Окклюзия сосудов сетчатки

Диагноз Острый некроз сетчатки вирусной этиологии

Передняя ишемическая нейропатия (с преимущественным поражением артериальных сосудов) Обоснование для диф. диагноза Обследования Анамнез Биомикроскопия Офтальмоскопия Циклоскопия

Периметрия Офтальмоскопия

Критерии исключения диагноза

Чаще болеют молодые люди. Развивается после перенесенной вирусной инфекции, вызванной herpes simplex или varicella zoster..

В стекловидном теле может быть клеточная инфильтрация, иногда - экссудат. ДЗН белый, контуры размыты, сетчатка отечная, белого цвета, окклюзия артерий, фовеолярная зона -зеленовато-желтого цвета. При менее тяжелом течении: на крайней периферии глазного дна -беловатые или бледножелтые экссудативные очаги с размытыми границами, которые сливаясь, распространяются на среднюю периферию и центральную зону, вызывая экссудативную отслойку сетчатки, артерии неравномерного калибра (частичная окклюзия, паравазальные экссудативные отложения), флебит и перифлебит с мелкими геморрагиями Характерны изменения поля

зрения: секторальное выпадение

в нижней половине с четкой

границей с сохранным полем

зрения.

ДЗН бледный, контуры стуше-

ваны, перипапиллярный отек.

Гипертоническая нейроретинопатия

Национальное руководство по офтальмологии/Под ред. С.Э Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.-944. 12 Терапевтическая офтальмология / Под ред. М.Л. Краснова, Н.Б. Шульпиной.М.: Медицина, 1985.- 559с. 13 Торопыгина С.Г., Мошетова Л.К. Современные аспекты этиопатогенеза, медикаментозного и лазерного лечения тромбоза ветви центральной вены сетчатки // Вестник Российской Академии медицинских наук.-2009.-№7.-С.37-41. 14 Channa R, Smith M, Campochiaro PA. Treatment of macular edema due to retinal vein occlusions. Clin Ophthalmol. 2011;5:705-713. 15 Boyer D, Heier J, Brown DM, et al. Vascular endothelial growth factor Trap-Eye for macular edema secondary to central retinal vein occlusion: six-month results of the phase 3 COPERNICUS study. Ophthalmology. 2012;119(5):1024-1032. 16 Vascular endothelial growth factor (VEGF) Trap-Eye: investigation of efficacy and safety in central retinal vein occlusion (CRVO). ClinicalTrials.gov Web site. http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00943072. Updated June 7, 2012. Accessed July 5, 2012. 17 Vascular endothelial growth factor (VEGF) Trap-Eye: Investigation of efficacy and safety in central retinal vein occlusion (CRVO) (GALILEO). ClinicalTrials.gov Web site. http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01012973. Updated February 20, 2012. Accessed July 5, 2012. 18 Holz FG, Roider J, Ogura Y, et al. VEGF Trap-Eye for macular oedema secondary to central retinal vein occlusion: 6-month results of the phase III GALILEO study. Br J Ophthalmol. 2013;97(3):278-284. 19. Букина В.В., Пашковский А.А., Щуко А.Г. Способ лечения острого нарушения кровообращения в сетчатой оболочке глаза, № 2294719. 20. Елисеева Т.О., Бишеле Н.А. Применение вазоактивных препаратов для лечения ишемических заболеваний зрительного нерва и сетчатки // Русский медицинский журнал.- 2000.- Т.8, №1.- С. 16-19. 21. Егоров Е.А. Рациональная фармакотерапия в офтальмологии.- М.: Литтерра.2004. 22. Елесеева Т.О., Свирин А.В. Методы лечения ишемических состояний зрительного нерва и сетчатки//РМЖ.- 2006. - №2. – С.106 – 108. 23. Захаров В.Д. Витреоретинальная хирургия. – М., 2003. – 185 с. 24. Ботабекова Т.К., Имантаева М.Б., Жаканова Г.К. Тромбозы ретинальных вен.Алматы, 2010.- 130 с.

Клиническая классификация [1,2]: Тромбоз ретинальных вен: По стадии и локализации процесса: I. Претромбоз: 1) центральной вены сетчатки; 2) артериовенозной аркады:

• верхневисочной;  нижневисочной;  верхненосовой;  нижненосовой.

II. Тромбоз или ретромбоз: 1) центральной вены сетчатки:

• полный;  неполный. 2) артериовенозной аркады:  верхневисочной с отеком макулы (без ишемии, с ишемией) и без отека макулы (без ишемии, с ишемией);  нижневисочной с отеком макулы (без ишемии, с ишемией) и без отека макулы (без ишемии, с ишемией);  верхненосовой;  нижненосовой.

III. Посттромботическая ретинопатия: По течению:

• острое – 1-1,5 месяца;

• подострое – 1,5-3 месяца;  хроническое – более 3 месяцев.

По степени облитерации сосуда:  полный;  неполный.

Непроходимость ретинальных артерий [1,2] По локализации поражения: непроходимость центральной артерии сетчатки непроходимость артериальной ветви:

• верхневисочной;  нижневисочной;  верхненосовой;  нижненосовой.

По степени облитерации сосуда:  полная;  неполная.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: 1) Диагностические критерии постановки диагноза [1-12]: Жалобы на внезапную (полную или частичную) потерю зрения на одном глазу, чаще в утренние часы (при непроходимости артериальных сосудов), после физической нагрузки или нервного стресса. Снижению зрения могут предшествовать периодические «выпадения» в поле зрения или кратковременная преходящая слепота, появление искр, мелькания перед глазами. При сборе анамнеза необходимо выяснить:  когда и в какое время суток снизилось зрение, не было ли ранее кратковременных потерь зрения, если были, то какова их частота и длительность;  наличие артериальной гипо- или гипертонии, атеросклероза, СД, заболеваний крови, васкулитов, системных заболеваний, травм, хирургических вмешательств, офтальмогипертензии, перенесенных инфаркта миокарда, инсульта, тромбоза глубоких и поверхностных вен нижних конечностей;  какие лекарственные препараты принимает больной (пероральные контрацептивы, мочегонные средства, препараты, влияющие на свёртывающую систему крови, могут провоцировать развитие тромбоза);  выяснить семейный анамнез (указание на имеющиеся острые сосудистые заболевания у кровных родственников в молодом возрасте могут свидетельствовать о врождённой тромбофилии).

Физикальное обследование:  наружный осмотр глазного яблока (УД - С) [7].

Лабораторные исследования:

• коагулограмма: увеличение времени свертывания крови (в норме по ЛиУайту в несиликонированной пробирке - 5-7 мин, в силиконированной – 14-20 мин.; по Сухареву - 2-5 мин); времени рекальцификации плазмы (в норме 60-120 сек.); активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) (в норме30-40 сек); протромбинового времени (в норме14-16 сек); протромбинового индекса (более 80%); концентрации фибриногена (в норме 5,9-11,7 мкмоль/л); тромботеста (в норме IV-V степень). Показатели коагулограммы могут существенно колебаться в зависимости от свойств реагентов, поэтому сдавать анализы для контроля желательно в одной лаборатории.  биохимический анализ крови: холестерин крови, липопротеиды низкой плотности, липопротеиды высокой плотности, триглицериды.

Инструментальные исследования (УД - С) [1,2,6,7,8,12]: визометрия*: острота зрения при претромбозе ЦВС и её ветвей может не снижаться или снижается незначительно. При тромбозе носовых ветвей ЦВС, ветвей второго и третьего порядка острота зрения может не снижаться или снижаться незначительно. При тромбозе височных ветвей без значительного ишемического компонента острота зрения обычно выше 0,1; при выраженном ишемическом компоненте (особенно при поражении верхне-височной ветви или макулярной веточки верхне-височной ветви ЦВС) - острота зрения ниже 0,1, т.е. может составлять сотые и тысячные, при этом из-за выпадения центральной части поля зрения зрение может быть эксцентричным.

При непроходимости ЦАС стойкое снижение зрения: до сотых, светопроекции или слепоты. При непроходимости ветвей ЦАС острота зрения – от 0,02 до 0,1 и зависит от локализации и распространенности патологического процесса. При наличии цилиоретинальной артерии – острота зрения высокая.  рефрактометрия: изменение рефракции в сторону гиперметропии по сравнению с предыдущими данными - признак отека сетчатки.  периметрия: претромбоз – поле зрения в норме, может быть относительная центральная скотома. Окклюзия сосудов сетчатки - центральные или парацентральные скотомы в соответствующих поражению квадрантах сетчатки, концентрическое сужение полей зрения.

Неполная непроходимость ветвей ЦАС – секторальные абсолютные скотомы, не доходящие до точки фиксации взора на 2–10° (при отсутствии поражения макулярной зоны) или сливающиеся с абсолютными центральными скотомами в случае ее поражения. При неполной непроходимости ЦАС - центральная абсолютная скотома.  тонометрия – в первые сутки от начала заболевания ВГД на глазу с тромбозом ретинальных вен может быть ниже на 2-4 мм рт. ст., чем на парном. ТРВ повышение ВГД, так как он часто сочетается с первичной глаукомой. При подозрении на глаукому следует назначить суточную тонометрию и оценить ВГД в динамике.  биомикроскопия: в первые сутки после ТРВ может быть измельчание передней камеры глаза. Симптом Маркуса-Гунна (при слепоте одного глаза освещение

его не сопровождается прямой или содружественной реакцией зрачков, освещение зрячего глаза вызывает содружественную реакцию на свет зрачка слепого глаза). При посттромботической ретинопатии - неоваскуляризация радужки (первые новообразованные сосуды - в зоне зрачковой каймы, в стекловидном теле взвесь крови или плавающие сгустки.

Биомикроскопия сетчатки при помощи асферических линз является эффективным методом диагностики.

• офтальмоскопия: претромбоз – вены темные, расширенные, повышенной извитости, с широким аспидно-серым неравномерным рефлексом. Хорошо просматриваются мельчайшие венозные стволики. Артерии имеют тенденцию к сужению. Более выражены артериовенозные перекресты. По ходу сосудов - мелкоточечные геморрагии, реже – белые ишемические очаги. Для претромбоза сосудистой аркады характерно резкое расширение венозной ветви, отек сетчатки, петехиальные геморрагии, иногда – мягкий экссудат, расположенные по ходу пораженной аркады.

Неполный тромбоз ЦВС – прогрессирование венозного застоя, увеличение транссудативного отека ЗН и сетчатки. Выражен отек макулярной зоны. Отечная сетчатка постепенно теряет прозрачность. Увеличивается количество кровоизлияний, локализующихся не только на периферии глазного дна, но и в центре в виде мазков, штрихов, пятен. Вены резко растянуты, темные, теряются в отечной сетчатке, ход их просматривается не на всем протяжении; артерии сужены.

Полный тромбоз ЦВС – картина «раздавленного помидора», структуры глазного дна не различимы, лишь местами выступают отдельные участки застойных вен. Характерно наличие ишемических зон различной формы и величины.

При тромбозе ветви ЦВС вдали от ДЗН чёткость его контуров сохраняется, при поражении ветви ЦВС у края ДЗН – его контуры в этом секторе стушеваны из-за перипапиллярного отёка сетчатки. Пораженная ветвь полнокровна, патологически извита, может иметь форму чёток, отличается более тёмной окраской, соответствующая ей артерия имеет более прямолинейный ход, сужена, выражен симптом «серебряной» или «медной» проволоки. По ходу пораженного сосуда сетчатка отёчна, отёк может распространяться на область макулы, но может и не затрагивать её, отмечается большое количество кровоизлияний в виде языков пламени. Ишемический компонент (очаги мягкого экссудата – зоны инфарктов сетчатки) тем более выражен, чем больше поражен артериальный сосуд. Область изменённой сетчатки напоминает по форме треугольник, вершина которого обращена к месту окклюзии и, как правило, совпадает с зоной артериовенозного перекреста.

Полная непроходимость ЦАС – отек сетчатки (мутная, молочно-белого цвета), на фоне которого выделяется ярко-красное пятно в области макулы («вишневая косточка»). При наличии цилиоретинальной артерии, симптом «вишневой косточки» отсутствует - на фоне распространенного отека сетчатки папилломакулярная область глазного дна имеет нормальный цвет.

Неполная непроходимость ЦАС - артерии неравномерного калибра местами резко сужены, ток крови «сегментарный» – «сладж-феномен» (склеивание форменных элементов крови с медленными поступательными или маятникооб-

разными движениями). ДЗН - в начальной стадии розовый, с последующим побледнением и стушеванностью границ.

Непроходимость ветви ЦАС - ограниченный ишемический отек сетчатки в зоне пораженной артерии. Пораженная артерия резко сужена, «сладж-феномен» (при неполной непроходимости) или полностью обескровлена (при полной). офтальмохромоскопия - в бескрасном свете макулярный отек визуализируется лучше. циклоскопия – позволяет оценить состояние периферии сетчатки  оптическая когерентная томография: выявляет вид макулярного отека (диффузный, кистозный, наличие витрео-ретинальной тракции), утолщение сетчатки, накопление интраретинальной жидкости.  электроретинография: Даже при нарушении проходимости ЦВС снижения амплитуды а-волны на скотопической ЭРГ может не быть. Выявляется уменьшение амплитуды b-волны, может быть увеличение латентности b-волны или отсутствовать осцилляторные потенциалы. Изменяется соотношение b/а. При наличии макулярного отёка снижение показателей ритмической ЭРГ (особенно на красный стимул с частотой 30 гц).

При непроходимости ЦАС - снижение амплитуды b-волны или её полное отсутствие Реже снижение a-волны. зрительные вызванные потенциалы – снижение амплитуды и удлинение латентности  флюоресцентная ангиография: Петромбоз - замедление кровотока: удлинение всех временных фаз циркуляции флюоресцеина по сосудам, неравномерность заполнения вен флюоресцеином, зернистость кровотока. При полном тромбозе ветви ЦВС - симптом гипофлюоресценции в зоне пораженного сосуда и кровоизлияний; при неполной – неравномерное заполнение сосудистого русла флюоресцеином, «сладж-феномен». Посттромботическая ретинопатия – сосудистые коллатерали, шунты. Гипофлюоресценция в зоне преретинальных геморрагий.

При полной непроходимости ЦАС ФАГ неинформативно, так как флюоресцеин не поступает в поражённые артерии. При окклюзии ветви ЦАС - можно установить место нахождения эмбола или тромба, определить степень окклюзии. При полной непроходимости ветви ЦАС - симптом «обрыва сосуда», при неполной - замедленный и сегментарный ток крови, возможно экстравазальное пропотевание флюоресцеина в зонах гипоксии сетчатки. Могут быть зоны гипофлюоресценции хориоидеи. В вены соответствующего сектора флюоресцеин также не поступает, иногда - ретроградный ток в венулах. При окклюзиях, причиной которых является ангиит - окрашивание стенок сосудов. Ультразвуковая допплерография позволяет выявить окклюзирующие поражения в бифуркации каротидных артерий. УЗИ глаза – наличие гемофтальма, витреоретинальных тракций.

Список использованной литературы: 1. Кацнельсон Л. А., Форофонова Т. И., Бунин А. Я. Сосудистые заболевания глаз. - М.: Медицина, 1990. - С. 120-149. 2. Танковский В.Э. Тромбозы вен сетчатки.-М.: Воениздат.-2000.- 262с. 3. Hayreh S. Central retinal vein occlusion. Differential diagnosis and management // Trans. Amer. Acad. Ophthal. - 1977. - Vol. 83. - P. 379-386. 4 Hayreh S., Rojas P., Podnajsky P. et al. Ocular neovascularisation with retinal vascular occlusion. Incidence of ocular neovascularisation with retinal vascular occlusion. // Ophthalmology. - 1983. - Vol. 90. - P. 488-505. 5 Hayreh S., Podnajsky P. et al. 1.Ocular neovascularisation with retinal vascular occlusion. 2. Occurence in central and branch retinal artery occlusion / / Arch. Ophthal. 1982. - Vol. 100. - P. 1585-1596. 6 Кански Джек Дж. Клиническая офтальмология, систематизированный подход/ Пер. с анг.-М.: Логосфера, 2006. 7 Атьков О. Ю., Леонова Е.С. Планы ведения больных «Офтальмология» Доказательная медицина // ГЭОТАР – Медиа: М., 2011. - С.83-99. 8 Алябьева Ж.Ю., Егоров А.Е. Лазерные сканирующие офтальмоскопы: перспективы их применения в офтальмологии // Вестник офтальмологии. – 2000. – №4. – С.36-38. 9 Пеутина Н.В. Влияние комплексной терапии на функциональные показатели зрительного анализатора и регионарную гемодинамику, прогноз у больных тромбозом ретинальных вен : дисс. … канд. мед. наук.-Челябинск, 2009.- 160с. 10. Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Ставицкая Т.В. Офтальмофармакология: Руководстао для врачей.-М.: ГЭОТАР- Мед,2004.-464с.

Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и

социального развития Республики Казахстан от «9» июня 2016 года

Протокол № 4

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОККЛЮЗИЯ СОСУДОВ СЕТЧАТКИ

Содержание:

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9 1 Дата разработки протокола 2 Пользователи протокола 2 Категория пациентов 2 Шкала уровня доказательности 2 Определение 3 Классификация 3

Диагностика и лечение на амбулаторном уровне

Диагностика и лечение на этапе скорой неотложной помощи

17

Диагностик а и лечение на стационарном уровне

Медицинская реабилитация

23 Паллиативная помощь 23 Сокращение, используемые в протоколе 24 Список разработчиков протокола 24 Конфликт интересов 25 Список рецензентов 25 Список использованной литературы 25

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

МКБ-10

Код Название Н.34.0 Окклюзии сосудов сетчатки Н 34.8 Другие ретинальные сосудистые окклюзии Н 34.0 Преходящая ретинальная артериальная окклюзия.

Н 34.1 Центральная ретинальная артериальная окклюзия.

МКБ-9

Код Название - - - - - - - - Н 34.2 Другие ретинальные артериальные окклюзии.

• - Н 34.9 Ретинальная васкулярная окклюзия неуточнённая - -

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи общей практики, офтальмологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Уровень доказательно-

сти I

II

III

IV V

Тип доказательности

Доказательства, полученные в результате метаанализа большого числа хорошо спланированных рандомизированных исследований. Рандомизированные исследования с низким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок. Доказательства основаны на результатах не менее одного хорошо спланированного рандомизированного исследования. Рандомизированные исследования с высоким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок. Доказательства основаны на результатах хорошо спланированных нерандомизированных исследований. Контролируемые исследования с одной группой больных, исследования с группой исторического контроля и т.д. Доказательства получены в результате нерандомизированных исследований. Непрямые сравнительные, описательно корреляционные исследования и исследования клинических случаев. Доказательства основаны на клинических случаях и примерах.

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.

В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.

С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое ис-

следование без рандоминизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

2) Диагностический алгоритм: приложение №1

3) Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных методов обследования: Таблица 1 – Дифференциальный диагноз непроходимости центральной вены сетчатки и ее ветвей Диагноз Диабетическая ретинопатия

Гипертоническая нейретинопатия

Васкулит сосудов зрительного нерва Обоснование для

диф.диагноза Обследования Критерии исключения диагноза Анамнез Сахарный диабет в анамнезе Офтальмоско- При офтальмоскопии (микроаневризмы, пия твердые экссудаты, ишемические зоны сет- чатки, неоваскуляризация сетчатки и/или диска зрительного нерва, кровоизлияния в стекловидное тело (гемофтальм), геморра- гии по ходу сосудов или по всему глазному дну. Кровоизлияния овальной или округлой формы (при тромбозе - в виде языков пла- мени

УЗИ

Гемофтальм Циклоскопия Картина диабетической ретинопатии Анамнез Артериальная гипертензия в анамнезе Офтальмоскопия

Отек и нечеткость контуров ДЗН. Изменение калибра сосудов сетчатки, их частичная или тотальная облитерация, симптомом Салюса – Гунна, симптом Гвиста, симптом

медной или серебряной проволоки. Крово- излияния в виде петехий и штрихов. Твердые экссудаты в макулярной области, формирующие фигуру «звезды».

Циклоскопия Жалобы и анамнез Визометрия

Картина гипертонической ретинопатии Болеют лица молодого возраста. Развивается остро на фоне респираторной инфекции, хронического тонзиллита или другого воспалительного заболевания. Жалобы на кратковременные затуманивания зрения, мелькание перед глазами. Отсутствует эффект от стандартной сосудистой терапии, положительная динамика при противовоспалительной терапии. Может регрессировать самостоятельно с восстановлением зрительных функций до исходных. Острота зрения не страдает или незначительно снижается, редко выраженное снижение остроты зрения за счет кистозного отека в макулярной области

Радиационная ретинопатия

Передняя ишемическая нейропатия (с преимущественным поражением венозных сосудов)

Застойный диск зритель-

Офтальмоскопия, циклоскопия

ФАГ

При офтальмоскопии: ДЗН гиперемирован, отечен, границы не диффенцируются из-за выраженного отека перипапиллярной сетчатки, на ДЗН и в окружающей сетчатке многочисленные различной величины и формы геморрагии. Вены резко извиты, расширены и полнокровны. Иногда - обширные преретинальные кровоизлияния или твердый экссудат в виде полной или частичной фигуры "звезды" в макулярной области.Опалесценция стекловидного тела. На ФАГ _в артериальной фазе резко расширенные капилляры на ДЗН, эктазированные радиальные капилляры перипапиллярной сетчатки. В артерио-венозной фазе - резко расширенные и извитые вены, выход флюоресцеина через стенки сосудов. В поздней фазе - длительная гиперфлюоресценция увеличенного ДЗН.

Жалобы и Изменения на глазном дне проявляются че- анамнез рез 12-18 мес. после радиационного воздей- ствия. Может быть односторонним или двусторонним в зависимости от области облучения.

Визометрия Острота зрения варьируется в зависимости от степени повреждения сосудов сетчатки или ЗН.

Офтальмоско- На глазном дне: отёк и липидная экссудация пияю Цикло- ДЗН, перипапиллярный отек, ватообразные скопия очаги, ретинальные кровоизлияния и твёр- дые экссудаты; может быть неоваскуляри- зация ДЗН и/или сетчатки Офтальмоско- Отек, побледнение ДЗН, перипапиллярный пия отек. Выраженный геморрагический ком- понент на ДЗН, в перипапиллярной зоне и по ходу вен: многочисленные кровоизлияния небольших размеров, полосчатой формы. Ватообразные очаги на ДЗН и по ходу вен в перипапиллярной зоне.

Периметрия Секторальное выпадение в нижней половине с четкой границей с сохранным полем зрения ФАГ Анамнез

На ФАГ – гипофлюоресценция ДЗН в начальной стадии, в последующем – гиперфлюоресценция. В анамнезе травмы, новообразования головного мозга, внутричерепная гипертензия

ного нерва Визометрия Офтальмоскопия

Периметрия ОКТ

Снижение остроты зрения ДЗН гиперемирован, границы нечеткие, проминирует в стекловидное тело, на диске и вокруг него кровоизлияния, белые очажки, вены расширены, извиты, артерии сужены концентрическое сужение поля зрения - при переходе застоя в стадию атрофии Отек диска зрительного нерва

Таблица 2 – Дифференциальный диагноз непроходимости центральной артерии сетчатки и ее ветвей Анамнез Офтальмоскопия, циклоскопия.

Геморрагический компонент выражен незначительно: единичные геморрагии в виде штрихов на ДЗН и в перипапил-

лярной зоне, большое количество зон ишемии (мягкий экссудат) на ДЗН и в перипапиллярной зоне.

Гипофлюоресценция ДЗН в начальной стадии, в последующем – гиперфлюоресценция.

Гипертензия в анамнезе. Отек и нечеткость контуров ДЗН. Изменение калибра сосудов сетчатки, их частичная или тотальная облитерация, симптомом Салюса — Гунна, симптом Гвиста, симптом «медной» или «серебряной» проволоки. Кровоизлияния в виде петехий и штрихов. Твердые экссудаты в макулярной области, формирующие фигуру «звезды».

4) Тактика лечения: Немедикаментозное лечение: Режим общий 3, стол № 15.

Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания) [17-24]

При неполной непроходимости ЦАС, полной или неполной непроходимости ее ветвей: медикаментозная терапия, направлена на восстановление кровотока в пораженном сосуде и профилактику прогрессирования процесса, путем применения препаратов, улучшающих микроциркуляцию и антиоксидантов;

При ТРВ лечение направлено на восстановление кровотока в поврежденной вене, профилактику развития отечной макулопатии или резорбцию отека в макулярной зоне.

• Медикаментозная терапия;  Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза;  Лазерная коагуляция сетчатки;  Хирургическое лечение.

Перечень основных лекарственных средств: Дегидратационная терапия: (выбор препаратов остается на усмотрение врача):  дексаметазон 4 мг/мл – 1 мл парабульбарные инъекции 1 раз в сутки 10 дней – с целью дегидратации и снижения отека макулярной зоны сетчатки;

• цетиризин 10 мг 1 раз в сутки – 3 курса через каждые 3 дня – с целью уменьшения отека в макулярной зоне сетчатки (УД – С) [1,2,7,10,12]. Антикоагулянты и дезагреганты (выбор препаратов остается на усмотрение врача):  с целью снижения вязкости крови, активации процессов рассасывания геморрагий и резорбции экссудата в макулярной зоне сетчатки - гепарин 5000 МЕ/мл, 5000 ЕД/мл - 750 ЕД парабульбарные инъекции – 5 дней, гепарин Ед в подкожную клетчатку живота каждые 6 часов 5000 Ед -10000 Ед -5000 Ед 10000 3 дня; каждые 8 часов -5000 Ед -10000 Ед -5000 -3дня, каждые 12 часов Ед 5000 Ед -10000 Ед -3дня, 5000 Ед 1 раз в день 3дня с последующим назначением дезагрегантов (контроль свертываемости крови каждые 3 дня) (УД – С) [1,2,7,10,12,21].  триметазид с целью дезагрегации и оптимизации метаболизма в клетках сетчатки и зрительного нерва. Применяется у взрослых по 20 мг 3 раза в день не менее 1-3 месяца (УД – С) [7, 20,21,22].

Мидриатики, глазные капли для расширения зрачка:  тропикамид, глазные капли 0,5 и 1% - при диагностических и лечебных процедурах, циклоскопии (УД – В) [7,21].

Перечень дополнительных лекарственных средств: Антикоагулянты и дезагреганты (выбор препаратов остается на усмотрение врача):  надропарин 3800 ME анти-Ха/0,4 мл - 0,07 мл в 0,3 мл 1 раз в сутки парабульбарные инъекции, 10 дней, в подкожную клетчатку живота назначают из расчета на килограмм массы тела: при массе больного 45 кг – 0,4 мл, 55 кг – 0,5 мл, 70 кг – 0,6 мл, 80 кг – 0,7 мл, 90 кг – 0,8 мл, 100 кг и более – 0,9 мл в сутки 5 дней - с целью снижения вязкости крови, активации процессов рассасывания геморрагий и резорбции экссудата в макулярной зоне сетчатки (УД – В) [7,10,21,24];  эноксапарин 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл - 0,07 мл 1 раз в сутки парабульбарные инъекции – 10 дней, в подкожную клетчатку живота 20 мг 1 раз в день 5 дней с целью снижения вязкости крови, активации процессов рассасывания геморрагий и резорбции экссудата в макулярной зоне сетчатки (УД – С) [7,10,21,24].

Дегидратационная терапия: (выбор препаратов остается на усмотрение врача):  бетаметазона дипропионат, 2 мг – 1 мл 1 раз в сутки парабульбарные инъекции - каждые 7-12 дней, на курс 5-7 – с целью пролонгированного эффекта дегидратации - снижения отека макулярной зоны сетчатки (УД - С) [1,7,10,11,12,21];  фуросемид 1% 2 мл внутримышечно 3-5 дней один раз в сутки – с целью уменьшения отека макулярной зоны сетчатки (УД - С) [1,7,10,11,12,21].  цианокобаламин 1 мл внутримышечно 1 раз в сутки 5/10 дней (УД – С) [1,2,7,10,11,12].

Этамзилат – раствор для инъекций -2,0 мл: по 0,5 -1,0 парабульбарно и/или по 1,0-2,0 внутримышечно 5-7 дней, с гемостатической и ретинопротекторной целью

при гемофтальме на фоне посттромботической ретинопатии (УД - С) [1,7,10,11,12,21]. Антибактериальная терапия • тобрамицин, глазные капли 0,3% по 5 мл, для профилактики инфекционного процесса в послеоперационном периоде, после диагностических процедур, в том числе циклоскопии, после проведения лазеркоагуляции, ИВВИА (УД - С) [7,10,21];  левофлоксацин, глазные капли 0,5%, 1,0 мл, по 1-2 капли в конъюнктивальную полость 4 раза в день, 5 дней для профилактики воспалительного процесса в послеоперационном периоде (УД - С) [7,10,21];  офлоксацин, глазные капли.0,3%, 1 мл по 1-2 капли в конъюнктивальную полость 2-4 раза в сутки 7-10 дней для профилактики воспалительного процесса в послеоперационном периоде (УД - С) [7,10,21]. Нестероидные противовоспалительные средства: • диклофенак, глазные капли по 5мл, по 1-2 капли в конъюнктивальную полость 4-5 раз в день, 1-3 недели, для профилактики инфекционного процесса в послеоперационном периоде, после диагностических процедур, в том числе циклоскопии, после проведения лазеркоагуляции, ИВВИА (УД - С) [7,10,21]. Глюкокортикоиды для местного применения: • дексаметазон, глазные капли, 0,1% раствор 1.0 мл, по 1-2 капли 2-3 раза в сутки, 1 -3 недели, для профилактики инфекционного процесса в послеоперационном периоде, после диагностических процедур, в том числе циклоскопии, после проведения лазеркоагуляции, ИВВИА (УД - С) [7,21].  дексаметазон 4 мг/мл – 1 мл парабульбарные инъекции 1 раз в сутки 10 дней – с противовоспалительной целью в послеоперационном периоде, после диагностических процедур, в том числе циклоскопии, после проведения лазеркоагуляции, хирургического лечения (УД - С) [1,2,7,11,12,21,24]. Гипотензивные (антиглаукомные) препараты, глазные капли при повышении внутриглазного давления: • бринзоламид глазные капли, суспензия 1% 5 мл, для профилактики повышения ВГД в послеоперационном периоде, после ИВВИА (УД - С) [7]; • тимолол глазные капли 0,25% и 0,5% 5 мл, для профилактики повышения ВГД в послеоперационном периоде, после ИВВИА (УД - С) [7]. Антиметаболиты: Фторурацил - раствор 1мл (50 мг) – по 0,1 в субтеноновое пространство при проведении дозированной криоретинопексии, затем по 0,1 в субтеноновое пространство №4, через день, с целью подавления неовакуляризации при посттромботической ретинопатии (УД - С) [7,21,24].

Алгоритм действий при неотложных ситуациях по приложению №2

Другие виды лечения: Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза (УД - А) [15-18]: Основное действие направлено на связывание и инактивацию биологически активного эндотелиального фактора роста А (VEGF), индуцирующего рост новооб-

разованных сосудов.

Показания к ИВВИА:  отек сетчатки в макулярной зоне более 300 мкм при отсутствии витреоретинальных тракций;  неоваскуляризация ДЗН или любой зоны сетчатки.

Противопоказания к ИВВИА: • витреоретинальные тракции в макулярной зоне сетчатки; • макулярные разрывы; • наличие любого воспалительного процесса в глазу; • перенесенный инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения в сроки до 3 месяцев.

При ИВВИА используется 2-фазный режим введения:  1 фаза – фаза стабилизации остроты зрения (ежемесячные введения в течение первых 3 месяцев – «загрузочные» инъекции);  фаза - поддержания остроты зрения. Ежемесячная проверка и повторные инъекции при наличии признаков прогрессирования процесса (нарастания макулярногго отека или неоваскуляризации сетчатки или ДЗН).

Применяемые препараты (УД- А) [15-18]:  афлиберцепт по 2 мг (0,05 мл) в виде интравитреальных инъекций;  ранибизумаб по 0,5 мг (0,05 мл) в виде интравитреальных инъекций.

Показания к продолжению ИВВИА:  снижение остроты зрения, связанное с прогрессированием заболевания более чем на 0,1;  положительная динамика или сохраняющийся отек (неполный эффект) по данным ОСТ;  отрицательная динамика по данным ОСТ (увеличение отека более чем на 100 мкм);  появление неоваскуляризации или ее прогрессирование на глазном дне. При отсутствии эффекта от 3 «загрузочных» инъекций ингибиторов ангиогенеза дальнейшее их применение бесперспективно.

Лазерная коагуляция сетчатки (УД- С) [1,6,7,11, 13]: Показания к проведению лазерной коагуляции сетчатки:  обширные зоны ишемии сетчатки, без ишемической макулопатии;  неоваскуляризация ДЗН и/или в любой зоне сетчатки;  массивный геморрагический компонент;  отечная макулопатия (отек не более 300 микрон) без ишемии макулы.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ: нет.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: 1) Диагностические критерии на стационарном уровне:

Жалобы на внезапную (полную или частичную) потерю зрения на одном глазу, чаще в утренние часы (при непроходимости артериальных сосудов), после физической нагрузки или нервного стресса. Снижению зрения могут предшествовать периодические «выпадения» в поле зрения или кратковременная преходящая слепота, появление искр, мелькания перед глазами.

При сборе анамнеза необходимо выяснить:  когда и в какое время суток снизилось зрение, не было ли ранее кратковременных потерь зрения, если были, то какова их частота и длительность;  наличие артериальной гипо- или гипертонии, атеросклероза, СД, заболеваний крови, васкулитов, системных заболеваний, травм, хирургических вмешательств, офтальмогипертензии, перенесенных инфаркта миокарда, инсульта, тромбоза глубоких и поверхностных вен нижних конечностей;  какие лекарственные препараты принимает больной (пероральные контрацептивы, мочегонные средства, препараты, влияющие на свёртывающую систему крови, могут провоцировать развитие тромбоза);  выяснить семейный анамнез (указание на имеющиеся острые сосудистые заболевания у кровных родственников в молодом возрасте могут свидетельствовать о врождённой тромбофилии).

Физикальное обследование:  наружный осмотр глазного яблока [7]. Лабораторные исследования (УД - С) [7]:  биохимический анализ крови: холестерин крови, липопротеиды низкой плотности, липопротеиды высокой плотности, триглицериды;  коагулограмма;  свертываемость крови. Инструментальные исследования (УД - С) [7]:  визометрия (без/с коррекцией) с целью выявление снижение остроты зрения от 0 до 0,02-0,1. Степень снижения зрения зависит от уровня окклюзии и площади участка ишемии;  рефрактометрия с целью снижение показателя остроты зрения;  тонометрия с целью выявления начальных форм глаукомы, определение степени ее выраженности, оценку динамики внутриглазного давления на фоне лечения;  биомикроскопия позволяет предварительно судить о степени окклюзии центральной артерии сетчатки. Так, при неполной окклюзии определяется афферентный зрачковый дефект (зрачок Маркуса-Гунна); при тотальной окклюзии - реак-

ция зрачка на свет отсутствует или резко снижена;  офтальмоскопия (выявляет отек, потерю прозрачности, побледнение сетчатки и ДЗН. На этом фоне отчетливо выделяется центральная ямка макулярной области (синдром «вишневой косточки»), имеющая более яркую окраску за счет хориоидального кровоснабжения. Ретинальные артериолы сужены, имеют неравномерный калибр; в первые дни после развившейся окклюзии центральной артерии сетчатки в них могут просматриваться эмболы);  периметрия обнаруживаются дефекты периферического зрения (секторальные или центральные скотомы, соответствующие ишемизированной зоне сетчатки, концентрическое сужение поля зрения);  оптическая когерентная томография (УД - С) [7];  свертываемость крови (УД - С) [7].

3) Перечень основных диагностических мероприятий:  визометрия * (без/с полной коррекцией) (УД – С) [7];  рефрактометрия (УД – С) [7];  измерение внутриглазного давления (УД – С) [7];  биомикроскопия (УД – С) [7];  офтальмоскопия (УД – С) [7];  периметрия (УД – С) [7];  оптическая когерентная томография ( УД - С) [7];

4) Перечень дополнительных диагностических мероприятий:  УЗИ глазного яблока * (УД – С) [7];  УЗДГ сосудов глаза, головы, шеи (УД – С) [7];  флуоресцентная ангиография глазного дна (УД - С) [7];  компьютерная периметрия (УД - С) [7];  электроретинография (УД - С) [7];  регистрация вызванных зрительных потенциалов (УД - С) [7];  циклоскопия (УД - С) [7];  МРТ сосудов головного мозга и/или орбиты (УД - С) [7];

5) Тактика лечения: Немедикаментозное лечение: Режим общий 3, стол № 15.

Медикаментозное лечение [1-24] Перечень основных лекарственных средств: Ретинопротекторы:  аскорбиновая кислота 5% 2 мл внутримышечно один раз в день 5 дней при любой форме, с целью снижения проницаемости стенки сосудов и стабилизации мембран эндотелиоцитов (УД – С) [1,2,7,8,9,10,11,12,13].

Витаминотерапия:  тиамин 1 мл внутримышечно 1 раз в сутки 5/10 дней (УД – С) [1,2,7,10,11,12];  пиридоксин 1 мл внутримышечно 1 раз в сутки 5/10 дней (УД – С) [1,2,7,10,11,12]. Антиоксидантная терапия:  токоферола 100 МЕ 3 раза в сутки – 10 дней (с целью растворения свежего тромба, предотвращения эмболии, улучшения коллатерального кровообращения, укрепления сосудистой стенки) (УД – С) [1,2,7,10,12]. Препараты, улучшающие обменные процессы:  калия, магния аспарагинат 175 мг 1-3 раза в сутки до 20-25 дней (при сухой форме) одновременно с приемом диуретиков – с целью восстановления электролитного баланса и профилактики электролитных нарушений (УД – С) [1,2,7,10,12]. Дегидратационная терапия: (выбор препаратов остается на усмотрение врача):  дексаметазон 4 мг/мл – 1 мл парабульбарные инъекции 1 раз в сутки 10 дней – с целью дегидратации и снижения отека макулярной зоны сетчатки;  цетиризин 10 мг 1 раз в сутки – 3 курса через каждые 3 дня – с целью уменьшения отека в макулярной зоне сетчатки (УД – С) [1,2,7,10,12]. Антикоагулянты и дезагреганты (выбор препаратов остается на усмотрение врача):  с целью снижения вязкости крови, активации процессов рассасывания геморрагий и резорбции экссудата в макулярной зоне сетчатки - гепарин 5000 МЕ/мл, 5000 ЕД/мл - 750 ЕД парабульбарные инъекции – 5 дней, гепарин Ед в подкожную клетчатку живота каждые 6 часов 5000 Ед -10000 Ед -5000 Ед 10000 3 дня; каждые 8 часов -5000 Ед -10000 Ед -5000 -3дня, каждые 12 часов Ед 5000 Ед -10000 Ед -3дня, 5000 Ед 1 раз в день 3дня с последующим назначением дезагрегантов (контроль свертываемости крови каждые 3 дня) (УД – С) [1,2,7,10,12,21].  триметазид – с целью дезагрегации и оптимизации метаболизма в клетках сетчатки и зрительного нерва. Применяется у взрослых по 1 таблетке (20 мг) 3 раза в день не менее 1-3 месяца (УД – С) [7, 20,21,22].

Мидриатики, глазные капли для расширения зрачка:  тропикамид, глазные капли 0,5 и 1% - при диагностических и лечебных процедурах, циклоскопии (УД – В) [7,21]. Перечень дополнительных лекарственных средств: Антикоагулянты и дезагреганты (выбор препаратов остается на усмотрение врача):  надропарин 3800 ME анти-Ха/0,4 мл - 0,07 мл в 0,3 мл 1 раз в сутки парабульбарные инъекции, 10 дней, в подкожную клетчатку живота назначают из расчета на килограмм массы тела: при массе больного 45 кг – 0,4 мл, 55 кг – 0,5 мл, 70 кг – 0,6 мл, 80 кг – 0,7 мл, 90 кг – 0,8 мл, 100 кг и более – 0,9 мл в сутки 5 дней - с целью снижения вязкости крови, активации процессов рассасывания геморра-

гий и резорбции экссудата в макулярной зоне сетчатки (УД – В) [7,10,21,24];  эноксапарин 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл - 0,07 мл 1 раз в сутки парабульбарные инъекции – 10 дней, в подкожную клетчатку живота 20 мг 1 раз в день 5 дней с целью снижения вязкости крови, активации процессов рассасывания геморрагий и резорбции экссудата в макулярной зоне сетчатки (УД – С) [7,10,21,24].

Дегидратационная терапия: (выбор препаратов остается на усмотрение врача):  бетаметазона дипропионат, 2 мг – 1 мл 1 раз в сутки парабульбарные инъекции - каждые 7-12 дней, на курс 5-7 – с целью пролонгированного эффекта дегидратации - снижения отека макулярной зоны сетчатки (УД - С) [1,7,10,11,12,21];  фуросемид 1% 2 мл внутримышечно 3-5 дней один раз в сутки – с целью уменьшения отека макулярной зоны сетчатки (УД - С) [1,7,10,11,12,21]. Витаминотерапия:  цианокобаламин 1 мл внутримышечно 1 раз в сутки 5/10 дней (УД – С) [1,2,7,10,11,12]. Ретинопротекторы:

Этамзилат - раствор для инъекций -2,0 мл: по 0,5 -1,0 парабульбарно и/или по 1,0-2,0 внутримышечно 5-7 дней, с гемостатической и ретинопротекторной целью при гемофтальме на фоне посттромботической ретинопатии (УД - С) [1,7,10,11,12,21]. Антибактериальная терапия • тобрамицин, глазные капли 0,3% по 5 мл, для профилактики инфекционного процесса в послеоперационном периоде, после диагностических процедур, в том числе циклоскопии, после проведения лазеркоагуляции, ИВВИА (УД - С) [7,10,21];  левофлоксацин, глазные капли 0,5%, 1,0 мл, по 1-2 капли в конъюнктивальную полость 4 раза в день, 5 дней для профилактики воспалительного процесса в послеоперационном периоде (УД - С) [7,10,21];  офлоксацин, глазные капли.0,3%, 1 мл по 1-2 капли в конъюнктивальную полость 2-4 раза в сутки 7-10 дней для профилактики воспалительного процесса в послеоперационном периоде (УД - С) [7,10,21]. Нестероидные противовоспалительные средства:  диклофенак, глазные капли по 5мл, по 1-2 капли в конъюнктивальную полость 4-5 раз в день, 1-3 недели, для профилактики инфекционного процесса в послеоперационном периоде, после диагностических процедур, в том числе циклоскопии, после проведения лазеркоагуляции, ИВВИА (УД - С) [7,10,21]. Глюкокортикоиды для местного применения:  дексаметазон, глазные капли, 0,1% раствор 1.0 мл, по 1-2 капли 2-3 раза в сутки, 1 -3 недели, для профилактики инфекционного процесса в послеоперационном периоде, после диагностических процедур, в том числе циклоскопии, после проведения лазеркоагуляции, ИВВИА (УД - С) [7,21].  дексаметазон 4 мг/мл – 1 мл парабульбарные инъекции 1 раз в сутки 10 дней – с противовоспалительной целью в послеоперационном периоде, после диагностических процедур, в том числе циклоскопии, после проведения лазеркоагуля-

ции, хирургического лечения (УД - С) [1,2,7,11,12,21,24]. Гипотензивные (антиглаукомные) препараты, глазные капли при повышении внутриглазного давления: • бринзоламид глазные капли, суспензия 1% 5 мл, для профилактики повышения ВГД в послеоперационном периоде, после ИВВИА (УД - С) [7]; • тимолол глазные капли 0,25% и 0,5% 5 мл, для профилактики повышения ВГД в послеоперационном периоде, после ИВВИА (УД - С) [7]. Антиметаболиты: 5-фторурацил - раствор 1мл (50 мг) – по 0,1 в субтеноновое пространство при проведении дозированной криоретинопексии, затем по 0,1 в субтеноновое пространство №4, через день, с целью подавления неовакуляризации при посттромботической ретинопатии (УД - С) [7,21,24].

Хирургическое вмешательство: Аутолимфодренирование супрахориоидального пространства с одномоментным введением антиметаболитов (5-фторурацила) в субтеноновое пространство [7,22] (МКБ 9 - 14.84): Показания к АЛД:  отек сетчатки в макулярной зоне более 300 мкм;  отсутствие возможности ИВВИА. Дозированная криоретинопексия с одномоментным введением антиметаболитов (5-фторурацила) в субтеноновое пространство (УД – В) [7, 24]

Показания к дозированной криоретинопексии:  посттромботическая ретинопатия при наличии общих противопоказаний к проведению витреоретинальнорй хирургии.

Витреоретинальная хирургия (устранение тракций, удаление задней гиалоидной мембраны) (УД – В) [6,23] (МКБ 9 - 14.74). Показания к витреоретинальной хирургии:  посттромботическая ретинопатия, осложненная рецидивирующим гемофтальмом или при отсутствии эффекта от консервативного лечения гемофтальма в течение месяца;  наличие эпиретинальной мембраны;  наличие витреоретинальных тракций в макулярной зоне;  разрыв сетчатки в макулярной зоне.

Другие виды лечения: Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза (УД- А)[15-18]: Основное действие направлено на связывание и инактивацию биологически активного эндотелиального фактора роста А (VEGF), индуцирующего рост новообразованных сосудов.

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ: нет.

ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ: нет.

Сокращения, используемые в протоколе:

ВГД – внутриглазное давление ДЗН – диск зрительного нерва ЗВП – зрительные вызванные потенциалы

ЗН

• зрительный нерв

ИБС – ишемическая болезнь сердца ИОЛ – интраокулярная линза

ИВВИА – интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза

ИФА – иммунофлюоресцентный анализ

КП

• компьютерная периметрия

ЛК

• лазерная коагуляция

МРТ – магниторезонансная томография ОСТ – оптическая когерентная томография ТРВ – тромбоз ретинальных вен ПЛК – панлазеркоагуляция УЗДГ – ультразвуковая допплерография УЗИ – ультразвуковое исследование ФАГ – флюоресцентная ангиография ФЭК – факоэмульсификация катаракты ЦАС – центральная артерия сетчатки ЦВС – центральная вена сетчатки

ЭРГ

• электроретинограмма

Список разработчиков протокола: 1) Алдашева Нейля Ахметовна – доктор медицинских наук АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней», заместитель председателя Правления по науке и стратегическому развитию. 2) Степанова Ирина Станиславовна – доктор медицинских наук, АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней», старший преподаватель кафедры постдипломного образования. 3) Имантаева Майра Беримжановна - доктор медицинских наук, АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней», профессор кафедры последипломного образования. 4) Мукажанова Айнагуль Сериковна – АО «Казахский научноисследовательский институт глазных болезней», врач-офтальмолог платного отделения.

5) Утельбаева Зауреш Турсуновна – доктор медицинских наук РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» профессор кафедры глазных болезней. 6) Тлеубаев Нурлан Туребекович – кандидат медицинских наук, ГКП на ПХВ «Алматинская многопрофильная клиническая больница» Управление здравоохранения города Алматы, заведующий офтальмологическим отделением. 7) Калиева Айжан Турсынбековна – филиал в городе Астана АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней» врач-офтальмолог. 8) Худайбергенова Махира Сейдуалиевна – АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии» клинический фармаколог.

Конфликт интересов: отсутствует.

Рецензенты: Шустеров Юрий Аркадьевич – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» заведующий кафедрой офтальмологии и реаниматологии.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Показания для госпитализации

16

Противопоказания к проведению лазерной коагуляции сетчатки:

• отек в макулярной зоне более 300 микрон по данным ОСТ;  витреоретинальные тракции в макулярной зоне сетчатки;  макулярные разрывы;  ишемическая макулопатия.

Методы лазеркоагуляции:  при фокальном отеке сетчатки в макулярной зоне, единичных зонах ишемии сетчатки - фокальная лазеркоагуляция;  при диффузном отеке сетчатки в макулярной зоне - лазеркоагуляция по типу «решетки»;  при неоваскуляризации ДЗН и/или в любой зоне сетчатки, а также при обширных участках ишемии – панретинальная лазеркоагуляция.

Не допускается использование ЛК в макулярной зоне (ближе 500 микрон к фовеоле).

5) Показания для консультации узких специалистов:  консультация терапевта – для оценки общего состояния организма;  консультация кардиолога – высокий уровень артериального давления - один из главных факторов риска развития окклюзий сосудов сетчатки;  консультация невропатолога – инсульт – одна из основных причин развития окклюзии сосудов сетчатки;  консультация эндокринолога – при наличии сахарного диабета/другой патологии эндокринной системы;  консультация гематолога (при подозрении на заболевания крови);  консультация ревматолога (при подозрении на системный васкулит);  консультация инфекциониста (при подозрении на васкулит вирусной этиологии или при диф. диагностике с токсическим некрозом сетчатки вирусной этиологии).

6) Профилактические мероприятия [1,3,4,6,7]:  правильное питание (ограничение пищи, богатой жирами; включение в рацион фруктов, овощей, рыбы);  исключить факторы, провоцирующие окклюзию сосудов (курение, чрезмерные физические и эмоциональные нагрузки, посещение саун и бань, принятие горячих ванн, длительные авиаперелёты, подводное плавание и т.п.).  прием антиоксидантов, дезагрегантов;  контроль артериального давления, холестерина, сахара и свертываемости крови;  наблюдение и лечение у терапевта, кардиолога или врача другой специальности (в зависимости от основного заболевания).

7) Мониторинг состояния пациента [1,7,8,11,24]:

• пациента с полной непроходимостью ЦАС наблюдает и лечит врач общего профиля. Цель лечения – предотвращение повторного развития острых сосудистых нарушений.  пациент с неполной непроходимостью ЦАС или непроходимостью ветвей ЦАС подлежит осмотру у окулиста 1 раз в год. Наблюдение и лечение проводит врач общего профиля. Цель лечения — предотвращение повторного развития острых сосудистых нарушений.  пациент после ТРВ находится на диспансерном наблюдении офтальмолога: проводится контроль визометрии, тонометрии, биомикроскопия, офтальмоскопия, ОСТ в динамике, периметрия (частота осмотров в зависимости от тяжести поражения глазного дна и вида проводимого лечения):  при тромбозе носовых ветвей - не реже одного раза в год;  после ИВВИА – ежемесячно, если была выполнена хирургическая операция повторный осмотр – через 7 дней и 1 месяц после операции, после лазеркоагуляции – через месяц. Дальнейшие осмотры - не реже 1 раза в 3 месяца.

8) Индикаторы эффективности лечения: При непроходимости ЦАС и ее ветвей:  при неполной непроходимости ЦАС или непроходимости (полной или неполной) одной из ветвей ЦАС:  повышение электрической чувствительности сетчатки на 5% (по данным компьютерной периметрии) и/или  снижение соотношения волн b/а на 5% (по данным ЭРГ). При ТРВ:  уменьшение макулярного отека на 5-10 % по данным ОСТ;  повышение электрической чувствительности сетчатки на 5% (по данным компьютерной периметрии)  снижение соотношения волн b/а на 5% (по данным ЭРГ).

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ: 10.1 Показания для плановой госпитализации:  наличие отека макулярной зоны сетчатки (более 300 мкм по данным ОСТ) на единственном в функциональном отношении глазу;  наличие отека макулярной зоны сетчатки (более 300 мкм по данным ОСТ) на глазах с сопутствующей офтальмологической патологией – глаукомой;  наличие эпиретинальной мембраны;  разрыв сетчатки в макулярной зоне;  витреоретинальная тракция в макулярной зоне.  неваскуляризация и/или наличие витреоретинального компонента.

Показания к экстренной госпитализации:  тромбоз ретинальных вен, неполная непроходимость ЦАС, полная и неполная непроходимость ветвей ЦАС в острый период заболевания;

• полная непроходимость ЦАС в первые 7 дней от момента заболевания.

Показания к ИВВИА:

• отек сетчатки в макулярной зоне более 300 мкм при отсутствии витреоретинальных тракций;  неоваскуляризация ДЗН или любой зоны сетчатки.

Противопоказания к ИВВИА:  витреоретинальные тракции в макулярной зоне сетчатки;  макулярные разрывы;  наличие любого воспалительного процесса в глазу;  перенесенный инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения в сроки до 3 месяцев.

При ИВВИА используется 2-фазный режим введения:  1 фаза – фаза стабилизации остроты зрения (ежемесячные введения в течение первых 3 месяцев – «загрузочные» инъекции);  фаза - поддержания остроты зрения. Ежемесячная проверка и повторные инъекции при наличии признаков прогрессирования процесса (нарастания макулярногго отека или неоваскуляризации сетчатки или ДЗН).

Применяемые препараты:  афлиберцепт по 2 мг (0,05 мл) в виде интравитреальных инъекций;  ранибизумаб по 0,5 мг (0,05 мл) в виде интравитреальных инъекций.

Показания к продолжению ИВВИА:  снижение остроты зрения, связанное с прогрессированием заболевания более чем на 0,1;  положительная динамика или сохраняющийся отек (неполный эффект) по данным ОСТ;  отрицательная динамика по данным ОСТ (увеличение отека более чем на 100 мкм);  появление неоваскуляризации или ее прогрессирование на глазном дне. При отсутствии эффекта от 3 «загрузочных» инъекций ингибиторов ангиогенеза дальнейшее их применение бесперспективно.

Лазерная коагуляция сетчатки (УД- С) [1,6,7,11, 13]: Показания к проведению лазерной коагуляции сетчатки:  обширные зоны ишемии сетчатки, без ишемической макулопатии;  неоваскуляризация ДЗН и/или в любой зоне сетчатки;  массивный геморрагический компонент;  отечная макулопатия (отек не более 300 микрон) без ишемии макулы.

Противопоказания к проведению лазерной коагуляции сетчатки:  отек в макулярной зоне более 300 микрон по данным ОСТ;  витреоретинальные тракции в макулярной зоне сетчатки;

• макулярные разрывы;  ишемическая макулопатия.

Методы лазеркоагуляции:  при фокальном отеке сетчатки в макулярной зоне - фокальная лазеркоагуляция;  при диффузном отеке сетчатки в макулярной зоне - лазеркоагуляция по типу «решетки»;  при неоваскуляризации ДЗН и/или в любой зоне сетчатки, а также при обширных участках ишемии – панретинальная лазеркоагуляция.

Не допускается использование ЛК в макулярной зоне (ближе 500 микрон к фовеоле).

6) Показания для консультации узких специалистов:  консультация терапевта: для оценки общего состояния организма; (УД - С) [7];  консультация кардиолога – высокий уровень артериального давления - один из главных факторов риска развития окклюзий сосудов сетчатки; (по показаниям) (УД - С) [7];  консультация невропатолога: инсульт – одна из основных причин развития окклюзии сосудов сетчатки; (по показаниям) (УД - С) [7];  консультация эндокринолога: при наличии сахарного диабета/другой патологии эндокринной системы;  консультация гематолога при подозрении на заболевания крови (по показаниям) (УД - С) [7];  консультация ревматолога при подозрении на системный васкулит (по показаниям) (УД - С) [7];  консультация инфекциониста при подозрении на васкулит вирусной этиологии или при дифференциальной диагностике с токсическим некрозом сетчатки вирусной этиологии (по показаниям) (УД - С) [7].

7) Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: нет.

8) Индикаторы эффективности лечения: При непроходимости ЦАС и ее ветвей: при неполной непроходимости ЦАС или непроходимости (полной или неполной) одной из ветвей ЦАС:  повышение электрической чувствительности сетчатки на 5% (по данным компьютерной периметрии) и/или  снижение соотношения волн b/а на 5% (по данным ЭРГ). При ТРВ:  уменьшение макулярного отека на 5-10 % по данным ОСТ;