Кератит

Клиническая классификация кератитов [1, 2]: I. По этиологии:

А. Экзогенные кератиты 1. Эрозии роговицы. 2. Травматические кератиты, обусловленные механической, физической или химической травмой. 3. Инфекционные кератиты бактериального происхождения. 4. Кератиты, вызванные заболеванием конъюнктивы, век, мейбомиевых желёз. 5. Грибковые кератиты или кератомикозы.

В. Эндогенные кератиты 1. Инфекционные кератиты: – туберкулёзные; – сифилитические; – герпетические; – гематогенные (глубокий диффузный кератит, глубокий ограниченный кератит, склерозирующий кератит);

2

• аллергические (фликтенулезный кератит, пучочковый или странствующий кератит, паннозный фликтенулезный кератит). 2. Нейропаралитические кератиты. 3. Авитаминозные кератиты. 4. Акантамебные поражения

С. Кератиты невыясненной этиологии. II. По течению: - острый - подострый - хронический - рецидивирующий

лечебно-диагностический алгоритм: определение этиологии процесса по данным анамнеза, клинической картине, результатам лабораторных исследований*

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ: Жалобы:  слезотечение;  светобоязнь;  чувство инородного тела;  снижение зрения;  болевой синдром. Анамнез:  указания на предшествующую травматизацию;  попадание/удаление инородного тела;  пользование контактными линзами;  перенесенные ОРВИ, инфекционные и другие заболевания;  несоблюдение гигиены.

Физикальные обследования: не информативны

Лабораторные обследования*: бактериологический посев из конъюнктивальной полости с выявлением возбудителя и определением чувствительности к антибиотикам при бактериальных кератитах, на среде Сабуро – при офтальмомикозах.

*При вирусных, нейротрофических, акантамебных кератитах диагноз ставится по типичной клинической картине, анамнезу. Бактериологический посев при отсутствии отделяемого, признаков вторичной бактериальной инфекции (микстинфекции) – не требуется.

3

Инструментальные исследования:

Визометрия:  низкая острота зрения / отсутствие зрения, с неэффективностью оптической коррекции – при центральной локализации инфильтрата;  острота зрения может не меняться при периферической локализации инфильтрата

Биомикроскопия:

• наличие или отсутствие отделяемого в конъюнктивальной полости;

Кератопахиметрия:  наличие отека роговицы локального / диффузного – увеличение толщины роговицы свыше 500-600 мкм в центральной зоне;  наличие истончения – уменьшение толщины роговицы менее 450 мкм

4

Медикаментозное лечение: этиотропная терапия в случае установленной микрофлоры и чувствительности либо по клинической картине: антибактериальные, противовирусные, противогрибковые, керато-протекторные, слезозаместительные препараты, мидриатики.

9 Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) Лекарственная группа международное Способ применения Уровень непатентованное доказательности название Противомикробный препарат Левофлоксацин капли Инстиляции в

Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения

Республики Казахстан от «28» февраля 2019 года

Протокол №55

КЕРАТИТ

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ 1.1 Код(ы) МКБ-10 и 9:

МКБ-10 Код Название Н 16.0 Кератит

Н 16.1 Н 16.3

Н 16.8

Другие поверхностные кератиты без конъюнктивита Интерстициальный (стромальный) и глубокий кератит Другие формы кератита

МКБ-9

Фототерапевтическая

кератэктомия (ФТК)

Кросслинкинг роговичного

коллагена Н 16.9 Кератит неуточненный 1.2Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2018 г.)

Сокращения, используемые в протоколе: ИФА – иммуно-ферментный анализ ВПГ – – вирус простого герпеса ЦМВ – цитомегаловирус ОРВИ – острая респираторно-вирусная инфекция КЛ – контактная линза МКЛ – мягкая контактная линза с/х – сельско-хозяйственный УЗИ – ультразвуковое исследование ЭФИ – электрофизиологические исследования ФТК – фототерапевтическая кератэктомия

Пользователи протокола: офтальмологи, врачи общей практики. 1.5 Категория пациентов: взрослые. 1.6 Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.

В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.

С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.

D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

этиотропная медикаментозная терапия, мидриатики

кератопротекторная, слезозаместительная терапия в течение 1-3 мес. после клинического выздоровления _______________________________________________________________________ * Примечание: результат бак. посева возможен на 3-7 сутки в зависимости от оснащенности лаборатории. Отрицательный бак. посев при инфекционных язвах роговицы допустим в 40-80% случаев. Неинфекционные язвы могут инфицироваться при присоединении вторичной инфекции.  бактериологический посев из конъюнктивальной полости с определением чувствительности к антибиотикам;  бактериологический посев из конъюнктивальной полости на среде Сабуро для диагностики офтальмомикоза с определением чувствительности;  микроскопическое исследование отделяемого конъюнктивы для диагностики офтальмомикоза.  Определение Ig G к вирусам простого герпеса, цитомегаловируса методом ИФА

5

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Анамнез

Выраженность роговичного синдрома Характеристики инфильтрата

Чувствительность роговицы Лабораторные исследования

Экзогенные кератиты Бактериальны е инфицирование при несоблюдении гигиены, травматизация, попадание / удаление инородного тела Герпетические

предшествующ ая ОРВИ, переохлаждени е, стресс, перемена климата, общее снижение иммунитета

Грибковые

Любая с/х травма; попадание в глаз дерева, растений, земли; пребывание пациента в бане. Гормональные нарушения у женщин.

резко выражен

-

сохранена положительны й бак. посев на стандартных средах может отсутствовать древовидный ландкартообраз ный дисковидный

снижена / отсутствует положительные анализы ИФА на ВПГ

умеренно выражен

белый, с разлитым краем, «крошковидный» «творожистый», с нечеткими границами сохранена

положительный бак. посев на среде Сабуро

Акантамебные Эндогенные кератиты Нейротрофи ческие кератиты

ношение контактных линз; нарушение режима пользования КЛ: включая ночное время, контакт с водопроводной водой, бассейн, баня, водоем.

резко выражен кольцевидный

перенесенные или имеющиеся инфекционные заболевания, общесоматические заболевания

умеренно выражен глубокий стромальный, с ранней глубокой неоваскуляризацией

неврологичес кая патология: перенесенные ОНМК, невриты, поражения лицевого, тройничного нерва, нейрохирурги ческий анамнез может отсутствовать

-

может быть снижена - сохранена

положительные анализы крови на спец. инфекции, маркеры снижена / отсутствует

6

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: 1. Медикаментозная терапия: купирование воспалительного процесса, отека роговицы, резорбция инфильтрата, достижение полной эпителизации, повышение зрения, устранение угрозы перфорации роговицы.

МКЛ с целью эпителизации роговицы при рецидивирующей, длительно сохраняющейся эрозии, деэпителизации.

Медикаментозное лечение: кератопротекторная терапия. Алгоритм лечения эрозии роговицы:

Форсированные инстилляции – в течение 30 мин. Сульфацил натрий* 30% (взрослым),

Сульфацил натрий* 20% (детям/ взрослым при выраженном болевом синдроме). По завершении инстилляций – заложить декспантенол (Корнерегель) в конъюнктивальную полость, 30-40 минут – с закрытыми глазами. 2 раза в день – 3 дня, 1 раз в день – 3 дня

Положительная динамика: сокращение эрозии /полная

эпителизация Отсутствие динамики: размер эрозии

сохраняется неизменным

Обширная эрозия в оптической зоне

МКЛ**

Препараты слезы по 2 капли 6 раз в день – 2 недели, 4 раза в день – 2

__________м_е_ся_ц_а_(_в_з_а_ви_с_и_м_о_с_ти__о_т _д_и_н_ам_и_к_и_)________________________________ *При наличии МКЛ инстилляции сульфацил натрия нецелесообразны.

**МКЛ – силикон-гидрогелевая, длительного ношения, со сменой каждые 2-3 недели. При наличии признаков вторичной инфекции, инфильтрата – замена МКЛ каждые 7-10 дней + инстилляции антибиотика 6 раз в день – 7-10 дней.

7

NB! При наличии/подозрении на вторичное инфицирование, противопоказаны местные инстилляции: раствор глюкозы, витаминные, ферментные, пептидные препараты.

Хирургическое вмешательство: Лазерные методы:  фототерапевтическая кератэктомия, кросслинкинг.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: купирование воспаления, резорбция инфильтрата полная либо с формированием помутнения. Профилактика развития угрозы перфорации / перфорации роговицы.

карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы):

Схема – Маршрутизация пациента с кератитом

КЕРАТИТ амбулаторное лечение

поверхностный глубокий выздоровление выздоровление с формированием

помутнения язва роговицы / угроза перфорации

стационарное лечение

амбулаторное наблюдение

немедикаментозное лечение • Режим: III; • Диета: стол №15.

УД – C

группы фторхинолонов глазные 0,5% 5 мл конъюнктивальную полость Противомикробный препарат Офлоксацин капли Инстиляции в

УД – B

группы фторхинолонов глазные 0,5% 5 мл конъюнктивальную полость М-Холинолитики Тропикамид 0,5%, 1% Инстилляции Блокатор м-холинорецепторов Фенилэфрина Инстиляции в

в комбинации с альфа- гидрохлорид 50 мг, конъюнктивальную адреномиметиком тропикамид 8 мг полость (мидриатик) капли глазные 5 мл М-Холинолитик Атропин 1% глазные Инстилляции в

УД - С

пролонгированного капли конъюнктивальную действия, мидриатическое полость средство Инстиляции в Препарат слезы Натрия гиалуронат конъюнктивальную

УД – В

полость Натрия гиалуронат Инстиляции в Кератопротектор 0,15 %, декспантенол 2 конъюнктивальную зарегистрирован % полость в РК как ИМН Инстиляции в

Кератопротектор Декспантенол 5% гель конъюнктивальную зарегистрирован полость в РК как ИМН Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения) Лекарственная группа международное Способ применения Уровень непатентованное доказательности название Противомикробное бактериостатическое сульфаниламид Сульфацетамид капли средство, глазные 20%, 30% 15

мл Инстиляции в конъюнктивальную полость

Противомикробный препарат Ципрофлоксацин 0,3% Инстиляции в группы фторхинолонов

мл

(УД - В)

полость Противомикробный препарат Тобрамицин 5 мл группы группы аминогликозидов Инстиляции в конъюнктивальную полость антибиотик фторхинолон Офлоксацин мазь глазная Инстиляции в конъюнктивальную полость противовирусный препарат ацикловир таблетки per os

противовирусный препарат антисептик ацикловир мазь хлоргекисидин 0,02% Инстиляции в конъюнктивальную полость Инстиляции в

(УД - С) (УД - С)

10 антисептик глазные капли конъюнктивальную полость

антисептик

противогрибковый препарат

Противоаллергическое средство — H1-гистаминовых рецепторов блокатор Противоаллергическое средство — H1-гистаминовых рецепторов блокатор Регенераторы и репаранты

Бета- адреноблокаторы неселективные

Альфа-адреномиметик (Альфа-агонисты)

Бета- адреноблокаторы неселективные+ ингибиторы карбоангидразы Диуретики Атропин 0,1% раствор 1 мл

Местноанестезирующее средство

Флуконазол Цефтриаксон (флакон для в/в введения)

Дексаметазон 0,1% 10 мл

дексаметазон в комбинации с офлоксацин

дексаметазон в комбинации с ципрофлоксацин

дексаметазон в комбинации с тобрамицин

Дексаметазон 0,4% 1 мл

повидон-йод бетадин 1% глазные капли

Флуконазол 0,2% Инстиляции в конъюнктивальную полость Инстиляции в конъюнктивальную полость Цетиризин 10 мг per os Хлоропирамин 20 мг per os

Декспантенол

Тимолол малеат 0,25%, 0,5%

Бримонидин

Тимолола малеат+бринзоламид

Ацетазоламид 250 мг М-холинолитик пролонгированного действия, мидриатическое средство Проксиметакаин капли глазные 15 мл

противогрибковый препарат антибиотики цефалоспорины

Кортикостероид для местного применения в офтальмологии Кортикостероид + антибиотик для местного применения в офтальмологии Кортикостероид + антибиотик для местного применения в офтальмологии Кортикостероид + антибиотик для местного применения в офтальмологии Кортикостероид

Инстиляции в конъюнктивальную полость Инстилляции в конъюнктивальную полость Инстилляции в конъюнктивальную полость Инстилляции в конъюнктивальную полость per os

инъекция субконъюнктивальная

Инстилляции в конъюнктивальную полость раствор для внутривенного введения раствор для внутримышечных инъекций Инстиляции в конъюнктивальную полость Инстиляции в конъюнктивальную полость

Инстиляции в конъюнктивальную полость

Инстиляции в конъюнктивальную полость

инъекции периокулярные

(УД - С) (УД – В) (УД – С) (УД – С) (УД – С) УД – В УД – B

УД – B УД-С (УД – С) УД-B (УД – В) (УД – В) (УД – В) УД-B

УД-B

УД-B (УД - В)

Глюкокортикоиды для Дексаметазон раствор инъекции периокулярные УД-C 11 системного применения Глюкокортикоиды для местного применения в офтальмологии Витамины и витаминоподобные средства для инъекций 0,4% 1 мл Бетаметазона дипропионат 5 мг

Рибофлавин при кросслинкинге как расходный материал Парабульбарные инъекции

Инстиляции в конъюнктивальную полость при кросслинкинге

УД-В

УД – B зарегистрирован в РК как ИМН

Хирургическое вмешательство (УД - В): Лазерные методы:  фототерапевтическая кератэктомия, кросслинкинг.

Индикаторы эффективности хирургического лечения: 1 выраженность и купирование роговичного синдрома 2 эпителизация роговицы 3 выраженность и купирование отека роговицы 4 резорбция инфильтрата: глубина, протяженность, характер края 5 повышение остроты зрения 6 предотвращение перфорации

Дальнейшее ведение: наблюдение в поликлинике по месту жительства: контроль состояния роговицы 1 раз в неделю – 1-й месяц, 1 раз в 2 недели – 2-й месяц, 1 раз в месяц – до полугода.

Индикаторы эффективности лечения:  выраженность и купирование роговичного синдрома  эпителизация роговицы

12

• выраженность и купирование отека роговицы  резорбция инфильтрата: глубина, протяженность, характер края  формирование помутнения  повышение (не всегда) / сохранение остроты зрения  предотвращение перфорации

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА: 7.1 Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных: 1. Исергепова Ботагоз Искаковна – кандидат медицинских наук, врач высшей категории, старший преподаватель Отдела постдипломного образования, АО "Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней", Алматы. 2. Жакыбеков Руслан Адилович – кандидат медицинских наук, врач высшей категории, зав. отделением филиала АО "Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней", Астана. 3. Изтелеуова Аида Айбековна – врач-офтальмолог 1 категории, консультативнореабилитационное отделение АО "Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней", Алматы. 4. Саят Малик – врач филиала АО "Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней", Астана. 5. Ульданов Олег Галимович – доцент кафедры офтальмологии РГП на ПХВ «Национальный медицинский университет», Алматы.

Конфликт интересов: нет.

Рецензенты: Утельбаева Зауреш Турсуновна – профессор кафедры офтальмологии РГП на ПХВ «Национальный медицинский университет»

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Список использованной литературы: 1. Деев Л.А., Ярцева Н.С. Заболевания роговой оболочки глазного яблока

//Российская офтальмология онлайн. – 2011. - № 3 2. Kasparova E.A. Purulent corneal ulcers: etiology, pathogenesis, classification Vestn

Oftalmol. 2015 Sep-Oct;131(5):87-97. 3. Атьков О.Ю., Леонова Е.С. 2011// Планы ведения больных. М С.54-65. 4. Майчук, Ю.Ф. Терапевтические алгоритмы при инфекционных язвах роговицы

// Вестн. офтальмологии. – 2000. – № 3. – С. 35-37. 5. Nikhil S Gokhale. Medical management approach to infectious keratitis// Indian J.

Ophthalmol. 2008. – Vol. 56(3).- P. 215–220. 6. Green M, Apel A, Stapleton F. Risk factors and causative organisms in microbial

keratitis. Cornea 2008;27:22-7.

13

Keay L, Edwards K, Naduvilath T, et al. Microbial keratitis predisposing factors and morbidity. Ophthalmology 2006;113:109-16.

Orlans HO, Hornby SJ, Bowler IC. In vitro antibiotic susceptibility patterns of bacterial keratitis isolates in Oxford, UK: a 10-year review. Eye (Lond) 2011;25:48993.

Cruciani F, Cuozzo G, Di Pillo S, Cavallaro M. Predisposing factors, clinical and microbiological aspects of bacterial keratitis: a clinical study. Clin Ter 2009;160:20710.

Ahn M, Yoon KC, Ryu SK, et al. Clinical aspects and prognosis of mixed microbial (bacterial and fungal) keratitis. Cornea 2011;30:409-13.

Keay L, Stapleton F, Schein O. Epidemiology of contact lens-related inflammation and microbial keratitis: a 20-year perspective. Eye Contact Lens 2007;33:346-53, discussion 362-3.

Dart JK, Radford CF, Minassian D, et al. Risk factors for microbial keratitis with contemporary contact lenses: a case-control study. Ophthalmology 2008;115:164754.

American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Patterns Committee. Preferred Practice Pattern® Guidelines. Comprehensive Adult Medical Eye Evaluation. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2010. Available at: www.aao.org/ppp.

Kaye SB, Rao PG, Smith G, et al. Simplifying collection of corneal specimens in cases of suspected bacterial keratitis. J Clin Microbiol 2003;41:3192-7.

Hau SC, Dart JK, Vesaluoma M, et al. Diagnostic accuracy of microbial keratitis with in vivo scanning laser confocal microscopy. Br J Ophthalmol 2010;94:982-7.

Centers for Disease Control and Prevention. Acanthamoeba keratitis multiple states, 2005-2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007;56:532-4.

Alfonso EC, Cantu-Dibildox J, Munir WM, et al. Insurgence of Fusarium keratitis associated with contact lens wear. Arch Ophthalmol 2006;124:941-7.

Joslin CE, Tu EY, Shoff ME, et al. The association of contact lens solution use and Acanthamoeba keratitis. Am J Ophthalmol 2007;144:169-80.

Prabriputaloong T, Margolis TP, Lietman TM, et al. Atopic disease and herpes simplex eye disease: a population-based case-control study. Am J Ophthalmol 2006;142:745-9.

Hodge WG, Bui DP, Cevallos V, et al. Frequency of recovery of ciprofloxacinresistant ocular isolates following topical ciprofloxacin therapy. Invest Ophthalmol Vis Sci 1995;36:S155.

Khokhar S, Sindhu N, Mirdha BR. Comparison of topical 0.3% ofloxacin to fortified tobramycin-cefazolin in the therapy of bacterial keratitis. Infection 2000;28:149-52.

U.S. Food and Drug Administration, Center for Drug Evaluation and Research. Iquix® (levofloxacin ophthalmic solution) 1.5%. NDA 21-571. Available at: www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2004/21571_iquix_lbl.pdf. Accessed October 2, 2012.

Wilhelmus KR, Abshire RL, Schlech BA. Influence of fluoroquinolone susceptibility

on the therapeutic response of fluoroquinolone-treated bacterial keratitis. Arch Ophthalmol 2003;121:1229-33.

Kowalski RP, Dhaliwal DK, Karenchak LM, et al. Gatifloxacin and moxifloxacin: an

in vitro susceptibility comparison to levofloxacin, ciprofloxacin, and ofloxacin using bacterial keratitis isolates. Am J Ophthalmol 2003;136:500-5.

Marangon FB, Miller D, Muallem MS, et al. Ciprofloxacin and levofloxacin

resistance among methicillin-sensitive Staphylococcus aureus isolates from keratitis and conjunctivitis. Am J Ophthalmol 2004;137:453-8.

Suwan-apichon O, Reyes JM, Herretes S, et al. Topical corticosteroids as adjunctive

therapy for bacterial keratitis. Cochrane Database of Syst Rev 2007: Issue 4. Art No:

CD005430. DOI: 10.1102/14651858.CD005430.pub2.

American Academy of Ophthalmology Bacterial Keratitis Preferred Practice

Pattern® Guidelines. https://www.aao.org/preferred-practice-pattern / bacterial- keratitis-ppp-2018

Guidelines for the management of corneal ulcer at primary, secondary & tertiary care

health facilities in the south-east Asia region. - WHO. – 2004.

http://apps.searo.who.int/PDS_DOCS/B3516.pdf

Srinivasan M, Mascarenhas J, Rajaraman R, et al. Steroids for Corneal Ulcers Trial

Group. Corticosteroids for bacterial keratitis: the Steroids for Corneal Ulcers Trial (SCUT). Arch Ophthalmol 2012;130:143-50.

American Academy of Ophthalmology Vision Rehabilitation Panel. Preferred

Practice Pattern® Guidelines. Vision Rehabilitation. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2013. Available at: www.aao.org/ppp.

Johnston SP, Sriram R, Qvarnstrom Y, et al. Resistance of Acanthamoeba cysts to

disinfection in multiple contact lens solutions. J Clin Microbiol 2009; 47:2040-5.

Sharma N., Sinha G., Shekhar H., Titiyal J.S., Agarwal T., Chawla B., Tandon

R., Vajpayee R.B. Demographic profile, clinical features and outcome of peripheral ulcerative keratitis: a prospective study// Br J Ophthalmol. 2015 Nov; 99(11): 1503-8.

FlorCruz N.V., Evans J.R. Medical interventions for fungal keratitis // Cochrane

Database Syst Rev. 2015 Apr 9;4

Кириченко И.М. Фармакотерапия инфекционно-воспалительных заболеваний

переднего отрезка глаза // Офтальмохирургия. 2012.-N 4.-С.10-14.

Национальный научный центр экспертизы лекарственных средств и изделий

медицинского назначения. http://www.dari.kz/category/search_prep

Казахстанский национальный формуляр. www.knf.kz

Британский национальный формуляр.www.bnf.com

Под редакцией проф. Л.Е.Зиганшиной «Большой справочник лекарственных

средств». Москва. ГЭОТАР-Медиа. 2011.

Библиотека Кохрейна www.cochrane.com

основных лекарственных средств

ВОЗ.

http://www.who.int/features/2015/essential_medicines_list/com 15

Немедикаментозное лечение:  Режим: III;  Диета: Стол №15. Мягкие контактные линзы гидрофильные, силикон-гидрогелевые, длительного ношения, со сменой каждые 2 недели, при инфицированных инфильтратах – замена не реже 1 раза в 7-10 дней. Показания:  длительно существующие эрозии, резистентные к медикаментозной терапии. Физиолечение: He-Ne (гелий-неоновый) лазер на поверхность роговицы с противовоспалительной, противоотечной целью №3-7.

Фототерапевтическая кератэктомия: Показания:

• неэффективность медикаментозной терапии вследствие резистентной микрофлоры (акантамебный, грибковый кератит)

Противопоказания:  минимальная толщина роговицы в любой зоне менее 450 мкн;  некомпенсированная глаукома.

устойчивой

Роговичный коллагеновый кросслинкинг с рибофлавином: Показания:

• неэффективность медикаментозной терапии вследствие устойчивой резистентной микрофлоры (акантамебный, грибковый кератит)

Противопоказания:  минимальная толщина роговицы в любой зоне менее 450 мкн;  некомпенсированная глаукома. 3.4 Дальнейшее ведение: наблюдение в поликлинике по месту жительства: контроль состояния роговицы 1 раз в неделю – 1-й месяц, 1 раз в 2 недели – 2-й месяц, 1 раз в месяц – до полугода. 3.5 Индикаторы эффективности лечения:

• купирование роговичного / болевого синдрома; - состоятельность эпителия роговицы; - резорбция инфильтрата полная, частичная - восстановление прозрачности роговицы полное, частичное /

формирование помутнения.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:

Показания для плановой госпитализации:  Неэффективность амбулаторного лечения с развитием осложнений  Отрицательная динамика лечения

Показания для экстренной госпитализации:  Неэффективность амбулаторного лечения с развитием осложнений  Отрицательная динамика лечения

8  Угроза перфорации роговицы / десцеметоцеле