140717. 42. الأكاديمية الأمريكية لطب العيون، لجنة الشبكية/الجسم الزجاجي. إرشادات نمط الممارسة المفضل®. اعتلال الشبكية السكري. سان فرانسيسكو، كاليفورنيا: الأكاديمية الأمريكية لطب العيون؛ 2017. متاح على: www.aao.org/ppp. 43. Do D.V. وآخرون. نتائج السنة الواحدة لدراسة DA Vinci لـ VEGF Trap-Eye في العيون المصابة بوذمة البقعة السكرية / Ophthalmology. – 2012. – المجلد 119. – ص 1658-1665. 44. Do D.V. وآخرون. دراسة DA VINCI: نتائج المرحلة الثانية الأولية لـ VEGF Trap-Eye في المرضى المصابين بوذمة البقعة السكرية / Ophthalmology. – 2011. – المجلد 118. – ص 1819-1826. 45. Brown D.M. وآخرون. أفليبيرسبت داخل الجسم الزجاجي لوذمة البقعة السكرية. نتائج 100 أسبوع من دراسات VISTA وVIVID / Ophthalmology. – 2015. – المجلد 122. – ص 1-9. 46. Schmidt-Erfurth U. وآخرون. إرشادات إدارة وذمة البقعة السكرية من قبل الجمعية الأوروبية لأخصائيي الشبكية (EURETINA) / Ophthalmologica. – 2017. – المجلد 237. رقم 4. – ص 185-222. 47. Garweg، J.G.، Štefanickova، J.، Hoyng، C. وآخرون. أنظمة الجرعات لأفليبيرسبت داخل الجسم الزجاجي لوذمة البقعة السكرية بعد السنة الأولى: VIOLET، تجربة عشوائية مستقبلية. Adv Ther (2022). https://doi.org/10.1007/s12325-022-02119-z 48. David M Brown، David S Boyer، Diana V Do، Charles C Wykoff، Taiji Sakamoto، Peter Win، Sunir Joshi، Hani Salehi-Had، András Seres، Alyson J Berliner، Sergio Leal، Robert Vitti، Karen W Chu، Kimberly Reed، Rohini Rao، Yenchieh Cheng، Wei Sun، Delia Voronca، Rafia Bhore، Ursula Schmidt-Ott، Thomas Schmelter، Andrea Schulze، Xin Zhang، Boaz Hirshberg، George D Yancopoulos، Sobha Sivaprasad. أفليبيرسبت 8 ملغ داخل الجسم الزجاجي في وذمة البقعة السكرية (PHOTON): نتائج 48 أسبوعًا من تجربة عشوائية مزدوجة التعمية لعدم الدونية من المرحلة 2/3. Lancet. 2024 مارس 23؛403(10432):1153-1163. doi: 10.1016/S0140-6736(23)02577-1. Epub 2024 مارس 7. 49. https://www.cadth.ca/aflibercept-8mg007ml-0. 50. Okada M وآخرون. عدم الالتزام أو عدم المثابرة على العلاج بالحقن داخل الجسم الزجاجي للتنكس البقعي المرتبط بالعمر الوعائي الجديد.Ophthalmol. 2020. DOI.org/10.1016/j.ophtha.2020.07.060.

Charles C Wykoff، Muneeswar G Nittala، Brenda Zhou، Wenying Fan، Swetha Bindu Velaga، Shaun I R Lampen، Alexander M Rusakevich، Justis P Ehlers، Amy Babiuch، David M Brown، Michael S Ip، SriniVas R Sadda. أفليبيرسيبت داخل الجسم الزجاجي لعدم التروية الشبكية في اعتلال الشبكية السكري التكاثري: النتائج من تجربة RECOVERY العشوائية. Ophthalmol Retina. 2019 ديسمبر؛3(12):1076-1086 doi 10.1016/j.oret.2019.07.011. Epub 2019 يوليو 24. 52. Elman M.J.، Ayala A.، Bressler N.M. وآخرون؛ شبكة الأبحاث السريرية لاعتلال الشبكية السكري. رانيبيزوماب داخل الجسم الزجاجي للوذمة البقعية السكرية مع العلاج بالليزر الفوري مقابل المؤجل: نتائج تجربة عشوائية لمدة 5 سنوات. Ophthalmology. 2015؛ 122 (2): 375-381. 53. Massin P.، Bandello F.، Garweg J.G. وآخرون. سلامة وفعالية رانيبيزوماب في الوذمة البقعية السكرية (دراسة RESOLVE): دراسة المرحلة الثانية متعددة المراكز، مزدوجة التعمية، محكومة، عشوائية لمدة 12 شهرًا // Diabetes Care. – 2010. – V. 33، N 11.– P.2399-2405. 54. Mitchell P.، Bandello F.، Schmidt-Erfurth U. دراسة RESTORE: رانيبيزوماب كعلاج وحيد أو مدمج مع الليزر مقابل الليزر كعلاج وحيد للوذمة البقعية السكرية // Ophthalmology.- 2011.- V. 118، N. 4.- P. 615-25. 55. Papadopoulos N، Martin J، Ruan Q، وآخرون. ارتباط وتحييد عامل نمو بطانة الأوعية الدموية (VEGF) والروابط ذات الصلة بواسطة VEGF Trap، رانيبيزوماب وبيفاسيزوماب. Angiogenesis. 2012؛ 15: 171–185. 56. دراسة (DRESS): «تأثير سولوديكسيد في المرضى الذين يعانون من اعتلال الشبكية السكري غير التكاثري: سولوديكسيد اعتلال الشبكية السكري»، Ji Hun Song & Hee Seung Chin & Oh Woong Kwon & Su Jin Lim & Ha Kyoung Kim & لمجموعة أبحاث DRESS، منقح: 1 يوليو 2014 /مقبول: 8 يوليو 2014 /منشور على الإنترنت: 12 أغسطس 2014 # المؤلف(ون) 2014. تم نشر هذه المقالة بوصول مفتوح على Springerlink.com/ 57. دراسة سريرية "تأثير سولوديكسيد على المؤشرات الحيوية البولية لإصابة الكلى في مرض السكري من النوع 2 الطبيعي الألبومين"، تجربة محكومة عشوائية، Hindawi Publishing Corporation Journal of Diabetes Research المجلد 2015، معرف المقالة 172038، 6 صفحات. 58. «سولوديكسيد يثبط تكوين الأوعية الدموية الشبكية في نموذج فأر لاعتلال الشبكية الناجم عن الأكسجين»، Hyoung Jo، Sang Hoon Jung، Jun Kang، Hye Bin Yim & Kui Dong Kang، BMB Reports، تم الاستلام 8 يناير 2014، منقح 26 يناير 2014، مقبول 11 فبراير 2014. 59. Sachiko Y Kataoka، Noemi Lois، Sumihiro Kawano، Yuki Kataoka، Kana Inoue، Norio Watanabe فينوفيبرات لاعتلال الشبكية السكري Cochrane Database Syst Rev. 2023 يونيو 13؛6(6):CD013318. doi: 10.1002/14651858.CD013318.pub2. 60. A. C Keech، P Mitchell، P A Summanen، J O'Day، T M E Davis، M S Moffitt، M-R Taskinen، R J Simes، D Tse، E Williamson، A Merrifield، L T Laatikainen، M C d'Emden، D C Crimet، R L O'Connell، P G Colman؛ محققو دراسة FIELD تأثير فينوفيبرات على الحاجة إلى العلاج بالليزر لاعتلال الشبكية السكري (دراسة FIELD): تجربة محكومة عشوائية. Lancet. 2007 نوفمبر 17؛370(9600):1687-97. doi: 10.1016/S0140-6736(07)61607-9. Epub 2007 نوفمبر 7. 61. A.C. Keech، P. Mitchell، P.A. Summanen، J. O'Day، T. M.E. Davis، M.S. Moffitt، M-R. Taskinen، R.J. Simes، D.Tse، E. Williamson، A. Merrifield، L.T. Laatikainen، M.C. d'Emden، D.C. Crimet، R. L. OConnell، P.G. Colman تأثير فينوفيبرات على الحاجة إلى العلاج بالليزر لاعتلال الشبكية السكري: تجربة محكومة عشوائية (FIELD)// ارتفاع ضغط الدم الشرياني.- 2008.- المجلد 14، رقم 3.-ص.245-256. 62. Endo N، Kato S، Haruyama K، Shoji M، Kitano S فعالية محلول برومفيناك الصوديوم العيني في الوقاية من الوذمة البقعية الكيسية بعد جراحة الساد في مرضى السكري: 2010-12، Acta Ophthalmol.، 88(8):896-900. 63. Callanan DG، Gupta S، Boyer DS وآخرون. مجموعة دراسة Ozurdex PLACID. غرسة ديكساميثازون داخل الجسم الزجاجي بالاشتراك مع التخثير الضوئي بالليزر لعلاج الوذمة البقعية السكرية المنتشرة. Ophthalmology. 2013؛120(9):184351. 64. Boyer D.S.، Yoon Y.، Belfort R.، Jr. وآخرون. مجموعة دراسة Ozurdex MEAD. تجربة لمدة ثلاث سنوات، عشوائية، محكومة بالعلاج الوهمي لغرسة ديكساميثازون داخل الجسم الزجاجي في المرضى الذين يعانون من الوذمة البقعية السكرية. Ophthalmology.2014؛ 121: 1904-1914. 65. Raj K Maturi، Adam R Glassman، Danni Liu، Roy W Beck، Abdhish R Bhavsar، Neil M Bressler، Lee M Jampol، Michele Melia، Omar S Punjabi، Hani Salehi-Had، Jennifer K Sun تأثير إضافة ديكساميثازون إلى علاج رانيبيزوماب المستمر في المرضى الذين يعانون من الوذمة البقعية السكرية المستمرة: تجربة سريرية عشوائية من المرحلة 2 لشبكة DRCR. JAMA Ophthalmol. 2018 يناير 1؛136(1):29-38. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2017.4914. 66. J. Ramu، Y Yang، Г. Менон، C Bailey 4، N Narendran 2 C Bunce، A T Prevost،، P Hykin، S Sivaprasad تجربة سريرية عشوائية تقارن الجرعات الثابتة مقابل الجرعات حسب الحاجة من Ozurdex في الوذمة البقعية السكرية المقاومة للعلاج (دراسة OZDRY). Eye (Lond). 2015 ديسمبر؛29(12):1603-12. doi: 10.1038/eye.2015.214. Epub 2015 أكتوبر 23. 67. Sakamoto M.، Hashimoto R.، Yoshida I. وآخرون. عوامل الخطر لمتطلبات جراحة الترشيح بعد استئصال الجسم الزجاجي في المرضى الذين يعانون من اعتلال الشبكية السكري التكاثري // Clin. Ophthalmol. (Auckland، NZ). – 2018. – Vol. 12. – P. 733. 68. Sato T.، Tsuboi K.، Nakashima H. وآخرون. خصائص الحالات مع نزيف الجسم الزجاجي بعد العملية بعد استئصال الجسم الزجاجي 25 جيج لإصلاح اعتلال الشبكية السكري التكاثري // Graefe's Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. – 2017. – Vol. 255. – № 4. – P. 665-671. 69. Scott M.N.، Weng C.Y. تطور استئصال الجسم الزجاجي عبر الجزء المسطح إلى جراحة استئصال الجسم الزجاجي الدقيقة 27-G // Int. Ophthalmol. Clinics. – 2016. – Vol. 56. – № 4. – P. 97-111. 70. Khan M.، Kuley A.، Riemann C. النتائج البصرية طويلة المدى وملف السلامة لاستئصال الجسم الزجاجي عبر الجزء المسطح 27 جيج لأمراض الجزء الخلفي. Ophthalmology. 2018؛125(3):423–431. DOI: 10.1016/j.ophtha.2017.09.013

الملحق 1 خوارزمية تشخيص اعتلال الشبكية السكري والوذمة البقعية السكرية

اعتلال الشبكية السكري غير التكاثري

مريض السكري (فحص عيني قياسي مع فحص إلزامي لقاع العين في ظروف توسع الحدقة). يمكن تصوير قاع العين (عند توفر المعدات التقنية ووسائط العين البصرية الشفافة)

اعتلال الشبكية السكري التكاثري المبكر

فحص قاع العين غير ممكن (وسائط العين البصرية غير شفافة)

التصوير المقطعي البصري التوافقي، التصوير المقطعي البصري التوافقي بتقنية الأوعية (خاصة عند عدم تطابق صورة قاع العين وحدة البصر)

الموجات فوق الصوتية، الفحص الفيزيولوجي الكهربائي

لا يوجد وذمة بقعية سكرية

وذمة بقعية سكرية

لا يوجد اعتلال الشبكية السكري

الفحص مرة واحدة على الأقل في السنة. تصحيح عوامل الخطر القابلة للتعديل لتطور اعتلال الشبكية السكري

في حالة اعتلال الشبكية السكري التكاثري التخثير الضوئي بالليزر الشامل أو جراحة الشبكية والجسم الزجاجي

وذمة بقعية سكرية غير ذات أهمية سريرية

المراقبة الديناميكية. التصوير المقطعي البصري التوافقي مرة واحدة على الأقل في الشهر

تصحيح عوامل الخطر القابلة للتعديل لتطور اعتلال الشبكية السكري

وذمة بقعية سكرية ذات أهمية سريرية

جراحة الشبكية والجسم الزجاجي كعلاج وحيد

أو بالاشتراك مع الحقن داخل الجسم الزجاجي لمضادات عامل نمو بطانة الأوعية الدموية

الملحق 2 الحقن داخل الجسم الزجاجي لمضادات عامل نمو بطانة الأوعية الدموية أو الحقن داخل الجسم الزجاجي للكورتيكوستيرويدات (خوارزمية إدارة المرضى الذين يعانون من اعتلال الشبكية السكري والوذمة البقعية السكرية

أو بالاشتراك مع التخثير بالليزر و/أو جراحة الشبكية والجسم الزجاجي)

اعتلال الشبكية السكري المعقد بـ

• الشد الشبكي الزجاجي مع نزيف في الجسم الزجاجي؛

• انفصال الشبكية الشدي، الذي يشمل المنطقة البقعية، أو عند وجود خطر تطوره؛

• انفصال الشبكية الشدي الثقبي.

استئصال الجسم الزجاجي مع/بدون التخثير بالليزر الداخلي في نفس الوقت، استئصال الأغشية، تقشير الأغشية، حشو تجويف الجسم الزجاجي بالبيرفلوروكربونات، الغازات العينية القابلة للتمدد أو الزيوت السيليكونية، مع/بدون استحلاب العدسة في نفس الوقت مع زرع عدسة داخل العين (يتم تحديد حجم التدخل الجراحي بشكل فردي).

بدون وذمة بقعية سكرية المراقبة الديناميكية اعتلال الشبكية السكري

• نزيف في الجسم الزجاجي، لا يسمح بإجراء التخثير بالليزر الكامل؛

• تكوين أوعية دموية جديدة نشطة في الشبكية (و/أو الجزء الأمامي) مع نزيف في الجسم الزجاجي؛

• نزيف متكرر في الجسم الزجاجي.

وذمة بقعية سكرية بدون إصابة المركز المراقبة الديناميكية تصحيح عوامل الخطر القابلة للتعديل.

وذمة بقعية سكرية مع إصابة المركز

التخثير بالليزر للشبكية حدة البصر أقل من 0.7 حدة البصر أكثر من 0.7

الحقن داخل الجسم الزجاجي لمضادات عامل نمو بطانة الأوعية الدموية أو الحقن داخل الجسم الزجاجي للكورتيكوستيرويدات

سمك الشبكية المركزي أقل من 350 ميكرون

التخثير بالليزر للشبكية (وحيد أو بالاشتراك مع الحقن داخل الجسم الزجاجي لمضادات عامل نمو بطانة الأوعية الدموية أو الحقن داخل الجسم الزجاجي للكورتيكوستيرويدات)

لا يوجد شد

سمك الشبكية المركزي أكثر من 350 ميكرون

الحقن داخل الجسم الزجاجي لمضادات عامل نمو بطانة الأوعية الدموية أو الحقن داخل الجسم الزجاجي للكورتيكوستيرويدات؛ (وحيد - أو بالاشتراك مع التخثير الضوئي بالليزر الشامل)

يوجد شد استئصال الجسم الزجاجي مراقبة سكر الدم، ضغط الدم، دهون الدم.

يمكن الحقن داخل الجسم الزجاجي لمضادات عامل نمو بطانة الأوعية الدموية، الحقن داخل الجسم الزجاجي للكورتيكوستيرويدات (علاج وحيد أو بالاشتراك مع التخثير الضوئي بالليزر الشامل)

التكتيك العلاجي على مستوى العيادات الخارجية: الاتجاه الرئيسي لعلاج اعتلال الشبكية السكري هو منع تطور العملية المؤدية إلى العمى غير القابل للعلاج. يعتمد نجاح علاج اعتلال الشبكية السكري على التعويض المستقر لداء السكري، وتطبيع ضغط الدم ومؤشرات استقلاب الدهون. طرق العلاج: • الجراحية (التخثير الضوئي بالليزر للشبكية، الحقن داخل الجسم الزجاجي لمثبطات تولد الأوعية و/أو الحقن داخل الجسم الزجاجي للكورتيكوستيرويدات)؛ • العلاج الدوائي.

دواعي الإدخال إلى المستشفى مع تحديد نوع الإدخال: الإدخال إلى المستشفى ممكن عند تعويض العملية الأساسية (يجب أن يكون مستوى الهيموغلوبين السكري، وغلوكوز الدم وضغط الدم ضمن المؤشرات المستهدفة).

الجدول 3 - المؤشرات المستهدفة لـ HbA1c [12] المعايير العمر كبار السن شاب متوسط بدون خرف خرف شيخوخي عدم وجود أمراض قلبية وعائية تصلبية و/أو خطر نقص سكر الدم الشديد < 6.5% <7.0% وجود أمراض قلبية وعائية تصلبية شديدة <7.0% <7.5% <8% و/أو خطر نقص سكر الدم الشديد <8.5% عندما يكون متوسط العمر المتوقع منخفضًا (<5 سنوات) قد تكون أهداف العلاج أقل صرامة الجدول 4 - القيم المستهدفة لمستوى الغلوكوز في البلازما قبل/بعد الوجبة، المقابلة للمستويات المستهدفة لـ HbA1c [12] HbA1c* غلوكوز البلازما على الريق/ قبل الأكل، ملمول/لتر غلوكوز البلازما بعد ساعتين من الأكل، ملمول/لتر < 6.5 < 6.5 < 8.0 < 7.0 < 7.0 < 9.0 < 7.5 < 7.5 < 10.0 < 8.0 < 8.0 < 11.0 الجدول 5 - المؤشرات المستهدفة لاستقلاب الدهون لمرضى السكري [12] مجموعات الخطر القيم المستهدفة للكوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة، ملمول/لتر مع خطر قلبي وعائي معتدل < 2.6 مع خطر قلبي وعائي عالٍ <1.8 مع خطر قلبي وعائي عالٍ جدًا <1.4، أو انخفاض بنسبة 50% الجدول 6 - المؤشرات المستهدفة لضغط الدم لمرضى السكري [12] العمر ضغط الدم الانقباضي، ملم زئبق ضغط الدم الانبساطي ملم زئبق * 18-65 سنة ≥ 120 و < 130 > 65 سنة ≥ 130 و < 140

دواعي الإدخال المخطط إلى المستشفى. الإدخال إلى المستشفى مع الإقامة على مدار الساعة: • نزيف الجسم الزجاجي المستمر لأكثر من 3 أشهر؛ • اعتلال الشبكية السكري التكاثري مع انفصال الشبكية الشدي الذي يشمل المنطقة البقعية أو يهددها؛ • اعتلال الشبكية السكري التكاثري مع انفصال الشبكية الثقبي؛

• اعتلال الشبكية السكري التكاثري مع شد زجاجي شبكي أو نزيف ما قبل الشبكية لدى المرضى الذين يعانون من تولد أوعية نشط؛ • اعتلال الشبكية السكري التكاثري مع تشوه شدي للعصب البصري؛ • اعتلال الشبكية السكري التكاثري مع اعتلال البقعة الشدي؛ • نزيف غير شفاف (لا يسمح بإجراء التخثير الضوئي بالليزر للشبكية بالكامل) في الجسم الزجاجي لدى المرضى الذين لم يتلقوا سابقًا التخثير الضوئي الشامل بالليزر للشبكية؛ • نزيف غير شفاف في الجسم الزجاجي مع تشوه شدي للشبكية (مؤكد بواسطة بيانات الموجات فوق الصوتية) أو مع تولد أوعية في الجزء الأمامي؛ • تكاثر ليفي وعائي أمامي زجاجي.

الإدخال إلى المستشفى النهاري. دواعي الإدخال إلى المستشفى النهاري: • الوذمة البقعية السكرية في أي مرحلة من مراحل اعتلال الشبكية السكري (للحقن داخل الجسم الزجاجي لمثبطات تولد الأوعية كعلاج وحيد أو بالاشتراك مع التخثير الضوئي بالليزر للشبكية)؛ • اعتلال الشبكية السكري ما قبل التكاثري مع الوذمة البقعية السكرية مع خطر عالٍ للانتقال إلى اعتلال الشبكية السكري التكاثري (التخثير الضوئي الشامل بالليزر عند عدم إمكانية الحقن داخل الجسم الزجاجي لمثبطات تولد الأوعية)؛ • اعتلال الشبكية السكري التكاثري بدون اعتلال البقعة (التخثير الضوئي الشامل بالليزر). • اعتلال الشبكية السكري التكاثري مع توعية القزحية دون وجود الزرق الثانوي (الحقن داخل الجسم الزجاجي لمثبطات تولد الأوعية والتخثير الضوئي الشامل بالليزر)؛ • اعتلال الشبكية السكري التكاثري مع توعية القزحية مع وجود الزرق الثانوي (الحقن داخل الجسم الزجاجي لمثبطات تولد الأوعية والتخثير الضوئي الشامل بالليزر).

دواعي الإدخال الطارئ إلى المستشفى على مدار الساعة: التهاب باطن المقلة بعد الحقن داخل الجسم الزجاجي لمثبطات تولد الأوعية أو الحقن داخل الجسم الزجاجي للكورتيكوستيرويدات.

العلاج الجراحي على مستوى المستشفى النهاري الحقن داخل الجسم الزجاجي لمثبطات تولد الأوعية [47-55] (مستوى الدليل- أ) (ممكن كعلاج وحيد، بالاشتراك مع التخثير الضوئي بالليزر و/أو جراحة الشبكية الزجاجية)، يهدف إلى حجب عامل VEGF بهدف تقليل/إيقاف الوذمة البقعية و/أو تولد أوعية الشبكية، والعصب البصري، والقزحية.

دواعي الحقن داخل الجسم الزجاجي لمثبطات تولد الأوعية: • الوذمة البقعية السكرية (أكثر من 350 ميكرون) مع إصابة مركز البقعة (وفقًا لبيانات التصوير المقطعي البصري) في أي مرحلة من مراحل اعتلال الشبكية السكري؛ • اعتلال الشبكية السكري التكاثري مع توعية القزحية دون وجود الزرق الثانوي؛ • اعتلال الشبكية السكري التكاثري مع توعية القزحية مع وجود الزرق الثانوي؛ • اعتلال الشبكية السكري التكاثري مع/بدون الوذمة البقعية السكرية- الحقن داخل الجسم الزجاجي لمثبطات تولد الأوعية بالاشتراك مع التخثير الضوئي الشامل بالليزر بهدف قمع تولد الأوعية.

الحقن داخل الجسم الزجاجي للكورتيكوستيرويدات [63-66] (مستوى الدليل-أ). • غرسة (0.7 ملغ ديكساميثازون) للحقن داخل الجسم الزجاجي* (مستوى الدليل-أ)

• استخدام الدواء بعد التسجيل في جمهورية كازاخستان

الدواعي: دواعي الحقن داخل الجسم الزجاجي للكورتيكوستيرويدات على شكل غرسة في بداية المرض: • وجود علامات حيوية للالتهاب وفقًا لبيانات التصوير المقطعي البصري (عدد كبير من البؤر عالية الانعكاس، الإفرازات الصلبة، الأكياس الكبيرة داخل الشبكية، انفصال الظهارة العصبية)؛ • وجود تاريخ من السكتة الدماغية/احتشاء عضلة القلب وأمراض القلب والأوعية الدموية والأوعية الدماغية الأخرى، وكذلك في حالة الخطر العالي جدًا لمضاعفات وعائية خطيرة؛ • عدم القدرة على الالتزام بجدول الزيارات المتكررة و/أو زيارة المؤسسة الطبية خلال الأشهر الستة الأولى بعد الحقن داخل الجسم الزجاجي للدواء؛ • عدم وجود مخاطر ارتفاع ضغط العين؛ • حالة العين الكاذبة أو في حالة التخطيط لعملية استحلاب الساد؛ • الحمل؛ • بعد استئصال الجسم الزجاجي.

دواعي الحقن داخل الجسم الزجاجي للكورتيكوستيرويدات على شكل غرسة كخط علاجي ثانٍ: • عند الاستجابة الدنيا أو عدم الاستجابة للعلاج المضاد لـ VEGF (3-6 حقن). معيار المقاومة للعلاج الجاري هو عدم زيادة حدة البصر المصححة بحد أقصى بمقدار +5 أحرف أو أكثر و/أو انخفاض السماكة المركزية للشبكية بنسبة <20% من القيمة الأولية.

موانع الاستعمال: • فرط الحساسية لمكونات الدواء؛ • عدوى عينية أو محيطة بالعين؛ • التهاب داخل العين الحاد الشديد النشط؛ • متلازمة الشد الزجاجي البقعي و/أو ثقب بقعي؛ • الأشهر الثلاثة الأولى بعد اضطراب حاد في الدورة الدموية الدماغية أو التاجية؛ • مرحلة متقدمة من الزرق مع عدم تعويض ضغط العين الذي لا يستجيب للعلاج الدوائي؛ • انعدام العدسة مع تمزق المحفظة الخلفية للعدسة؛ • وجود عدسة داخل العين أمامية، عدسة داخل العين من نوع iris-clips، عدسة داخل العين خلفية مع تثبيت عبر الصلبة مع وجود تمزق في المحفظة الخلفية للعدسة في نفس الوقت.

يتطلب استخدام ديكساميثازون* على شكل غرسة مراقبة منتظمة طويلة الأمد لضغط العين. يمكن إعادة إدخال الغرسة بعد 6 أشهر في حالة انخفاض حدة البصر، أو تطور متكرر للوذمة البقعية أو تفاقم الوذمة البقعية السكرية الموجودة (زيادة السماكة المركزية للشبكية وفقًا لبيانات التصوير المقطعي البصري). يتم تحديد عدد الحقن داخل الجسم الزجاجي للكورتيكوستيرويدات على شكل غرسة من قبل الطبيب في كل حالة على حدة.

يتم إجراء التخثير الضوئي بالليزر للشبكية [36-39] بهدف القضاء على مناطق نقص التروية، وأمهات الدم الدقيقة والأوعية المتشكلة حديثًا، وتكوين التصاقات مشيمية شبكية تقلل من خطر انفصال الشبكية الشدي (مستوى الدليل-B). يمكن إجراء التخثير الضوئي بالليزر للشبكية كعلاج وحيد أو بالاشتراك مع الحقن داخل الجسم الزجاجي لمثبطات التولد الوعائي أو الحقن داخل الجسم الزجاجي للكورتيكوستيرويدات.

دواعي التخثير الضوئي بالليزر: • الوذمة البقعية السكرية ذات الأهمية السريرية (لا تزيد عن 350 ميكرون). عند وجود وذمة بقعية سكرية أكثر من 350 ميكرون، يتم إجراء التخثير الضوئي بالليزر للشبكية بالاشتراك مع الحقن داخل الجسم الزجاجي لمثبطات التولد الوعائي أو الحقن داخل الجسم الزجاجي للكورتيكوستيرويدات، ويهدف إلى تحسين أو استقرار الوظائف البصرية. التخثير الضوئي بالليزر للشبكية المؤجل، الذي يتم إجراؤه بعد 5 حقن تحميل من مثبطات التولد الوعائي، أكثر فعالية من الذي يتم إجراؤه بالتناوب مع الحقن داخل الجسم الزجاجي لمثبطات التولد الوعائي. • اعتلال الشبكية السكري التكاثري المبكر مع وجود مناطق واسعة من نقص تروية الشبكية (بدون اعتلال البقعة الإقفاري) مع ميل إلى التقدم الإضافي، في حالة عدم إمكانية المراقبة المنتظمة للمريض بهدف قمع تعبير VEGF والوقاية من تطور التولد الوعائي (التخثير الضوئي بالليزر الشامل للشبكية بحسب الدواعي النسبية)؛

• وجود أوعية متشكلة حديثًا على القرص البصري أو في أي منطقة من الشبكية؛ • اعتلال الشبكية السكري التكاثري مع تولد وعائي في القزحية و/أو زاوية الغرفة الأمامية (التخثير الضوئي بالليزر الشامل مع تخثير الأجزاء الطرفية القصوى من الشبكية).

طرق التخثير الضوئي بالليزر: • التخثير الضوئي بالليزر البؤري – تخثير الإفرازات "الناعمة" بهدف منع إنتاج عامل VEGF في هذه المناطق وظهور أوعية متشكلة حديثًا. • التخثير الضوئي بالليزر على نمط "الشبكة" - (يفضل استخدام التخثير الضوئي بالليزر في النمط تحت العتبة) في حالة الوذمة البقعية البؤرية التي لا تزيد عن 350 ميكرون في حالة عدم إمكانية الحقن داخل الجسم الزجاجي لمثبطات التولد الوعائي أو الحقن داخل الجسم الزجاجي للكورتيكوستيرويدات، أو عدم إمكانية الالتزام بنظام الحقن داخل الجسم الزجاجي. • يتم إجراء التخثير الضوئي بالليزر الشامل للشبكية، بدءًا من الأجزاء السفلية من المحيط الأوسط، مع وضع التخثيرات الضوئية بالليزر لاحقًا على كامل سطح المحيط الأوسط لقاع العين من الأقواس الوعائية الصدغية.

تعتمد مواعيد إجراء التخثير الضوئي بالليزر الشامل للشبكية على مرحلة اعتلال الشبكية السكري ووجود الوذمة البقعية السكرية. التخثير الضوئي بالليزر الشامل: مؤجل أو فوري.

يتم إجراء التخثير الضوئي بالليزر للشبكية المؤجل بعد 24 أسبوعًا أو أكثر من بدء العلاج بمثبطات التولد الوعائي.

دواعي الإجراء الفوري للتخثير الضوئي بالليزر الشامل للشبكية، وفقًا لبيانات الدراسة الدولية متعددة المراكز DRS، هو اعتلال الشبكية السكري التكاثري بالاشتراك مع "عوامل الخطر العالية لانخفاض البصر"، والتي تُعرّف بأنها:

• أوعية متشكلة حديثًا أمام حليمة العصب البصري، يتجاوز حجمها أو يساوي 1/4-1/3 من مساحة القرص البصري،
• و/أو أوعية متشكلة حديثًا أمام حليمة العصب البصري بأي حجم بالاشتراك مع نزيف داخل الجسم الزجاجي أو أمام الشبكية،
• و/أو أوعية متشكلة حديثًا أمام الشبكية، يتجاوز حجمها ½ مساحة القرص بالاشتراك مع نزيف داخل الجسم الزجاجي أو أمام الشبكية.

عند HbA1c >10% ووجود اعتلال الشبكية السكري التكاثري، يتم إجراء التخثير الضوئي بالليزر الشامل دون انتظار تحسن كبير في السيطرة على نسبة السكر في الدم.

في حالة اعتلال الشبكية السكري التكاثري المبكر مع نقص تروية واضح في المحيط، يتم إجراء التخثير الضوئي بالليزر الشامل، مع التخثير الإلزامي للأجزاء الطرفية القصوى من الشبكية، لاستبعاد خطر تطور الزرق الوعائي الجديد. في حالة اعتلال الشبكية السكري التكاثري مع تولد وعائي في القزحية و/أو زاوية الغرفة الأمامية، يتم إجراء المرحلة الأولى من التخثير الضوئي بالليزر الشامل، في موعد لا يقل عن أسبوعين بعد الحقن داخل الجسم الزجاجي لمثبطات التولد الوعائي مع الالتزام الإضافي بمواعيد إدخال مثبطات التولد الوعائي والتخثير الإلزامي للأجزاء الطرفية القصوى من الشبكية.

موانع إجراء التخثير الضوئي بالليزر: • اعتلال البقعة الإقفاري؛ • تولد وعائي واضح (الدرجة III-IV)؛ • تكاثر دبقي واضح (الدرجة III-IV)، يمر عبر القطب الخلفي للعين؛

• شد زجاجي شبكي من الدرجة 4 أو أكثر.

العلاج الجراحي (استئصال الجسم الزجاجي)، الذي يتم إجراؤه في ظروف المستشفى مع الإقامة على مدار الساعة، يهدف إلى استعادة شفافية الوسائط البصرية للعين، وإزالة الجسم الزجاجي الذي يعتبر "مستودعًا" للمواد السامة مع إزالة الشد والغشاء الزجاجي الخلفي، كأساس للتكاثر (مستوى الدليل-A) [67-70]. يمكن أن يترافق استئصال الجسم الزجاجي مع التخثير الضوئي بالليزر الداخلي للشبكية في وقت واحد، واستئصال الأغشية الليفية، وتقشير الأغشية، وسد تجويف الجسم الزجاجي الداخلي بالبيرفلوروكربونات، أو الغازات الطبية العينية القابلة للتوسع أو الزيوت السيليكونية، مع استحلاب العدسة لإزالة الساد مع زرع عدسة داخل العين في وقت واحد. يمكن أن يسبق استئصال الجسم الزجاجي الحقن داخل الجسم الزجاجي لمثبطات التولد الوعائي (في حالة عدم وجود شد زجاجي بقعي أو ثقب بقعي) أو غرسة الديكساميثازون (في حالة عدم وجود زرق غير معوض، أو شد زجاجي بقعي أو ثقب بقعي) بهدف تقليل خطر تطور المضاعفات النزفية.

مؤشرات استئصال الجسم الزجاجي:

• نزف في الجسم الزجاجي يستمر لأكثر من 3 أشهر؛
• اعتلال الشبكية السكري التكاثري مع انفصال الشبكية الشدّي الذي يشمل المنطقة البقعية أو يهددها؛
• اعتلال الشبكية السكري التكاثري مع انفصال الشبكية الثقبي؛
• اعتلال الشبكية السكري التكاثري مع شد زجاجي شبكي أو نزيف ما قبل الشبكية لدى المرضى الذين يعانون من توعية جديدة نشطة؛
• اعتلال الشبكية السكري التكاثري مع تشوه شدّي للعصب البصري؛
• اعتلال الشبكية السكري التكاثري مع اعتلال البقعة الشدّي؛
• نزيف غير شفاف في الجسم الزجاجي (لا يسمح بإجراء التخثير الضوئي الكامل للشبكية بالليزر) لدى المرضى الذين لم يتلقوا سابقاً التخثير الضوئي الشامل للشبكية بالليزر؛
• نزيف غير شفاف في الجسم الزجاجي مصحوباً بتشوه شدّي للشبكية (مؤكد بنتائج الموجات فوق الصوتية) أو مع توعية جديدة في الجزء الأمامي؛
• تكاثر ليفي وعائي أمامي زجاجي؛
• يمكن إجراء استئصال الجسم الزجاجي في مرحلة تعويض العملية الأساسية بعد استشارة (علاج) من قبل طبيب الغدد الصماء والطبيب الباطني. عند الضرورة استشارة طبيب الكلى، طبيب القلب، طبيب القدم و/أو جراح الأوعية الدموية (في حالة متلازمة القدم السكرية).