Дегенеративные состояния глазного яблока

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: 1) Диагностические критерии [2]: Жалобы:  отсутствие зрения;  косметический дефект в виде опущения верхнего века;  слезотечение;  светобоязнь на парном глазу. Анамнез:  перенесенная травма, ожог/тяжелое воспаление глаза (увеит). Физикальное обследование: нет. Лабораторные исследования:  бактериологический посев из конъюнктивальной полости с выявлением

возбудителя и определением чувствительности к антибиотикам. Инструментальные исследования: Визометрия:  отсутствие зрения, возможно снижение зрения на парном глазу. Биомикроскопия  состояние век и конъюнктивальных сводов: верхнее веко опущено, глазная щель прикрыта, своды глубокие, иногда рубцы. Тонометрия (бесконтактно). Ультразвуковое исследование глазного яблока:  оценить состояние заднего отрезка: деструкция, экссудат, гема, отслойка сетчатки, фиброз оболочек. Электрофизиологическое исследование глаза:  ориентировочное зрение, функциональная активность сетчатки и проводимость зрительного нерва, симпатическое раздражение на парном глазу 2) Диагностический алгоритм: смотрите приложение 1.

3)Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований[8,11,12]:

3

Диагноз Обоснование для Обследования Критерии исключения дифференциальной диагноза

Одобрено Объединенной комиссией По качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Казахстан

от «8» сентября 2016 года Протокол №16

ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

Содержание:

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9 1 Дата разработки 2 Пользователи протокола 2 Категория пациентов 2 Шкала уровня доказательности 2 Определение 2 Классификация 2

Диагностика и лечение на амбулаторном уровне

3

Диагностика и лечение на этапе скорой неотложной помощи

5

Диагностика и лечение на стационарном уровне

Медицинская реабилитация

9 Паллиативная помощь 9 Сокращения, используемые в протоколе 9 Список разработчиков протокола 9 Конфликт интересов 9 Список рецензентов 10 Список использованной литературы 10 1

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

МКБ-10

МКБ-9

Код Название Код Название H44.5 Дегенеративные состояния 16.49 Эвисцероэнуклеация глазного яблока H44.3 Другие дегенеративные

Эвисцероэнуклеация

с болезни глазного яблока формированием объемной и подвижной культи

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: офтальмологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности: А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

диагностики

Кератит Жалобы на Биомикроскопия, При биомикроскопии: слезотечение, эхобиометрия, В- наличие инфильтрата светобоязнь, скан роговицы, отделяемое, деэпитеализации без снижение зрения, дефекта ткани, болевой синдром.

изъязвления.

При биомикроскопии – наличие отека роговицы, инфильтрата роговицы Птоз Жалобы на Биомикроскопия, При биомикроскопии: (блефароптоз) опущение верхнего эхобиометрия, В- размер глазного яблока века.

скан не изменен,роговица прозрачная.

Врожденный Жалобы на Биомикроскопия, При биомикроскопии: микрофтальм врожденное эхобиометрия, В- наличие уменьшенного уменьшенное скан глазного яблока глазное яблоко или ,укорочение его отсутствие конъюнктивальных сводов,укорочена ширина глазной щели.

4)Тактика лечения:

Немедикаментозное лечение: нет. Медикаментозное лечение: нет. Алгоритм действий при неотложных ситуациях: нет Другие виды лечения: нет.

5) Показания для консультации специалистов:  при наличии сопутствующей патологии.

6) Профилактические мероприятия: нет. 7) Мониторинг состояния пациента: нет. 8) Индикаторы эффективности лечения: нет.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ: 1)Диагностические мероприятия: нет. 2) Медикаментозное лечение: нет.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: 1) Диагностические критерии на стационарном уровне [2,3]:

Жалобы и анамнез: смотрите пункт 9 подпункт 1.

Физикальное обследование: нет.

Лабораторные исследования: смотрите пункт 9 подпункт 1.

Инструментальные исследования: смотрите пункт 9 подпункт 1.

2) Диагностический алгоритм: смотрите приложение 1.

3) Перечень основных диагностических мероприятий[3]:  промывание слезных путей;  офтальмоскопия;  УЗИ глазного яблока.

4)Перечень дополнительных диагностических мероприятий:  ЭФИ с определением ориентировочногоVIS, ЭРГ, ЗВП;  циклоскопия парного глаза.

5)Тактика лечения:  с целью устранения угрозы симпатического раздражения парного глаза, устранения косметического дискомфорта, купирования болевого синдрома проводится оперативное лечение – эвисцероэнуклеация с формированием объемной культи;

–– Немедикаментозное лечение: Режим общий 3.

5 Стол № 15.

–– Медикаментозное лечение:  при сопутствующем высоком давлении в глазу применяется В адреноблокаторы;  для профилактики послеоперационного воспалительного процесса – антибиотики местного применения.

Лекарстве Фармакологиче Способ Разовая доза и Длите УД нное ские группы введения кратность льност средство применения ь

(МНН)

курса лечен ия Дексаметаз Глюкокортикоид Инстиляции 2 капли, 3

УД – C

он ы для местного в 4-6 раз в сутки недели [15,16] суспензия применения в конъюнктива после операции глазная офтальмологии льную и далее по 0,1% 5 мл полость убывающей схеме Дексаметаз Глюкокортикоид Парабульбар 0,5 – 1,0 мл,

суток УД – C

он раствор ы для ные или 1 раз [15,16] для системного субконъюнкт инъекций применения ивальные 0,4% 1 мл инъекции Преднизоло н раствор для инъекций 30 мг\мл Левофлокса цин капли глазные 0,5% 5 мл

или

Тобрамици н капли глазные 5 мл

Глюкокортико стероиды

Противомикроб ный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии Противомикроб ный препарат группы группы аминогликозидо в для местного применения в

Внутримыше чно

Инстиляции в конъюнктива льную полость

Инстиляции в конъюнктива льную полость

мг, 1 раз в сутки

капли, 6 раз в сутки

капли, 6-8 раз в день

суток УД – C [15,16]

суток [17] 10

УД – B

суток [27] 6

Тимолол глазные капли 0,5%

Натрия гиалуронат

Проксимета каин, капли глазные 15 мл

Лидокаин раствор для инъекций 2%

Атропина сульфат раствор для инъекций 1 мл 1 мг\мл Дифенгидра ми́ н ампулы 1 мл

офтальмологии Вадреноблокатор

протектор слезной пленки

Местноанестези рующее средство

Местноанестези рующее средство

Алкалоид беладонны, третичные амины

Антигистаминн ый препарат

Местно в 2 капли, конъюнктива 2 раза льную полость Инстиляции 2 капли, в 3-4 раза в день конъюнктива льную полость Инстиляции 2 капли, в

раз

конъюнктива льную полость Для 0,5 мл, парабульбар 1 раз в сутки ных и субконъюнкт ивальных инъекций Премедикация Внутримыше 1 мл, чно

Внутримыше 0,3 мл, 1 раз чно – премедикаци я Внутривенно 0,5 мл, 1 раз –атаралгезия До 7 УД – B суток [29, 30] 1-2 месяца [25, 26]

сутки УД – B [22-24]

суток УД – B [22-24]

сутки УД – B [31,32]

сутки УД – GPP

Трамадол Опиоидные ампулы 1 наркотические мл анальгетики Фентанил Анальгетик.

0,005% 1 мл Опиоиды.

Фенилпипериди на производные Анестезия Внутримыше 1 мл, чно Внутривенно 1,0 мл, 1 раз

сутки УД – C [22, 33]

сутки УД – B [22,34, 35]

7 Тримеперид Опиоидные ин наркотические

мл

анальгетики Пропофол Наркозные эмульсия 20 средства мл Внутримыше 1,0 мл, чно Внутривенно 200 мг, 1 раз

УД – C [22, 38, 39]

Перечень основных лекарственных средств:  дексаметазон;  левофлоксацин;  проксиметакаин;  натрия гиалуронат. Перечень дополнительных лекарственных средств:  тобрамицин;  преднизолон;  тимолол;  лидокаин;  атропина сульфат;  дифенгидрами́ на;  трамадол;  фентанил;  тримеперидин;  пропофол.

Хирургическое вмешательство (УД - В) [3,5,6,7,8]: Виды операции:  эвисцероэнуклеация с формированием объемной и подвижной культи; Цель: профилактика развития симпатического воспаления на парном глазу, создание условий для глазного протезировании, путем образования опорнодвигательной культи. Показания:  наличие признаков симпатизации на парном глазу;  отсутствие условий для глазного протезирования;  отсутствие зрительных функций: VIS = 0 (ноль). Противопоказания:  наличие соматической патологии, с противопоказанием к анестезиологическому пособию.

6)Показания для консультации специалистов[2,3]:  при наличии сопутствующей патологии.

7)Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: нет.

8) Индикаторы эффективности лечения (УД - В) [5,6,7,8]:  купирование признаков симпатического воспаления на парном глазу;  создание оптимальных условий для глазного протезирования.

9) Дальнейшее ведение: амбулаторное наблюдение врача офтальмолога по месту жительства 2 раза в год.

13.МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ: нет.

14.ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ: нет.

Сокращения, используемые в протоколе:

VIS АБ ГКС ЗВП ИФА УЗИ ЭРГ ЭФИ УД МНН

• острота зрения – антибиотики – глюкокортикостероиды – зрительный вызванный потенциал – иммуноферментный анализ – ультразвуковое исследование – электроретинография – электрофизиологическое исследование – уровень доказательности – международное название

Список разработчиков протокола: 1) Джуматаев Эрик Асылханович – кандидат медицинских наук, АО "Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней" врач офтальмолог высшей категории. 2) Ниязов Ильзат Азимжанович – АО "Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней" врач офтальмолог высшей категории кабинета протезирования. 3) Одинцов Константин Владимирович – АО "Казахский научноисследовательский институт глазных болезней" филиал в городе Астане, врач офтальмолог. 4) Султанкулова Бану Тастемировна – АО "Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней" врач офтальмолог консультативно - реабилитацинного отделения.

5) Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук РГП на ПХВ "Западно – Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова", доцент, заведующая кафедры пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии.

17.Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

18.Список рецензентов: Курмангалиева Мадина Маратовна – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ "Больница медицинского центра Управление Делами Президента Республики Казахстан", главный офтальмолог.

19.Список использованной литературы: 1) Аветисов С.Э., Кащенко Т.П., Шамшинова A.M. Зрительные функции и их коррекция у детей. М.: Медицина. — 2005.

2) Шиф Л.В. Глазное протезирование - М.: Медицина 1981. С.135 3) Друянова Ю.С., Шиф Л.В. О подвижности глазных протезов// Офтальмол.

журн. – 1976 №6 С. 448.

4) Друянова Ю.С., Морозова О.Д. Протезирование врожденного микрофтальма и анофтальма// Вестн. офтальмол. – 1981 №3 С. 65 – 66.

5) Филатова И. А. Анофтальм. Патология и лечение. Москва 2007

6) Федоров С.Н., Чеглаков Ю.А., Лясковик А.Ц., Кожухов А.А. Хирургические вмешательства на глазах утративших зрительную функции. –Метод.рек. 1995 С. 18 7) Гундорова Р.А., Вериго Е.Н., Катаев М.Г., Друянова Ю.С., Флоров-Багреев М.Н. Методы формирования культи после энуклеации и первичное глазное протезирование: Метод рек. – Москва,1999. С13.

8) Копаева В.Г. Глазные болезни. М.: Медицина, 2002.

9) Гундорова Р.А. Основы организации службы глазного протезирования//Вестн.

Офтальмол. – 1986 № 2 10) Зайкова М. В. Пластическая офтальмохирургия//М.: Медицина 1980 С. 207 11) Тейлор Д., Хойт К. Детская офтальмология (перевод с английского). Санкт- Петербург.: Бином, 2002.

12) Каллахан А. Хирургия глазных болезней// М.: Медицина 1963.

13) Morax S. Orbito-palpebral reconstructions in severe congenital anophthalmos and microphthalmos// Ann.Chir.Plast.Esthet. – 1987. V32. №3. P.255 – 261.

14) O`Keefe M., Webb M., Pashby R. C. Wagman R.D. Clinical anophthalmos// Br.J.Ophthalmol. – 1987. V.71 № 8. P. 635-638.

15) Dina Gewaily ,KarthikeyanMuthuswamy and Paul B Greenberg.Intravitreal steroids versus observation for macular edema secondary to central retinal vein occlusion. Cochrane Database of Systematic Reviews. Online Publication Date: September 2015.Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD007324.pub3/full 16) Christopher J Brady , Andrea C Villanti , Hua Andrew Law , EhsanRahimy , Rahul Reddy , Pamela C Sieving , Sunir J Garg and Johnny Tang. Corticosteroid 10 implants for chronic non-infectious uveitis. Cochrane Database of Systematic Reviews.

Online Publication Date: February 2016. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010469.pub2/full 17) Emily W Gower , Kristina Lindsley , Afshan A Nanji , IlyaLeyngold and Peter J McDonnell. Perioperative antibiotics for prevention of acute endophthalmitis after cataract surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews.Online Publication Date: July 2013.

Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD006364.pub2/full 18) Briscoe D, Edelstein E, Zacharopoulos I, Keness Y, Kilman A, Zur F, Assia EI.

Actinomycescanaliculitis: diagnosis of a masquerading disease. Graefes Arch ClinExpOphthalmol. 2004 Aug;242(8):682-6. Epub 2004 Jun 19) Siderov J and Nurse S. The mydriatic effect of multiple doses of tropicamide.Optometry and vision science : official publication of the American Academy of Optometry, 2005, 82(11), 955 20) Bolt B , Benz B , Koerner F and Bossi E. A mydriatic eye – drop combination without systemic effects for premature infants: a prospective double-blind study.Journal of pediatric ophthalmology and strabismus, 1992, 29(3), 157 21) Stavert B, McGuinness MB, Harper CA, Guymer RH, Finger RP.Cardiovascular Adverse Effects of Phenylephrine Eyedrops: A Systematic Review and Meta-analysis.

JAMA Ophthalmol. 2015 Jun;133(6):647-52. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2015.0325.

22) C M Kumar, T Eke,CDodds,J S Deane,et al. Local anaesthesia for ophthalmic surgery—new guidelines from the Royal College of Anaesthetists and the Royal College of Ophthalmologists. Eye (Lond). 2012 Jun; 26(6): 897–898. Published online 2012 Apr

doi: 10.1038/eye.2012.82

23) Swaminathan A, Otterness K, Milne K, Rezaie S. The Safety of Topical Anesthetics in the Treatment of Corneal Abrasions: A Review. J Emerg Med. 2015 Nov;49(5):810-5. doi: 10.1016/j.jemermed.2015.06.069. Epub 2015 Aug 15.

24) Davis MJ, Pollack JS, ShottS.Comparison of topical anesthetics for intravitrealinjections : a randomized clinical trial. Retina. 2012 Apr;32(4):701-5. doi: 10.1097/IAE.0b013e31822f27ca.

25) Johnson ME, Murphy PJ, Boulton M. Effectiveness of sodium hyaluronateeyedrops in the treatment of dry eye. Graefes Arch ClinExpOphthalmol. 2006 Jan;244(1):109-12. Epub 2005 Jun 28.

26) Lee JH, Ahn HS, Kim EK, Kim TI. Efficacy of sodium hyaluronate and carboxymethylcellulose in treating mild to moderate dry eye disease. Cornea. 2011 Feb;30(2):175-9. doi: 10.1097/ICO.0b013e3181e9adcc.

27) Kernt K , Martinez MA , Bertin D , Stroman D , Cupp G , Martínez C , Tirado M , Guasch J and International Tobrex2x Group (Eu). A clinical comparison of two formulations of tobramycin 0.3% eyedrops in the treatment of acute bacterial conjunctivitis.European journal of ophthalmology, 2005, 15(5), 541 28) Gentile RC, Shukla S, Shah M, Ritterband DC, Engelbert M, Davis A, Hu DN.

Microbiological spectrum and antibiotic sensitivity in endophthalmitis: a 25-year review.

Ophthalmology. 2014 Aug;121(8):1634-42. doi: 10.1016/j.ophtha.2014.02.001. Epub 2014 Apr 2. 29) Li T, Lindsley K, Rouse B, Hong H, Shi Q, Friedman DS, Wormald R, Dickersin K. Comparative Effectiveness of First-Line Medications for Primary Open-Angle Glaucoma: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Ophthalmology. 2016 Jan;123(1):129-40. doi: 10.1016/j.ophtha.2015.09.005. Epub 2015 Oct 31. 30) Dayse F Sena and Kristina Lindsley. Neuroprotection for treatment of glaucoma in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. Online Publication Date: February 2013. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD006539.pub3/full 31) North RV, Kelly ME. A review of the uses and adverse effects of topical administration of atropine. Ophthalmic Physiol Opt. 1987;7(2):109-14. 32) Chia A, Chua WH, Cheung YB, Wong WL, Lingham A, Fong A, Tan D.Atropine for the treatment of childhood myopia: safety and efficacy of 0.5%, 0.1%, and 0.01% doses (Atropinefor the Treatment of Myopia 2). Ophthalmology. 2012 Feb;119(2):347-54. doi: 10.1016/j.ophtha.2011.07.031. Epub 2011 Oct 2. 33) Delgado C, Bentley E, Hetzel S, Smith LJ. Comparison of carprofen and tramadol for postoperative analgesia in dogs undergoing enucleation. J Am Vet Med Assoc. 2014 Dec 15;245(12):1375-81. doi: 10.2460/javma.245.12.1375. 34) ZöllnerC ,Mousa S , Klinger A , Förster M and Schäfer M. Topical fentanyl in a randomized, double-blind study in patients with corneal damage. The Clinical journal of pain, 2008, 24(8), 690 35) Sato Y, Oshiro M, Takemoto K, Hosono H, Saito A, Kondo T, Aizu K, Matsusawa M, Futamura Y, Asami T, Terasaki H, Hayakawa M. Multicenter observational study comparing sedation/analgesia protocols for laser photocoagulation treatment of retinopathy of prematurity. J Perinatol. 2015 Nov;35(11):965-9. doi: 10.1038/jp.2015.112. Epub 2015 Sep 10. 36) HolasA ,Krafft P , Marcovic M and Quehenberger F. Remifentanil, propofol or both for conscious sedation during eye surgery under regional anaesthesia.European journal of anaesthesiology, 1999, 16(11), 741 37) Fulton B, Goa KL. Propofol. A pharmacoeconomic appraisal of its use in day case surgery. Pharmacoeconomics. 1996 Feb;9(2):168-78. 38) Greenhalgh DL, Kumar CM. Sedation during ophthalmic surgery. Eur J Anaesthesiol. 2008 Sep;25(9):701-7. doi: 10.1017/S0265021508004389. Epub 2008 May 9. 39) Woo JH, Au Eong KG, Kumar CM. Conscious sedation during ophthalmic surgery under local anesthesia. Minerva Anestesiol. 2009 Apr;75(4):211-9. Epub 2008 Nov 6.

12

Данные из анамнеза о наличии травмы, ожога или воспалительного процесса

Диагностический алгоритм: (схема)

ЯБЛОКА

КОНСУЛЬТАЦИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИХ

ЦЕНТРАХ

Приложение 1

Давность перенесенной травмы ,ожога или воспалительного процесса

РЕКОМЕНДОВАНА

ЭВИСЦЕРОЭНУКЛЕАЦИЯ

Отсутствие воспалительного процесса в течении месяца и

глазное протезирование Высокая вероятность симпатического воспаления на

парном глазу

Проведение эвисцероэнуклеации Признаки симпатического воспаления по данным ЭФИ 13

Показания для госпитализации

4

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [3,5,6,7,8]: 10.1 Показания для плановой госпитализации:

• уменьшение размера глазного яблока;  опущение верхнего века, сужение глазной щели;  отсутствие зрения;  отсутствие оптимальных условий для глазного протезирования;  признаки симпатического раздражения на парном глазу.

Показания для экстренной госпитализации: нет.

Направление на оперативное лечение

Наблюдение по месту жительства