Дакриоаденит, другие болезни слёзной железы, эпифора

Синдром сухого глаза: По этиологии: • синдромальный «сухой глаз»;

• симптоматический «сухой глаз», который сопутствует: • некоторым видам глазной патологии и операциям на органе зрения; • отдельным гормональным нарушениям; • ряду соматических заболеваний; • местному и энтеральному приему некоторых ЛС; • авитаминозу А. • артифициальный.

По патогенезу: • сокращение объѐма основной слезопродукции; • дестабилизация слѐзной плѐнки под воздействием экзогенных факторов или повышенного испарения; • комбинированное воздействие вышеперечисленных факторов.

По клинической картине: • рецидивирующая микроэрозия роговицы или конъюнктивы глазного яблока; • рецидивирующая макроэрозия роговицы или конъюнктивы глазного яблока; • «сухой» кератоконъюнктивит; • «нитчатый» кератит.

По степени тяжести: • легкая (с микропризнаками ксероза на фоне рефлекторной гиперлакримии, при этом время разрыва прероговичной слезной пленки составляет 8,0±1,0 с); • средняя (с микропризнаками ксероза, но уже на фоне умеренного снижения слезопродукции и стабильности прероговичной слезной пленки); • тяжелая и особо тяжелая (с макропризнаками ксероза на фоне выраженного или критического снижения слезопродукции и стабильности прероговичной слѐзной плѐнки).

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

корреляционные исследования и исследования клинических случаев.

V

Доказательства основаны на клинических случаях и примерах.

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.

В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.

С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).

Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.

D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

GPP

Наилучшая клиническая практика.

Клиническая классификация: Дакриоаденит: По течению:

• острые; • хронические. По этиологии: Экзогенные: • вирусы (эпидемический паротит, инфекционный мононуклеоз, Herpes zoster, цитомегаловирус, грипп, корь и др.); • бактерии (стафилококковый, стрептококковый, пневмококковый, гонококковый, сифилис, бациллы Mycobacterium leprae, Mycobacterium tuberculosis, клещевой боррелиоз и др.); • грибки; • паразиты. Эндогенные: • инфекционные (сифилис, бациллы Mycobacterium leprae, Mycobacterium tuberculosis и т.д.); • системные заболевания (саркоидоз, синдром Шегрена, болезнь Грейвса, заболевания крови и лимфатической системы); • псевдотуморозный неспецифический дакриоаденит.

Опухоли слезной железы: • доброкачественные (кисты (дакриопс), аденома и т.д.); • злокачественные (карцинома, цилиндрома и т.д.).

Атрофии и дистрофии слезной железы. Аномалии положения и развития слезной железы: • гипоплазия, аплазия слезной железы; • гипертрофия слезной железы; • смещения слезной железы.

Дисфункции слезной железы при общих заболеваниях: • гормональные (менопауза, прием оральных контрацептивов, беременность, лактация); • фармакологическое угнетение слезопродукции.

Эпифора: • Недостаток слезоотделения вследствие патологии слёзных желёз или их иннервации приводит к пересыханию слёзной плёнки и как следствие к синдрому сухого глаза. К таким же последствиям может привести повышенное испарение слёзной жидкости, при этом обычно происходит рефлекторное защитное увеличение слезопродукции.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ 2.1 Диагностические критерии: Жалобы: Острый дакриоаденит: • боль и покраснение кожи в проекции слезной железы; • отек кожи века; • опущение верхнего века. Хронический дакриоаденит: • наличие припухлости в области слезной железы; • смещение глазного яблока, • двоение. ССГ: • рези в области глаз; • чувство сухости глаз;

• покраснение глаз; • чувство инородного тела, «песка» в области глаз; • быстрая зрительная утомляемость. Эпифора: • слезотечение, слезостояние. Анамнез: • анте- и постнатальный анамнез; • сведения о сопутствующих и ранее перенесенных заболеваниях (включая аллергоанамнез). Физикальное обследование Общий осмотр: • отек, гиперемия кожи в проекции слезной железы; • опущение наружной половины верхнего века, характерная S-образная форму края верхнего века; • смещения глазного яблока книзу и кнутри; • увеличение и пальпаторная болезненность проекции слезной железы; • экзофтальм; • сужение глазной щели; • гиперемия конъюнктивы; • слезостояние; • слезотечение; • увеличение региональных лимфоузлов; • повышение температуры тела. Лабораторные исследования: бактериологическое исследование отделяемого конъюнктивальной полости на микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам, патогистологическое исследование для исключения (или подтверждения) онкопроцесса.

Инструментальные исследования: • визометрия: возможно снижение остроты зрения, наличие двоения; • биомикроскопия: конънктивальная/смешанная инъекция, в верхненаружном углу при выворачивании верхнего века выпячивание увеличенной пальпебральной части железы, ксероз поверхности роговицы и конъюнктивы; • офтальмоскопия: возможны изменения характерные для основной патологии; • тонометрия: повышение внутриглазного давления; • тест Ширмера – уровень пропитывания тест-полоски менее 15мм; • УЗИ (В-скан) глаз, придаточного аппарата, орбиты: определение размеров и положения орбитальной части слезной железы; • КТ/MРT с или без использования контрастного вещества орбит: визуализация орбиты, прижизненное неинвазивное исследование слезной железы, повышает точность диагностики заболевания, исключение или подтверждение онкопроцесса;

• промывание слезных путей: нарушение проходимости слезных путей; • определение Ig G4. Показания для консультации специалистов: • консультация оториноларинголога при выявлении патологии ЛОР органов; • консультация стоматолога при выявлении патологии зубов и ротовой полости; • консультация онколога при подозрении на онкопатологию; • консультация невропатолога при выявлении патологии со стороны нервной системы; • консультация инфекциониста при выявлении инфекционных заболеваний; • консультация эндокринолога при наличии сопутствующей эндокринной патологии; • консультации ревматолога при наличии аутоиммунной патологии

Клинический диагноз

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА: 6.1 Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных: 1) Джуматаев Эрик Асылханович – кандидат медицинских наук, заведующий платным дневным стационаром ТОО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней», врач высшей категории; 2) Аубакирова Алуа Сауытбековна – кандидат медицинских наук, врач высшей категории, ТОО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней»; 3) Султанкулова Бану Тастемировна – врач-офтальмолог 1 категории, ТОО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней»; 4) Жанатаев Жасулан Базарханович – врач-офтальмолог ТОО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней»; 5) Ералиева Бибихан Абдалиевна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой клинической фармакологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования». 6.2 Конфликт интересов: нет. 6.3 Рецензент: Утельбаева Зауреш Турсуновна – доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии АО «Национальный медицинский университет». 6.4 Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности. 6.5 Список использованной литературы:

Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения

Республики Казахстан от «19» ноября 2019 года

Протокол №77

ДАКРИОАДЕНИТ, ДРУГИЕ БОЛЕЗНИ СЛЕЗНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ЭПИФОРА

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код (ы) МКБ-10:

Код Название Н04.0 Дакриоаденит Н04.1 Другие болезни слезной железы Н04.2 Эпифора

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2019 г.).

Сокращения, используемые в протоколе:

ЗППП – заболевания передающиеся половым путем

КТ

• компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография НПВС – нестероидные противовоспалительные средства ССГ – синдром сухого глаза УЗИ – ультразвуковое исследование ЭКГ – электрокардиография

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, педиатры, хирурги, онкологи, офтальмологи. 1.5 Категория пациентов: взрослые, дети. 1.6 Шкала уровня доказательности:

Уровень доказатель

ности I

II Тип доказательности Доказательства, полученные в результате метаанализа большого числа хорошо спланированных рандомизированных исследований.

Рандомизированные исследования с низким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок.

Доказательства основаны на результатах не менее одного хорошо спланированного рандомизированного исследования.

Рандомизированные исследования с высоким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок.

III Доказательства основаны на результатах хорошо спланированных нерандомизированных исследований. Контролируемые исследования с одной группой больных, исследования с группой исторического контроля и т.д.

IV Доказательства получены в результате нерандомизированных исследований. Непрямые сравнительные, описательно

Диагностический алгоритм:

Жалобы

Анамнез

Физикальное обследование

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Дифференциальный диагноз острого дакриоаденита проводится с абсцессом верхнего века и флегмоной орбиты.

Диагноз Острый дакриоаденит

Абсцесс верхнего века Обоснование для дифференциальн ого диагноза Боль, гиперемия и отек века

Боль, гиперемия и отек века

Обследовани я Симптомы

Биомикроскоп ия

Рентгенограф ия орбиты и придаточных пазух носа Промывание слезных путей Симптомы

Биомикроскоп ия

Критерии исключения диагноза

Боль Покраснение Припухлость в области верхне-темпоральной трети верхнего века Отек Гной/секрет конънктивальная/смешанная инъекция, в верхненаружном углу при выворачивании верхнего века выпячивание увеличенной пальпебральной части железы, ксероз поверхности роговицы и конъюнктивы визуализация орбиты повышает точность диагностики заболевания, исключение или подтверждение онкопроцесса нарушение проходимости слезных путей Распирающая боль Головная боль Резко выраженная гиперемия и отёк века Глазная щель сомкнута Кожа напряжена, гиперемирована, иногда приобретает желтоватый оттенок. Наличие инфильтрации либо флюктуации в области века. Повышение температура тела. Зрение не снижается. конънктивальная/смешанная инъекция, через кожу просвечивает желтоватого

Флегмона обриты Боль, гиперемия и отек века

Рентгенограф ия орбиты и придаточных пазух носа Промывание слезных путей Симптомы

Биомикроскоп ия Рентгенограф ия орбиты и придаточных пазух носа Промывание слезных путей

цвета гной. В центральной или латеральной части верхнего века обнаруживается инфильтрат визуализация орбиты повышает точность диагностики заболевания, исключение или подтверждение онкопроцесса слезные пути могут быть проходимы Выраженный болевой синдром. Развитие бурное в течение нескольких часов. Отек век краснофиолетового цвета. Экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока. Значительное снижение зрения вплоть до слепоты, диплопия. На глазном дне -- застойный диск зрительного нерва. Головная боль Высокая температура, озноб. Замедление пульса, возможно присоединение мозговых симптомов. Выраженный блефароспазм. Хемоз конъюнктивы вплоть до ущемления ее в глазной щели визуализация орбиты повышает точность диагностики заболевания, исключение или подтверждение онкопроцесса Слезные пути проходимы

Дифференциальный диагноз ССГ проводится с острым конънктивитом Диагноз Обоснование для Обследовани Критерии исключения дифференциальн я диагноза ого диагноза

ССГ

Гиперемия, зуд, Симптомы Дискомфорт чувство Чувство жжения и сухости в инородного тела в глазах глазах Чувство инородного тела в глазах Легкое покраснение Астенопия Биомикроскоп Гиперемия конъюнктивы, ия уменьшение или полное отсутствие у краев век слезных менисков.

Характерное отделяемое из конъюнктивальной полости.

При обработке век оно вследствие высокой вязкости вытягивается в тонкие слизистые нити Тест Ширмера Уменьшение слезопродукции Бак.посев Чистый Острый Гиперемия, зуд, Симптомы Дискомфорт конъюнктивит чувство Чувство инородного тела в инородного тела в глазах глазах Зуд Покраснение Гнойное отделяемое из глаз Биомикроскоп Гиперемия, рыхлость ия конъюнктивы. Увеличения фолликул, образование эксудативных пленок Бак.посев Выявление возбудителя.

Обнаружение роста патологических культур в посеве из конъюнктивальной полости

Немедикаментозное лечение:

• режим – III

• диета – стол №15 или в зависимости от сопутствующего заболевания

(артериальная гипертония, сахарный диабет и т.д.).

Медикаментозное лечение: этиотропное лечение – антибактериальные,

противовоспалительные, слезозаместительные препараты.

• Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность

применения): нет.

• Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100%

вероятности применения):

Фармакотерапевти Международное Способ

Уровень ческая группа непатентованное применения доказательност наименование ЛС и Антибактериальный ЦипЦриопфрлоофклсоацксиан ИнИснтситлиялцяицииив в С препарат группы цин 0,3% 5 мл кокноънюънюкнткитвиавлаьлньуную фторхинолонов юппооллооссттьь Антибактериальный Цефтриаксон Внутримышечная С препарат группы инъекция цефалоспоринов Регидраданты Карбомер Инстиляции в С конъюнктивальную полость Глюкокортикоиды дексаметазон Парабульбарные В для местного инъекции применения в офтальмологии Глюкокортикоиды метилреднизолон внутривенно С для системного применения иммуносупрессор циклоспорин А инстилляции С

Хирургическое вмешательство:

• Обтурация слезных точек с установкой обтураторов.

Показания: неэффективность слезозаместительной, консервативной терапии при синдроме сухого глаза.

Дальнейшее ведение:

• в течение 1 недели-антибактериальная терапия, от 2 недель до 1 месяца после

операции инстилляция слезозаменяющих препаратов;

• при наличии сопутствующего заболевания мониторинг у узкого

специалиста;

• плановый контроль у офтальмолога. • соблюдение соответствующего лечебно-охранительного режима по показаниям. 3.5 Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: • при воспалительных заболеваниях – купирование воспалительного процесса; • при синдроме сухого глаза - устранение изменений, связанных с ксерозом; • при эпифоре отсутствие избыточного слезотечения и слезостояния; • отсутствие дискомфорта в глазу.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: 5.1 Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:

Консультация офтальмолога

Неэффективность консервативной терапии

дакриоаденита

Орбитотомия

Немедикаментозное лечение • режим – III • диета – стол №15 или в зависимости от сопутствующего заболевания (артериальная гипертония, сахарный диабет и т.д.). Физиотерапия при хроническом дакриоадените: • гелий-неоновый лазер; • магнитотерапия.

Медикаментозное лечение: этиотропное лечение – антибактериальные, противовоспалительные, слезозаместительные препараты.

вероятности применения) Лекарственная Международное Способ Уровень группа непатентованное применения доказательнос название ти Антибактериальный Офлоксацин Инстиляции в С препарат группы конъюнктивальну фторхинолонов ю полость Антибактериальный Цефтриаксон Внутримышечная С препарат группы инъекция цефалоспоринов Глюкокортикоиды Бетаметазона Парабульбарные С для местного дипропионат инъекции применения в офтальмологии Регидраданты Карбомер

Глюкокортикоиды для местного и системного применения в офтальмологии Глюкокортикоиды для системного применения в офтальмологии

дексаметазон Преднизолон Инстиляции в С конъюнктивальну ю полость Парабульбарные В инъекции, внутривенные инъекции внутрь C Глюкокортикоиды метилреднизолон Внутривенные C для системного инъекции (пульс- применения в

терапия)

McNab AA, McKelvie P. IgG4-Related Ophthalmic Disease. Part II: Clinical Aspects. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2015 May-Jun;31(3):167-78. 2. The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop. Ocul Surf. 2012;5:75–92. 3. Ervin A.M., Wojciechowski R., Schein O. Punctal occlusion for dry eye syndrome // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2010. — Vol. 9. 4. Kanski JJ. Acute dacryoadenitis. In: Clinical Ophthalmology. A Systematic Approach. 6th ed. Butterworth, Heineman, Elsevier; 2008:178-179. 5. Gao Y, Moonis G, Cunnane ME, Eisenberg RL. Lacrimal gland masses. AJR Am J Roentgenol. 2013 Sep;201(3):W371-81 6. Obata H, Yamagami S, Saito S, et al. A case of acute dacryoadenitis associated with herpes zoster ophthalmicus. Jpn J Ophthalmol 2003; 47:107-9. 7. Cheuk W, Yuen HK, Chan AC, Shih LY, Kuo TT, Ma MW, Lo YF, Chan WK, Chan JK. Ocular adnexal lymphoma associated with IgG4+ chronic sclerosing dacryoadenitis: a previously undescribed complication of IgG4-related sclerosing disease. Am. J. Surg. Pathol. 2008 Aug;32(8):1159-67. 8. Kiratli H, Sekeroglu MA, Soylemezoglu F. Unilateral dacryoadenitis as the sole presenting sign of Wegener's granulomatosis. Orbit 2008;27(3):157-60. 9. Madge SN, James C, Selva D. Bilateral dacryoadenitis: A new addition to the spectrum of reactive arthritis? Ophthal Plast Reconstr Surg 2009;25(2):152-3. 10. Lee S, Tsirbas A, McCann JD, et al. Mikulicz's disease: A new perspective and literature review. Eur J Ophthalmol 2006;16(2):199-203. 11. Роговично-конъюнктивальный ксероз (диагностика, клиника, лечение) Бржеский В.В., Сомов Е.Е. - 2003 год - 120 с. 12. BritishNationalFormulary https://www.medicinescomplete.com 13. Mombaerts I The many facets of dacryoadenitis// Curr Opin Ophthalmol. 2015 Jul;26(5):399-407. doi: 10.1097/ICU.0000000000000183. 14. Mombaerts I, Cameron JD, Chanlalit W, Garrity JA Surgical debulking for idiopathic dacryoadenitis: a diagnosis and a cure // Ophthalmology. 2014 Feb;121(2):603-9. doi: 10.1016/j.ophtha.2013.09.010.

Показания для консультации специалистов

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: Основное направление лечения дакриоаденита – полное купирование

воспалительного процесса слезной железы; ССГ – увлажнение, создание «стабильности» слезной пленки, устранение патологических изменений, связанных с ксерозом; эпифоры – устранение причины вызвавшей появление слезотечения.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ: 4.1 Показания для экстренной госпитализации: нет. 4.2 Показания для плановой госпитализации: • Неэффективность консервативной терапии дакриоаденита

Хирургическое вмешательство (УД - В) Название операции: Синдром сухого глаза: Название операции: • пластическая операция: закрытие слезной точки (МКБ 9 - 09.99); • прочие манипуляции на слезной системе (МКБ 9 - 09.99); Показания: тяжелая степень синдрома сухого глаза

Эпифора: - Обтурация слезных точек с установкой обтураторов. Дакриоаденит: Орбитотомия (МКБ 9 – 16.09);

Дальнейшее ведение: • в течение от 2 недель до 1 месяца после операции инстилляция антибактериальных и противовоспалительных препаратов; • при наличии сопутствующего заболевания мониторинг у узкого специалиста; • плановый контроль у офтальмолога; • соблюдение соответствующего лечебно-охранительного режима по показаниям. 5.6 Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: • при воспалительных заболеваниях – купирование воспалительного процесса; • при синдроме сухого глаза - устранение изменений, связанных с ксерозом; • при эпифоре отсутствие избыточного слезотечения и слезостояния; • отсутствие дискомфорта в глазу.