Белсенді мерзімінен бұрын туған нәрестелердің ретинопатиясы

Анықтама [1]: Шала туылғандардың ретинопатиясы – бұл тек шала туылған нәрестелерде дамитын, торлы қабықтың қан тамырларының қалыпты жетілуін бұзатын бірқатар факторлардың әсерінен пайда болатын көздің ауыр витреоретиналды патологиясы және балалар соқырлығының негізгі әлеуетті алдын алуға болатын себептерінің бірі болып қала береді [1]. ШР кезіндегі аберрантты ангиогенез және ауыр пролиферативті витреоретинопатияның дамуы шала туылған нәрестелердің торлы қабығының дамып келе жатқан қан тамырлары жүйесінің ерекшеліктерімен байланысты.

ДИАГНОСТИКА МЕН ЕМДЕУДІҢ КЛИНИКАЛЫҚ ХАТТАМАСЫ

Одан әрі жүргізу: • операциядан кейінгі бақылаудың екі мақсаты бар: қайталама араласуға деген қажеттілікті анықтау және аурудың регрессиясын бақылау; • ПР кезінде торлы қабықты лазерлік коагуляциядан кейінгі алғашқы тексеру операциядан кейінгі бірінші тәулікте жүргізіледі. Апта сайынғы тексерулер, кем дегенде, аурудың белсенділігінің төмендеуі немесе оның регрессиясы белгілері анықталғанға дейін жалғасады; • ангиогенез ингибиторларын интравитреалды енгізгеннен кейін қайталама араласу белсенді ПР-дің регрессия белгілері болмаса қажет (емдеу әдісін таңдау дифференциалды тәсілге ие және экстраретиналды пролиферацияның болуы мен ұзақтығына және аурудың қан тамырлық белсенділігіне; баланың жалпы жағдайына және анестезиологиялық көмек көрсету мүмкіндігіне байланысты); • торлы қабықтың транспупиллярлық лазеркоагуляциясынан кейінгі қайталама араласу әдетте емдеуден кейін 7-14 күннен соң, ПР регрессиясы болмаған жағдайда жүргізіледі;

Біріккен комиссияның Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің медициналық қызметтер сапасы жөніндегі 2022 жылғы 05 тамыздағы

Хаттама №166 бекітілген

БЕЛСЕНДІ ШАЛА ТУЫЛҒАН НӘРЕСТЕЛЕРДІҢ РЕТИНОПАТИЯСЫ

КІРІСПЕ БӨЛІМ 1.1 ХСЖ-10 Код(тар)ы:

ХСЖ-10 H 35.0 Фондық ретинопатия және торлы қабықтың қан тамырлық өзгерістері H 35.2 Басқа пролиферативті ретинопатия

Хаттаманы әзірлеу/қайта қарау күні: 2017 жыл (2019 ж. қайта қаралған).

Хаттамада қолданылатын қысқартулар:

РН

• шала туылған нәрестелердің ретинопатиясы

ПКВ – постконцептуалды жас А-РН – агрессивті шала туылған нәрестелердің ретинопатиясы ЛКС – торлы қабықты лазерлік коагуляциялау

ИА

• ангиогенез ингибиторлары

ИВВИА - ангиогенез ингибиторларын интравитреалды енгізу

НБО – маңдайлық бинокулярлы офтальмоскоп ЦНС – орталық жүйке жүйесі ППСТ – бастапқы персистирлеуші гиперпластикалық шыны тәрізді дене ДЗН – көру жүйкесінің дискісі УЗИ – ультрадыбыстық зерттеу УЗДГ – көздің ультрадыбыстық допплерографиясы

КТ

• компьютерлік томография

СГМ - сауылған ана сүті ОКТ - оптикалық когеррентті томография ПАС - персистирлеуші аваскулярлы торлы қабық

ДД

• диск диаметрі

Хаттаманы пайдаланушылар: офтальмологтар, неонатологтар, педиатрлар.

Пациенттер санаты: балалар.

Дәлелділік деңгейінің шкаласы:

Деңгей Дәлелділік

І

ІІ

ІІІ

IV V

Дәлелділік түрі

Дәлелдемелер жақсы жоспарланған рандомизацияланған зерттеулердің көп санының мета-анализі нәтижесінде алынған. Жалған оң және жалған теріс қателердің төмен деңгейі бар рандомизацияланған зерттеулер. Дәлелдемелер кемінде бір жақсы жоспарланған рандомизацияланған зерттеу нәтижелеріне негізделген. Жалған оң және жалған теріс қателердің жоғары деңгейі бар рандомизацияланған зерттеулер Дәлелдемелер жақсы жоспарланған рандомизацияланбаған зерттеулер нәтижелеріне негізделген. Науқастардың бір тобымен бақыланатын зерттеулер, тарихи бақылау тобымен зерттеулер және т.б Дәлелдемелер рандомизацияланбаған зерттеулер нәтижесінде алынған. Жанама салыстырмалы, сипаттамалық корелляциялық зерттеулер және клиникалық жағдайларды зерттеу Дәлелдемелер клиникалық жағдайлар мен мысалдарға негізделген

Дәреже А

B

C D

Градация

І деңгейдің дәлелдемесі немесе ІІ, ІІІ немесе IV деңгей дәлелділігінің тұрақты көптеген деректері ІІ, ІІІ немесе IV деңгейдің дәлелдемелері, жалпы тұрақты деректер деп саналады ІІ, ІІІ, IV деңгейдің дәлелдемелері, бірақ деректер жалпы тұрақсыз Әлсіз немесе жүйелі емес эмпирикалық дәлелдемелер.

Жіктелуі [7]: Шала туылған нәрестелердің ретинопатиясының халықаралық жіктелуінің үшінші қайта қарауына сәйкес (ICROP-3,

ж.) белсенді РН патологиялық процестің локализациясы мен таралуы, ауру сатысы, «плюс» немесе «пре-плюс» ауруының болуы бойынша сипатталады. Сондай-ақ А-РН, РН регресі, РН реактивациясы және РН алыс асқынулары жеке бөлінеді [7].

Белсенді РН-дағы патологиялық процестің локализациясы ДЗН концентрлі орналасқан 3 аймақта сипатталады. Әрбір аймақтың шекаралары көру жүйкесінің дискісіне қатысты анықталады (1-сурет).

І аймақ – шеңбер, оның радиусы ДЗН орталығынан макула орталығына дейінгі қашықтықтың екі еселенгеніне тең.

ІІ аймақ – бірінші аймақ шетінен мұрын жағынан тістелген сызыққа дейінгі қашықтыққа тең ені бар сақиналы учаске. Шала туылған нәрестелердің ретинопатиясы жөніндегі халықаралық сарапшылар комитеті (бұдан әрі-Комитет) І аймақ шекарасынан перифериялық орналасқан 2 ДД енінде сақиналы учаскені артқы ІІ аймақ ретінде бөліп көрсетуді ұсынады, бұл перифериялық орналасқан РН-ға қарағанда әлеуетті ауыр ауруды атап көрсету үшін.

ІІІ аймақ - ІІ аймақтан перифериялық шақырау жағында орналасқан торлы қабықтың қалған ораққа тәрізді учаскесі.

Шартты түрде ІІ және ІІІ аймақтар өзара алып тастайтын ретінде қарастырылады, себебі кейбір жағдайларда анатомиялық бағдарларды тану қиын. Егер торлы қабықтың васкуляризациясы мұрын жағынан тістелген сызыққа жетсе, шақырау жағындағы бар өзгерістер ІІІ аймақта деп анықталады. Егер бұған толық сенімді болу мүмкін болмаса, онда ІІ аймақ деп болжанады.

1-сурет – РН локализациясы мен таралуының бейнесі.

Белсенді РН сатылары Белсенді РН 1-3 сатылары васкуляризацияланған және аваскулярлы торлы қабық шекарасындағы патологиялық процестің болуы бойынша анықталады және 1-сатысы (демаркациялық сызық), 2-сатысы (тарақ), 3-сатысы (экстраретиналды неоваскулярлы пролиферация немесе жалпақ неоваскуляризация) ретінде сипатталады. РН белгілері болмаған кезде, Комитет «толық емес васкуляризация» анықтамасын қолдануды ұсынады, аймақты нақтылай отырып (мысалы «ІІ аймақта толық емес васкуляризация»). 1-сатысы: демаркациялық сызық – торлы қабықтың аваскулярлы аймағын васкулярлыдан бөлетін жұқа ақшыл демаркациялық сызық. Сызық

өзі иық тәрізді жасушалардың жиналуы болып табылады. Демаркациялық сызық аймағындағы тамырлар кеңейген және бұралған.

2-сатысы: қыр (бөгет) – торлы қабықтың жазықтығынан көлемді және көтеріңкі, түсі ақшылдан ашық қызғылтқа дейін өзгереді. Бөгеттен кейінгі тамырлар күрт кеңейген және бұралған, олардың ұлғаюы байқалады. Торлы қабық бетіндегі «попкорн» деп аталатын неоваскулярлық тіннің шағын оқшауланған шоғырлары бөгеттен орталыққа қарай орналасуы мүмкін. Неоваскулярлық тіннің шоғырлары бір-бірімен қосылып, бөгеттің екіге бөлінуін қалыптастыруы мүмкін.

3-сатысы: қырдан шыны тәрізді денеге экстраретиналды неоваскулярлық пролиферация. Жалпақ экстраретиналды неоваскулярлық пролиферация ауру I аймақта немесе II аймақтың артқы бөлігінде анық қыр немесе демаркациялық сызық дамымай-ақ орналасқан кезде байқалуы мүмкін. Бұл кезде көз артқы полюсінде тамырлық белсенділік айтарлықтай күшейеді, шеткі жақтағы артериовенозды шунттар қуаттырақ болып, ұзын аркадалар мен тораптар қалыптастырады. Экстраретиналды пролиферация тамырлары бар нәзік талшықтар немесе торлы қабықтан тыс қырдың үстінде орналасқан тығыз тін түрінде болуы мүмкін, шыны тәрізді денеге экссудация артады.

Ауырлығы бойынша 3-сатысы жеңіл (3а), орташа (3b) және айқын (3с) деп бөлінеді, экстраретиналды фиброваскулярлық тіннің шыны тәрізді денені инфильтрациялау таралуына байланысты.

«Плюс» ауру - белсенді ТҚН-ның ауыр ағымын көрсететін белгі. Торлы қабықтың артқы полюсінің веналарының күрт кеңеюімен және артериялардың бұралуымен сипатталады, ол ауырлығы бойынша күшейіп, қарашық тамырларының кеңеюімен, қарашық қабығының неоваскуляризациясымен, қарашықтың қатаюымен және көз түбін қарауды қиындататын шыны тәрізді дененің экссудациясымен қоса жүруі мүмкін.

Пре-плюс ауру (бұдан әрі «пре+» ауру) – «плюс» ауруының дамуына дейін болатын аралық сатысы және ауырудың тамырлық белсенділігімен сипатталады. Торлы қабық тамырларының кеңеюі және бұралуы тән, «плюс» ауру диагнозы үшін жеткілікті айқын емес, бірақ қалыпты деп саналмайды.

«Плюс» немесе «пре-плюс» ауруының болуы сатысының жанында белгіленеді (ТҚН белсенді II аймақ 2-сатысы «+» немесе «пре+»). Бұл өзгерістер I аймақ шегіндегі тамырлардың жағдайы бойынша бағаланады.

Агрессивті шала туған нәрестелердің ретинопатиясы (А-ТҚН) - тез прогрессирлейтін, қатерлі ауру түрі найзағайлы ағыммен және торлы қабықтың жанартау тәрізді қабаттасуының жылдам дамуымен сипатталады.

Артқы агрессивті ТҚН (ААТҚН) анықтамасы бұрын I және II артқы аймақтарында орналасқан ауыр, тез прогрессирлейтін ТҚН-ны сипаттау үшін қолданылған. Ұқсас процесс торлы қабықтың артқы аймақтарынан тыс және жетілген шала туған нәрестелерде де, әсіресе әлемнің ресурстары шектеулі аймақтарында орналасуы мүмкін екенін түсіне отырып,

Комитет ААТҚН орнына А-ТҚН анықтамасын қолдануды ұсынады.

А-ТҚН-ның ерекше белгісі патологиялық неоваскуляризацияның жылдам прогрессирлеуі және ТҚН-ның классикалық сатылық ағымының тән белгілері болмай-ақ ауыр плюс-ауруының дамуы болып табылады. А-ТҚН-ның ерте көрінісі васкулярлық торлы қабық шегінен орталыққа қарай капиллярлық аномалиялардың болуы - тамырлық зақымдану аймағын қоршап тұрған кеңейген тамырлық ілмектерге ұқсас артериовенозды шунттар және іс жүзінде әрқашан тамырлық ілмектердің ДЗН-ға қайтуы болуы мүмкін. Барлық 4 квадрантта тамырлардың күрт кеңеюі және бұралуы тән, торлы қабықтың бүкіл аймағы бойынша көптеген артериовенозды шунттардың болуы және классикалық I-ден III сатысына өтуді айналып өтіп, экстраретиналды пролиферацияның жылдам дамуы. А-ТҚН әдетте циркулярлы таралады және жиі циркулярлы тамырмен қоса жүреді. Емдеу болмаған жағдайда ТҚН-ның V сатысына дейін тез прогрессирлейді.

А-ТҚН жиі III сатысына тән алдамшы айқын емес жалпақ неоваскуляризация торының болуымен көрінеді, оны 28Д линзасын қолданып әрқашан көруге болмайды, үлкен ұлғайтумен асферикалық линзамен (20Д) офтальмоскопия немесе флюоресцентті ангиография неғұрлым ақпараттық болуы мүмкін.

ТҚН кезіндегі торлы қабықтың қабаттасуы (4 және 5 сатылары)

Торлы қабықтың қабаттасуы сатыларда дамиды:

• 4 (ішінара): 4а макулярлық аймақты қамтымай;
• 4b макула аймағын қамтып;
• 5 (толық)

Торлы қабықтың қабаттасуының болуын көрсететін белгілер тамырлық қабықтың егжей-тегжейлерінің, пигменттік эпителийдің түйіршіктілігінің визуализациясының жоғалуы және/немесе қабаттасқан торлы қабық учаскесіне сәйкес келетін мат әйнек түрі болып табылады. Макуланың эктопиясы және тамырлардың түзелуі шеткі тракцияның болуының тән белгісі.

4 сатыдағы торлы қабықтың қабаттасуы экссудативті немесе тракциялық сипатта болады және уақтылы емдеу болмаған кезде де, емдеуден кейін де дамуы мүмкін.

Торлы қабықты лазерлік коагуляциядан кейінгі ерте операциядан кейінгі кезеңде торлы қабықтың ішінара экссудативті қабаттасуы (4 сатысы) байқалуы мүмкін.

Торлы қабықтың тракциялық қабаттасуы прогрессирлейтін фиброваскулярлық пролиферациямен, шыны тәрізді дененің бұлыңғырлануымен байланысты және торлы қабық астындағы липидті сұйықтықтың және/немесе қан құйылудың болуымен қоса жүруі мүмкін.

А-ТҚН кезінде әдетте макуланы қамтитын, жанасып жатқан учаскелері бар торлы қабықтың ауыр артқы жанартау тәрізді тракциялық қабаттасуының дамуы мүмкін

торкөзінің перифериясы. Клиникалық тұрғыдан торкөздің қабаттасуы 5-сатыдағы шұңқыр тәрізді қабаттасуға ұқсас болса да, бұл жағдайды 4в сатысына жатқызу дұрыс, өйткені лазермен өңделген торкөздің перифериялық учаскелері жанасып тұрады және торкөздің қабаттасуы ішінара сипатта болады.

Торкөздің толық қабаттасуы РН-ның 5-сатысын сипаттайды және шұңқырдың конфигурациясы бойынша жіктелуі мүмкін: ашық-ашық (алдыңғы және артқы жағынан ашық), ашық-жабық (алдыңғы жағынан ашық және артқы жағынан жабық), жабық-ашық (алдыңғы жағынан жабық және артқы жағынан ашық), жабық-жабық (алдыңғы және артқы жағынан жабық). Артқы кесіндіді визуализациялау мүмкін болмаған жағдайда торкөздің қабаттасу сипатын ультрадыбыстық сканерлеу нәтижелері бойынша болжауға болады.

Комитет РН-ның 5-сатысының келесі қосалқы санаттарын бөліп көрсетуді ұсынады: 5а – офтальмоскопия кезінде КДН көрінеді (ашық шұңқыр); 5в – ретролентальды фиброплазия немесе жабық шұңқыр түріндегі торкөздің қабаттасуы себебінен офтальмоскопия кезінде КДН көрінбейді; 5с – 5в сатысына тән өзгерістер алдыңғы кесіндінің өзгерістерімен (таяз алдыңғы камера, иридокорнеолентикулярлық жабысулар, мүйізқабықтың бұлыңғырлануы) бірге жүреді.

РН-ның таралуы - РН-ның таралуы 1-ден 12-ге дейінгі сағаттық меридиандар бойынша бағаланады, бұл ретте 12-сағаттық меридиан 12-ден 1 сағатқа дейін созылады.

РН-ның регрессі. Өздігінен регресс кезіндегі белсенді РН-ның регресс моделі емдеуден кейінгі регресстен ерекшеленеді. Комитет васкуляризацияға байланысты регресстің ерекшеліктерін және РН-ның перифериялық көріністерін бөліп көрсетті. Регресстің алғашқы белгілері, әдетте, қан тамырлық болып табылады және анти-VEGF терапиясынан кейін (1-3 күнде) лазерлік коагуляциядан кейінгіге (шамамен 7-14 күн) немесе өздігінен регресске қарағанда тезірек көрінеді. РН-ның регрессін көрсететін белгілер:

• «плюс» ауруының айқындылығының азаюы, бұл ретте тамырлардың дилатациясы мен бұралуы бір мезгілде регресс болмауы мүмкін (анти-VEGF терапиясынан кейін тамырлардың дилатациясы ертерек қалыпқа келеді, ал тамырлардың бұралуы әлдеқайда кешірек регресс болуы немесе мүлдем болмауы мүмкін);
• перифериялық торкөздің васкуляризациясы (өздігінен регресс кезінде немесе анти-VEGF терапиясынан кейін);
• тамырлардың демаркациялық сызық пен қыраны айналып өтуі және аваскулярлы торкөздің одан әрі өсуі, ретинальды тамырлардың коагуляция аймағына өсуі;
• көздің алдыңғы қан тамырлық мембранасының инволюциясы (tunica vasculosa lentis);
• оптикалық ортаның мөлдірлігінің қалпына келуі;
• интраретинальды геморрагиялардың сіңуі;
• неоваскулярлы тіннің жалпақтануы және ағаруы;

• РН-ның белсенді көріністерінің толық сіңуі немесе тыртықты тінмен алмастырылуы.

Аталған белгілер кемінде екі кезекті қарауда белгіленуі тиіс.

РН-ның регрессі толық немесе торкөздің патологиялық өзгерістері сақталған толық емес болуы мүмкін. Перифериядағы тұрақты ПАС учаскелері сақталуы мүмкін. Анти-VEGF терапиясынан кейін ПАС жиі кездеседі және торкөздің үлкен аумағына таралады. ПАС-тың локализациясын (мысалы, артқы II аймақ) және таралуын (мысалы, мұрындық) міндетті түрде көрсету қажет.

Тәжірибеге анти-VEGF терапиясын енгізу жаңа қиындықтар туғызады. Анти-VEGF терапиясынан кейінгі РН регрессіне тән клиникалық ерекшеліктер мен уақыт шеңберлері лазерлік емдеуден кейінгілерден ерекшеленеді. РН-ның кеш фазаларын сипаттау үшін 2 анықтаманы қолдануды ұсынады: (1) регресс – инволюция мен шешілуді білдіреді; және (2) реактивация – белсенді РН белгілерінің қайта оралуы.

РН-ның реактивациясы

Емдеуден кейін РН-ның реактивациясы РН-ның жаңа ошақтарының және қан тамырлық өзгерістердің дамуымен сипатталады. РН-ның реактивациясы кезінде патологиялық процестің сатысын анықтау кезінде реактивацияланған ескертуін қолдану ұсынылады (мысалы, РН реактивацияланған 2-сатысы). Реактивация өздігінен регресске қарағанда анти-VEGF терапиясынан кейін жиірек байқалады және толық лазерлік фотокоагуляциядан кейін пайда болмайды. Реактивация РН-ның толық немесе толық емес регрессі фонында байқалуы мүмкін. Анти-VEGF терапиясынан кейін реактивацияға дейінгі максималды уақыт аралығы белгісіз, бірақ қолда бар деректерге сәйкес, реактивация жиі 37 мен 60 аптаның ПКВ арасында болады. Мүмкін, бұл қолданылған препараттың түріне және дозасына байланысты. Егер анти-VEGF препаратының бірнеше инъекциясы жасалған болса, РН-ның реактивациясының айтарлықтай кеш мерзімдерде дамуы қаупі бар. Реактивация белгілері демаркациялық сызықтың дамуынан «плюс» ауруы бар аурудың 3-сатысына тән белгілерге дейін әртүрлі болуы мүмкін. Реактивация кезінде белсенді РН-ға тән сатылық ағым бұзылуы мүмкін. РН-ның реактивациясы кезіндегі қан тамырлық өзгерістер «пре-плюс» және «плюс» ауруына тән тамырлардың қайта кеңеюі және/немесе бұралуын қамтиды. Экстраретинальды васкуляризация учаскелері фиброваскулярлы қыра ретінде көрінуі мүмкін, прогрессивті болуы, фиброзданып, жиырылып, тракциялық торкөз қабаттасуының дамуымен бірге жүруі мүмкін. РН-ның реактивациясын құжаттау кезінде РН-ның жаңа учаскесінің болуы мен локализациясын көрсету, сатысын, аймағын және таралуын реактивацияланған ескертуімен егжей-тегжейлі баяндау қажет. Мысалы, демаркациялық сызықтың болуы

РН реактивациясы «РН реактивацияланған 1-сатысы» ретінде белгіленеді. Реактивация кезінде патологиялық процесс типтік түрде бастапқы қыранның орнында және/немесе торлы қабықтың тамырларының ұштарында немесе васкуляризацияланған торлы қабықтың кез келген басқа аймағында локализацияланады. Егер РН реактивациясының бірнеше учаскелері болса, реактивацияланған деген ескерту алдыңғы локализациясы бар учаскеге қолданылады, әдетте белсендірек. Реактивацияланған РН-ның 4 және 5 сатыларға дейін прогрессиялауы шыны тәрізді денеге сұйықтың төгілуімен, шыны тәрізді дененің бұлыңғырлануының дамуымен және олардың фиброзды қысқаруымен, ретиналды жыртықтардың пайда болуымен байланысты.

РН-ның кейінгі асқынулары Шала туылған науқастарда, тіпті анамнезінде өткен РН болмаса да, бірқатар аномалиялар асқынулардың дамуына әкелуі мүмкін: • кешірек тракциялық, регматогенді және, сирек, экссудативті торлы қабықтың қабаттасуы. Торлы қабықтың қабаттасуы, РН белсенділігінің белгілерінсіз реактивация ретінде емес, асқыну ретінде бағалануы керек; • ретиношизис: РН 3-сатысының регрессиялануы нәтижесінде созылмалы тракция учаскесінен торлы қабықтың қабаттасуынсыз макулаға дейін таралуы мүмкін және көру функцияларының төмендеуінің және көру өрісінің бұзылуының себебі болуы мүмкін; • персистирлейтін аваскулярлы торлы қабық: жұқару аймақтарының, жыртықтардың, торлы дегенерацияның дамуының жоғары қаупі, кейінгі кезеңде торлы қабықтың қабаттасуының дамуымен байланысты; • макулярлы аймақтың аномалиялары фовеалды тамырсыз аймақтың тарылуын, фовеалды шұңқырдың тегістелуін немесе толық болмауын қамтиды, белсенді РН-ның айқындылығымен байланысты болуы мүмкін және флюоресцентті ангиографияда немесе ОКТ-да жақсырақ визуализацияланады; • торлы қабық тамырларының өзгерістері, тұрақты бұралуды, макуланың эктопиясының, торлы қабықтың орақ тәрізді бүктелуінің қалыптасуымен тамырлық аркадалардың түзелуін қамтиды, жиі торлы қабық тамырларының аномальды дихотомиялық емес тармақталулары, тамырлық аркадалардың сақиналы қосылыстары және телеангиэктазиялар байқалады, рецидивтейтін гемофтальмның себебі болуы мүмкін; • глаукома кейінгі бақылау кезеңінде өткен РН бар науқастарда дамуы мүмкін.

ДИАГНОСТИКАНЫҢ ӘДІСТЕРІ, ТӘСІЛДЕРІ ЖӘНЕ ПРОЦЕДУРАЛАРЫ: (неонаталды скринингті, РН мониторингі мен диагностикасын ұйымдастыру принциптері): 2.1 РН скринингінің диагностикалық критерийлері:

Міндетті офтальмологиялық РН скринингіне мыналармен туылған шала туылған жаңа туғандар жатады:

• дене салмағы 2000 грамға дейін - гестациялық жасы 34 аптаға дейін, -дене салмағы ≥2000 грамм, ауырлатылған пери- және неонаталды анамнезі бар, ауыр соматикалық жағдайы бар және РН дамуының жоғары қаупінің белгілері бар Жоғарыда аталған критерийлердің біреуінің болуы баланы РН дамуы қаупі бар топқа іріктеу үшін жеткілікті.

Көз түбінің бірінші скринингтік қарауы жүзеге асырылады: - гестация мерзімі 27 аптадан аз шала туылған жаңа туғандарда ПКВ-ның 30-31 аптасында; - гестация мерзімі ≥ 27 апта шала туылған жаңа туғандарда постнаталды жастың 4 аптасында.

Көз түбінің қайталама скринингтік қараулары келесі жиілікпен жүргізіледі:

• кемінде 3 күнде 1 рет: А-РН күдігі кезінде; - кемінде 7 күнде 1 рет:

I аймақта немесе II аймақтың артқы бөлігінде толық емес васкуляризация, сатысы мен локализациясына қарамастан «плюс» немесе «пре-плюс» ауруының белгілері бар, локализациясына қарамастан РН 3-сатысы; - 2 аптада 1 рет: скринингті тоқтату критерийлеріне жеткенше барлық басқа жағдайларда. РН скринингін (көз түбін қарауларды) көруге қауіп төндіретін ауыр формалардың дамуы қаупі болмаған кезде аяқтауға болады: РН офтальмологиялық скринингін аяқтау туралы шешім төменде аталған критерийлердің біреуі болған кезде қабылданады (көруге қауіп төндіретін ауыр формалардың, РН дамуы қаупі жоқ): 1) торлы қабықтың толық васкуляризациясы; 2) I немесе II аймақтарда РН-ның алдыңғы белгілерінсіз III аймаққа дейін торлы қабықтың васкуляризациясы; 3) РН-ның толық регрессиясы. Шағымдар және анамнез: шала туылғандық.

Зертханалық зерттеулер: емдеуге көрсетілімдер болған кезде анестезиологиялық көмек көрсету үшін қажетті міндетті минимум

Инструменталды зерттеулер: РН офтальмологиялық скринингі медикаменттік кеңейтілген қарашықтарда (мидриатикалық препараттарды қолдану арқылы) көз түбін қарау жолымен жүргізіледі. Қарашықтарды медикаменттік кеңейту үшін көз тамшылары түріндегі препараттардың комбинациясы 2,5% фенилэфрин және 0,5 % тропикамид (15 мин. интервалмен 2 немесе 3 рет инстилляциялар) немесе комбинирленген препараттар (фиксирленген комбинациялар) қолданылады РН скринингі кезінде көз түбін қарау мыналардың көмегімен жүргізіледі: • жанама маңдайлық бинокулярлы офтальмоскоп және 20-28 диоптрия оптикалық күші бар бесконтактты асфералық линзалар, торлы қабықтың перифериясын толық визуализациялау үшін неонаталды практикада қолдануға жарамды векорасширитель және склеродепрессор қолданылады; • кең өрісті ретиналды педиатриялық камерада көз түбін цифрлық фотографиялау.

Мамандардың консультацияларына көрсетілімдер: • кардиолог, педиатр, невропатолог консультациялары – лазерлік хирургиялық емдеуді жүргізуді жоспарлау мақсатында.

Диагностикалық алгоритм: (1-қосымша).

Дифференциалды диагноз және қосымша зерттеулерді негіздеу:

Диагноз Дифференциалды диагностиканы негіздеу Зерттеулер Алып тастау критерийлері Ретинобластома (экзофитті өсу)

Лейкокория, экзофтальм, қабақтың пигментті шетінің аударылуы, қарашықтағы ісік түйіндері, қарашықтың кеңеюі, ісіктің ыдырауы кезінде псевдогипопион. Тұқым қуалайтын бейімділік, екі жақты зақымдану

Биомикроскопия, офтальмоскопия, көру органының УДЗ; көру органының УЗДГ; Компьютерлік томография

Анамнезінде шала туылғандыққа нұсқау; Әрқашан екі жақты зақымдану. Тұқым қуалайтын бейімділіктің болмауы. РН кезінде компьютерлік томография нәтиже бермейді. Ретинобластома белгілері компьютерлік томографияда - ісікте кальцификация ошақтарының болуын, көз қуысының кеңеюі мен қараюын, сондай-ақ ұлғаюды қамтиды

Коатс ретиниті

Торлы қабықтың дисплазиясы, Норри ауруы, Вагнер синдромы көру тесігі опухольдың бас сүйегі қуысына өсіп кіруі кезінде.

Көбінесе ұл балаларды зақымдайды (3:1), 98% жағдайда бір көз ауырады.

Коатс ауруының басым симптомы, тамырлық көріністерден басқа (телеангиэктазиялар, кеңейген артериолалар, капиллярлар және венулалар, микро және макроаневризмалар), торлы қабаттарда және субретиналды кеңістікте орналасқан, негізінен артқы полюсте локализацияланған ашық сары түсті қатты экссудаттың проминирлеуші шөгінділері болып табылады.

тұқым қуалайтын бейімділік (рецессивті типі бойынша), ер адамдардың зақымдалуы, Биомикроскопия, офтальмоскопия,

Көру мүшесінің УДЗ

КДН

Артқы кесіндідегі хориоретиналды ошақ, анық шекаралармен, қабынуда шекаралар жойылуы мүмкін, перифокалды қабынумен және әйнектәрізді денедегі экссудациямен.

Микрофтальм, кіші алдыңғы камера, ұзартылған цилиарлы NDP генінде нақты мутациялар).

Офтальмоскопия, офтальмоскопия Биомикроскопия, Офтальмоскопия, генетикалық бейімділік.

Анамнезде мерзімінен бұрын туу туралы көрсетілім;

Әрқашан екі жақты зақымдалу.

әйнектәрізді дене (ППСТ) өсінділер, катаракта.

Ең сенімді дифференциалды белгілер мерзімінде туу және бір жақты зақымдалу болып саналады.

ППСТ кезіндегі патологиялық көріністер линзадан торлы қабыққа гиалоидты арна бағытында созылған тығыз, түтікше тәрізді масса ретінде көрінеді.

ППСТ кезіндегі қан құйылулар преретиналды немесе субретиналды, жиі қанның сипаттамалық деңгейімен.

Көру мүшесінің УДЗ Әрқашан екі жақты зақымдалу.

АМБУЛАТОРИЯЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ: жоқ.

СТАЦИОНАРЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ [8-11, 14,16]: 5.1 пациентті бақылау картасы, пациентті маршруттау (сұлбалар, алгоритмдер): жоқ. 5.2 медикаментсіз емдеу: • режим – ана мен бала; • диета – СГМ немесе емшекпен қоректендіру;

медикаментозды емдеу жүргізіледі:

• аваскулярлы торлы қабықтың транспупиллярлы лазеркоагуляциясы кезінде хирургиялық араласу кезінде – мидриатикалық препараттар, ылғалдандырушы тамшылар.

• операциядан кейінгі кезеңде қосалқы инфекцияның қабаттасуының алдын алу үшін – жергілікті қолданылатын антибиотиктер; қабынуға қарсы мақсатта – глюкокортикостероидтер;

• Негізгі дәрілік заттардың тізімі (қолдану ықтималдығы 100% бар) [22-26]

Фармакотерапиялық топ Халықаралық патенттелмеген атауы Енгізу тәсілі және қолдану жиілігі Бір реттік доза Дәлелділік деңгейі

М – холинолитиктер ұзартылған әсерлі, мидриатиктер Фенилэфрин гидрохлорид/ тропикамид тіркелген комбинациясы - көз тамшылары Конъюнктивалық қуысқа инстилляциялар әр көзге 1 тамшыдан, үш рет 10 минут интервалмен қарап тексеруге дейін 30 минут бұрын В

Ангиогенезді тежегіштер Ранибизумаб инъекцияларға арналған ерітінді Интравитреалды енгізу (0,2 мг) – 0,02 мл бірден үш интравитреалды инъекцияға дейін B

Глюкокортикостероидтер Дексаметазон 0,1 % көз тамшылары Конъюнктивалық қуысқа инстилляциялар 2 тамшы тәулігіне 6 рет операциядан кейін және одан әрі кему схемасы бойынша 2 рет В

Антимикробты препараттар Левофлоксацин көз тамшылары/ Офлоксацин көз тамшылары Конъюнктивалық қуысқа инстилляциялар 2 тамшы тәулігіне 4 рет операциядан кейін – бес күн ішінде С

Хирургиялық араласу [17-20]: белсенді РН емдеудің және ауырлығының ауыр түрлерінің дамуының алдын алудың негізгі жалпы танылған тәсілі болып табылады. Коагуляцияның әсер ету механизмі аваскулярлы торлы қабықтың ишемиялық аймақтарының – ишемиялық стимулдар көзінің деструкциясымен түсіндіріледі. Коагуляция нәтижесінде торлы қабық пигментті эпителийдің атрофиясымен, Бруха мембранасының ашылуымен және астындағы

хориоидея тамырларының, капиллярлардың атрофиясымен жұқа глиалды тінге айналады (хориоретиналды тыртықтың түзілуі). Әсер ету эффектісі үшін аваскулярлы аймақтардың кемінде 75%-ын блоктау қажет.

• Транспупиллярлы лазеркоагуляция. НБО-ға фиксациямен транспупиллярлы лазеркоагуляция кезінде қабақтарды иммобилизациялау үшін жаңа туған балаларға арналған арнайы қабақ кеңейткіштер қолданылады. Асфералық лупаның диоптриялығына байланысты (20 немесе 28 дптр) хирург көзінен пациенттің торлы қабығына дейінгі фокустық қашықтық таңдалады және фиксациялық лазерлік белгі орнатылады. Торлы қабықта бағыттаушы белгінің айқындығына қол жеткізу керек (хирург басының орнын өзгерту арқылы реттеледі). Торлы қабықта дұрыс фокусталған белгі анық шекараларға ие, ал фокустық қашықтықты өзгерткенде «жайылады». Лазерлік сәулені коагуляцияланатын торлы қабық жазықтығына перпендикуляр бағыттау керек. Коагулаттар валдан периферияға қойылады, коагулаттар арасындағы қашықтық 0,5-1 коагулат өлшемін құрауы және бүкіл аваскулярлы торлы қабықты алып жатуы керек (кемінде 75%). Лазерлік коагулаттар дөңгелек пішінді және ашық (ақ емес) түсті болуы керек. Кең аваскулярлы аймақтарда қосылған коагуляцияны жүргізу орынды. Агрессивті РН кезінде аваскулярлы торлы қабықпен шекарасы алдында тамырлық аркадалар аймақтарының коагуляциясын қосымша жүргізу керек. Коагулаттар кейіннен өлшемі бойынша ұлғаятынын, қосылуы мүмкін екенін атап өту керек. Коагуляция параметрлері әр жағдайда жеке таңдалады және РН ауырлығына және лазерлік сәулеленудің толқын ұзындығына байланысты (532 нм және /немесе 810нм): қуат әртүрлі болады және орташа есеппен 150-ден 300 (400) мВт-қа дейін құрайды, экспозиция уақыты – 0,2-0,3 сек. Коагулаттар саны аваскулярлы аймақтардың ауданына және коагуляция әдістемесіне байланысты

NB! Коагуляция параметрлері әр жағдайда лазер түріне және қолданылатын жабдыққа байланысты. Транспупиллярлы лазеркоагуляция анестезиологиялық көмек жағдайында жүргізіледі.

• Аваскулярлы торлы қабықтың транспупиллярлы лазеркоагуляциясы

Емдеу тиімділігінің индикаторлары: • көздің артқы полюсіндегі қан тамырлары белсенділігінің азаюы; • бұралуының жоғалуы, ретиналды қан тамырларының калибрінің қалыпқа келуі және артериовенозды шунттардың бастапқы регрессиясы; • ИВВИА кейін бұрын аваскулярлық аймаққа немесе ЛКС кейін лазерлік коагуляция аймағына (бұрын аваскулярлық аймаққа) ретиналды қан тамырларының өсуінің жалғасуы; • 14 тәулікте ретиналды қан құйылулардың сіңуі және жоғалуы, демаркациялық «валдың» бастапқы жазықталуы, оның түсінің ашық сұр түске өзгеруі; • 30 тәулікте «валдың» жоғалуы, экстраретиналды вазопролиферацияның толық регрессиясы (ТПЛК кейін).

ХАТТАМАНЫҢ ҰЙЫМДАСТЫРУШЫЛЫҚ АСПЕКТІЛЕРІ: 6.1 Біліктілік деректері көрсетілген хаттама әзірлеушілердің тізімі: 1) Шарипова Асель Үсенбайқызы – медицина ғылымдарының кандидаты, «Қазақ көз аурулары ғылыми-зерттеу институты» ЖШС, РН орталығы бөлімінің меңгерушісі; Алматы қаласы ЖБО жетекші оқытушысы.

2) Түлетова Айгерім Серікбайқызы - медицина ғылымдарының кандидаты, «Қазақ көз аурулары ғылыми-зерттеу институты» ЖШС Нұр-Сұлтан қ. филиалының директоры. 3) Жетімқаринова Гаухар Ерланқызы – клиникалық фармаколог (дәрігер) "University Medical Centre" ҚҚ медициналық және реттеушілік мәселелер департаменті. 4) Саукенова Динара Маулютқызы – дәрігер – офтальмолог "UniversityMedicalCentre" ҚҚ хирургия департаменті. 5) Смағұлова Сабина Асылбекқызы - «Қазақ көз аурулары ғылыми-зерттеу институты» ЖШС диплом алғаннан кейінгі білім беру бөлімінің оқытушысы.

Мүдделер қақтығысының жоқтығын көрсету: жоқ.

Рецензенттер: 1) Өтелбаева Зауреш Тұрсынқызы – медицина ғылымдарының докторы, «Ұлттық медицина университеті» АҚ, офтальмология кафедрасы.

Хаттаманы қайта қарау шарттарын көрсету: хаттаманы жарияланғаннан және күшіне енген күннен кейін 5 жылдан соң немесе дәлелділік деңгейі бар жаңа әдістер болған кезде қайта қарау.

Пайдаланылған әдебиеттер тізімі: 1) Gilbert C, Fielder A, Gordillo L, Quinn G, Semiglia R, Visintin P, Zin A. Characteristics of infant with severe retinopathy of prematurity in country with low, moderate and high levels of development:implication for screening programs. Pediatrics. 2005;Vol.115 No.5:518- 525. 2) Hartnett ME. Pathophysiology and Mechanisms of Severe Retinopathy of Prematurity. Ophthalmology 2015;122:200-210 3) G. Cavallaroetall. The pathophysiology of retinopathy of prematurity: an update of previous and recent knowledge // Acta Ophthalmol. – 2014. - No 92. –P. 2–20. 4) International Committee for the Classification of ROP. An International Classification of Retinopathy of Prematurity // Arch. Ophthalmol. – 1984.- Vol. 102.- P. 1130-1134. 5) International Committee for the Classification of the Late Stages of ROP. An International Classification of Retinopathy of Prematurity II. The Classificationof retinal detachment. // Arch. Ophthalmol. – 1987.- Vol. 105.- P. 906-912. 6) The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited.// An International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity // Arch Ophthalmol. - 2005. - Vol.123, № 7. - P. 991-999.

7) InternationalClassificationofRetinopathyofPrematurity,ThirdEdition.// Arch Ophthalmol. - 2021. - Vol.128, № 10. - P. 1-18.

8) Supplemental Therapeutic Oxygen for Prethreshold Retinopathy Of Prematurity (STOP-ROP), a randomized, controlled trial. I: primary outcomes // Pediatrics. — 2000. — Vol. 105, № 2. — Р. 295-310.

9) Good W.V. Early Treatment for Retinopathy of Prematurity CooperativeGroup. Final results of the Early Treatment for Retinopathy of Prematurity(ETROP) randomizedtrial // Trans.Am.Ophthalmol.Soc.–2004.–Vol.102.–P.233-248.

10) Good WV, Hardy RJ, Dobson V, Palmer EA, Phelps DL, Quintos M et al. The incidence and course of retinopathy of prematurity: findings from the early treatment for retinopathy of prematurity study. Pediatrics 2005; 116(1):15-23.

11) Hussan N., Clive J., Bhandary V. Current incidence of retinopathy of prematurity, 1989-1997 // Pediatrics. – 1999. – Vol. 104, № 3. – P.26.

12) Хватова А.В., Катаргина Л.А. Состояние и перспективы исследований по проблеме ретинопатии недоношенных // Профилактика и лечение ретинопатии недоношенных: материалы симпозиума. - М., 2000. – С. 3-15.

13) Сомов Е.Е. Ретинопатия недоношенных: Теория и современная практика //Невские горизонты: материалы юбилейной научной конференции, посвященной 75- летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии.– Спб., 2010. – С.

400-406.

14) Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity. American Academy of pediatrics/ Pediatrics. 2013. – N 1, V. 131.-P. 188-195.

15) Катаргина Л.А., Коголева Л.В. Особенности течения и тактика лечения активных стадий ретинопатии недоношенных на современном этапе // Невские горизонты: материалы юбилейной научной конференции, посвященной 75-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии.– Спб., 2010. – С. 353-357.

16) Isenberg S, Everett S. Cardivascular effects of mydriatics in low-birth-weight infants.

J Pediatr 1984; 105(1):111-112.

17) Banach MJ, Ferrone PJ, Trese MT. A comparison of dense versus less dense diode laser photocoagulation patterns for threshold retinopathy of prematurity. Ophthalmology 2000; 107(2):324-327.

18) Rezai KA, Eliott D, Ferrone PJ, Kim RW. Near confluent laser photocoagulation for the treatment of threshold retinopathy of prematurity. Arch Ophthalmol 2005; 123(5):621- 626* 19) Guideline for the Screening and Treatment of Retinopathy of Prematurity. UK Retinopathy of Prematurity Guideline, May 2008. Royal College of Paediatrics and Child Health, Royal College of Ophthalmologists British Association of Perinatal Medicine &

BLISS.

Available at: http://www.rcpch.ac.uk/system/files/protected/page/ROP%20Guideline%20- %20Jul08%20final.pdf 20) Autrata R, Krejcírová I, Senková K, Holoušová M, Doležel Z, Borek I. Intravitreal pegaptanib combined with diode laser therapy for stage 3+ retinopathy of prematurity in I zona және артқы II zona. Eur J Ophthalmol. 2012;22(5):687–694. [PubMed] 21) Yichen Bai1, Huanjie Nie2, Shiyu Wei1, Xiaoyhe Lu1, Xiaoyun Ke1, Xuejun Ouyang3, Songfu Feng1. Efficacy of intravitreal conbercept injection in the treatment of retinopathy of prematurity.

British Journal of Ophthalmology 2019; 103: 10.1136/bjophthalmol-2019-314158 22) Kang HG1, Choi EY1, Byeon SH2, Kim SS2, Koh HJ2, Lee SC2, Kim M3.Intravitreal ranibizumab versus laser photocoagulation for retinopathy of prematurity: efficacy, anatomical outcomes and safety.Br J Ophthalmol. 2019 Sep;103(9):1332-1336.. [PubMed] 23) A. Stahl., D. Lepore., A.Fielder., B. Fleck., J. Reynolds M. F Chiang et al.

Ranibizumab versus laser therapy for the treatment of very low birthweight infants with retinopathy of prematurity (RAINBOW): an open-label randomized controlled trial. The lancet 2019 Oct. Vol 394/ P 1551-1559.

24) Zhang G., Yang M.,Zeng J. et al. Comparison of intravitreal injection of ranibizumab versus laser therapy for zone II treatment-requiring retinopathy of prematurity.

Retina. 2017; 37: 710-717.

25) Stahl A., Krohne TU., Eter N. et al. Comparing alternative ranibizumab dosages for safety and efficacy in retinopathy of prematurity: a randomized clinical trial. JAMA Pediatrics. 2018; 172: 278-286.

26) Clinical Practice Guidelines for the Management of Retinopathy of Prematurity.

Summarized Version, 2017

ҚОСЫМША 1

БЕЛСЕНДІ МЕРЗІМІНЕН ЕРТЕ ТУҒАН НӘРЕСТЕЛЕРДІҢ РЕТИНОПАТИЯСЫНЫҢ ДИАГНОСТИКАЛЫҚ АЛГОРИТМІ

Тәуекел тобындағы мерзімінен ерте туған жаңа туған нәрестелерге (туу кезіндегі дене салмағы 2000 граммға дейін; гестациялық жасы 34 аптадан аз) жанама бинокулярлық офтальмоскопия жүргізу Бірінші скринингтік тексеру:

1. гестация мерзімі 27 аптадан аз мерзімінен ерте туған жаңа туған нәрестелерде ПКВ 30-31 аптасында 2. гестация мерзімі ≥ 27 апта мерзімінен ерте туған жаңа туған нәрестелерде постнаталды жастың 4 аптасында.

Торлы қабықтың толық емес васкуляризациясы:

• I зонада немесе артқы II зонада (кемінде 7 күнде 1 рет)
• алдыңғы II зонада (кемінде 14 күнде 1 рет)

Торлы қабықтың толық васкуляризациясы

(офтальмологиялық скринингті аяқтау) А – РН күдігі кезінде

мониторинг жиілігі 3 күнде 1 рет

МЕРЗІМІНЕН ЕРТЕ ТУҒАН НӘРЕСТЕЛЕРДІҢ РЕТИНОПАТИЯСЫ

МЕРЗІМІНЕН ЕРТЕ ТУҒАН НӘРЕСТЕЛЕРДІҢ РЕТИНОПАТИЯСЫ 1 ТИП

• I зона, РН-ның кез келген сатысы «плюс» ауруымен; - I зона, 3 сатысы «плюс» ауруымен/ауырусыз; - II зона, РН-ның 2 немесе 3 сатысы «плюс» ауруымен; - А-РН – ауруының кез келген көрінісі

Торлы қабықтың транспупиллярлық лазеркоагуляциясы және/немесе ангиогенез ингибиторларын интравитреалды

енгізу

РЕТИНОПАТИЯСЫ 2 ТИП:

• I зона, РН-ның 1 немесе 2 сатысы «плюс» ауруынсыз; - II зона, РН-ның 3 сатысы «плюс» ауруынсыз

Мониторингті кемінде 7 күнде 1 рет жалғастыру қажет

АУРУХАНАҒА ЖАТҚЫЗУ ҮШІН КӨРСЕТКІШТЕР ЖАТҚЫЗУ ТҮРІН КӨРСЕТЕ ОТЫРЫП: 4.1 Белсенді РН кезінде жоспарлы жатқызуға көрсеткіштер болып табылады:

• I аймақтағы "плюс" ауру белгілері бар кез келген РН; - I аймақтағы 3-сатылы РН "плюс" ауру белгілері бар немесе жоқ; - II аймақтағы 2 немесе 3-сатылы РН "плюс" ауру белгілері бар

NB! Емдеуге көрсеткіштерді анықтау мен емді тікелей жүргізу арасында белгілі бір уақыт аралығын ұсынуға мүмкіндік беретін нақты дәлелдер болмаса да, 48-72 сағат ішінде емді жүргізу, бұл уақыт аралығы ұмтылу қажет стандарт болуы тиіс. 4.2 Жедел жатқызуға (24 сағат ішінде) көрсеткіш болып табылады:

• агрессивті РН (ауруның кез келген көрінісі).

Көрсеткіштер:

Торлы қабықтың лазерлік коагуляциясын жүргізуге абсолютті көрсеткіштер болып табылады: I типті РН (ауыр түрлердің даму қаупі жоғары):

• агрессивті РН (ауруның кез келген көрінісі);

Торлы қабықтың лазерлік коагуляциясын жүргізуге салыстырмалы көрсеткіштер болып табылады:

• II аймақтағы 3-сатылы РН "плюс" ауру белгілері жоқ;

• I аймақтағы 1 және 2-сатылы РН "плюс" ауру белгілері жоқ.

Қарсы көрсеткіштер: Торлы қабықтың қабыршауы – 4 а-в және 5-сатысы [9]

• Ангиогенез тежегіштерін интравитреалды енгізу (ИВВИА) Ангиогенез тежегіштерін интравитреалды енгізу — инъекциялық ине арқылы цилиар дененің жалпақ бөлігі аймағында склераны перфорациялау және одан кейін шыны тәрізді денеге емдік заттың енгізілуімен жүретін хирургиялық манипуляция. Нәтижесінде көз тіндерінде ең үлкен концентрация жасалады (шыны тәрізді денеде дәрілік заттың 51,4%-ға дейін қалады, торлы қабыққа және тамырлы қабыққа енгізілген дозаның 13,2%-ы енеді). Ангиогенез тежегіштерін интравитреалды енгізуді интравитреалды инъекцияларды орындау тәжірибесі бар офтальмолог жүргізеді. Белсенді РН кезінде ИВВИА офтальмологияда оперативті араласуларды орындау үшін талап етілетін асептика және антисептика принциптерін сақтай отырып, операциялық жағдайында жүргізіледі. Мерзімінен бұрын туған нәрестелер үшін ангиогенез тежегішінің (Ранибизумаб) ұсынылатын дозасы 0,2 мг құрайды және шыны тәрізді денеге инъекция түрінде енгізіледі. Бұл көлем 0,02 мл инъекция көлеміне сәйкес келеді. Мерзімінен бұрын туған нәрестелерде белсенді РН емі көздің шыны тәрізді денесіне бір реттік инъекциядан басталады және бір күнде екі көзге де тағайындалуы мүмкін. Бұл ретте жұп көзге ИВВИА дербес араласу ретінде жүргізіледі. Емді бастағаннан кейін алты ай ішінде ауру белсенділігінің белгілері болса, бір көзге үш ИВВИА-ға дейін жүргізуге жол беріледі. Белсенді РН кезінде бір көзге үштен астам ИВВИА енгізу зерттелмеген [27]. ИВВИА енгізу әдісі мен жолы Интравитреалды енгізу. Ранибизумабты интравитреалды инъекцияларды орындау тәжірибесі бар офтальмолог ғана енгізуі тиіс. Әдістеме - тікелей интравитреалды инъекция.

Бұл әдістеме офтальмологияда оперативті араласуларды орындау үшін талап етілетін асептика және антисептика принциптерін сақтай отырып, әрбір көзге жеке таратылады.

Бұл процедураны жүргізу кезінде мыналар болады: бүкіл торлы қабық бойынша артериовенозды шунттардың ашылуы, ауруның тамырлық белсенділігінің азаюы. Цифрлық морфометрия деректері бойынша ретиналды тамырлар калибрінің жағдайы жақсарады, бұралуының азаюы және көптеген қан құйылулардың сіңірілуі, бұл ақырында ауруның регрессіне әкеледі. Ангиогенез тежегіштерін интравитреалды енгізу (ИВВИА)

ИВВИА жүргізуге көрсеткіштер РН болып табылады: - I аймақ «плюс» - аурумен кез келген сатысы - II аймақ - «плюс» - аурумен 3-сатысы - 1-2 аймақ: А-РН(ауруның кез келген көрінісі) Қарсы көрсеткіш:

• белсенді затқа немесе препараттың кез келген қосымша затына жоғары сезімталдық;
• көздің расталған немесе болжамды инфекциялары немесе периокулярлық локализацияның жұқпалы процестері;
• белсенді ауыр интраокулярлық қабыну [27].