Диабеттік ретинопатия

ДИАГНОСТИКАЛАУ МЕН ЕМДЕУДІҢ КЛИНИКАЛЫҚ ХАТТАМАСЫ

Клиникалық маңызды макулярлық ісіну

КНМІ Клиникалық маңызды емес макулярлық ісіну

Макулопатияның клиникалық нысандары: • ишемиялық; • ісінулі (ДМІ)

ДМІ түрі бойынша: • фокалды (ішкі гематоретиналды барьердің локалды оқшауланған бұзылуымен (микроаневризмалар тобы) ауторегуляцияның бұзылуымен қоса туындайды); • диффузды (капиллярлардың гиперөткізгіштігімен сыртқы гематоретиналды барьердің бұзылуымен қоса туындайды). Диффузды макулярлық ісінуде торлы қабықтың қалыңдауы 2 немесе одан да көп диск диаметрі ауданына жетеді және макула орталығына таралады; • кистозды - фовеа айналасындағы орталықта торлы қабықтың сыртқы плексиформды және ішкі ядролық қабаттарында сұйықтықтың жиналуының нәтижесі, сұйықтықпен толтырылған кистозды түзілімдердің қалыптасуымен; • витреоретиналды тракциялары бар кистозды.

ДМІ-нің клиникалық маңыздылығы бойынша [6,7]: • клиникалық маңызды емес; • клиникалық маңызды (келесі критерийлердің бірі немесе бірнешеуі болған кезде:

• торлы қабықтың қалыңдауы және/немесе макула орталығын қамтитын қатты экссудаттар; торлы қабықтың қалыңдауы және/немесе макула орталығынан 500 мкм жақын орналасқан, бірақ оған таралмайтын қатты экссудаттар; • диск диаметріндегі (1500 m) немесе одан үлкен өлшемдегі торлы қабықтың қалыңдауы, оның кез келген бөлігі макула орталығынан бір диск диаметрі шегінде орналасқан.

Орталығы қатысқан немесе қатыспаған ДМІ бөлінеді. Орталығы қатысқан макулярлық ісіну диаметрі 1000 мкм орталық аймақты қамтитын торлы қабықтың қалыңдауы (ретиналды ісіну) ретінде анықталады.

ДИАГНОСТИКАЛАУДЫҢ ӘДІСТЕРІ, ТӘСІЛДЕРІ ЖӘНЕ ПРОЦЕДУРАЛАРЫ Диагностикалық критерийлер: Шағымдар: • «бұлыңғыр» көру, көз алдында пердені, қалқып жүретін қараңғы дақтарды, «торды», «шыбындарды» және «найзағайды» пайда болуы, белгілі бір уақыттан кейін іздерсіз жоғалады) [8,9]; • көз алдында «дақ», заттардың бұрмалануы (метаморфопсиялар), көру өткірлігінің төмендеуі (ДМІ кезінде) [8,9]; • кенеттен және айтарлықтай көрудің төмендеуі (гемофтальм кезінде); • көрудің төмендеуі және көру өрісінде «перденің» пайда болуы (торлы қабықтың қабыршақтануы кезінде); • көз алмасының ауытқуы, қосарлану және/немесе жоғарғы қабақтың түсуі (III және VI жұп бас-ми жүйкелерінің нейропатиясы кезінде); • макулярлық аймақтың зақымдануы болмаған кезде ДР симптомсыз өтуі мүмкін және науқастар шағымданбайды.

Анамнез: • ұзақтығы, түрі, ауырлығы, көмірсу алмасуының компенсациясы (СД-ның компенсацияланбаған ағымы – ДР прогрессиялауының қауіп факторы) (HbA1c деңгейі бойынша), липидті алмасудың жағдайы (ЖХ, ТТТЛХ, ЖТТЛХ, триглицеридтер деңгейі бойынша); СД-ға жүргізілген емдеу. • артериялық гипертензияның, жүрек ишемиялық ауруының, диабеттік нефропатияның, диабеттік нейропатияның, төменгі аяқтардың ангиопатиясының (оның ішінде диабеттік аяқтың) болуы және ұзақтығы [8,9]. • көрудің төмендеу ұзақтығы, хирургиялық араласулардың жүргізілуі, лазеркоагуляция (ұзақтығы, жиілігі), интравитреалды инъекциялар (саны, қолданылатын препарат), емдеудің басқа түрлері [8,9]. • гликемия деңгейінің күрт төмендеу эпизодын (эпизодтарын) анықтау («транзиторлы диабеттік ретинопатия» диагнозын қою үшін) [5].

Физикалық тексеру: • Көз алмасының сыртқы қарап тексеруі (диабеттік нейропатияның көз бұлшықеттерінің салдауынан көз алмасының қозғалысының шектелуі). • Артериялық қысымның жоғары деңгейі (ретиналды геморрагиялар мен гемофтальм дамуының қауіп факторы).

• ДР дамуы мен прогрессиялауының қауіп факторларына жүктілік, жүктіліктің жасанды түрде үзілуінен кейінгі жағдай, пубертаттық жас және преклимактериялық жас (әйелдерде) жатады [11].

Зертханалық зерттеулер Негізгі зертханалық зерттеулер: [12-16]. • Гликирленген гемоглобинді анықтау (алдыңғы 3 ай ішінде негізгі процестің (СД) компенсация жағдайын көрсетеді): гликирленген гемоглобин деңгейінің жоғарылауы (7% дейін - компенсация, 7%-дан 11%-ға дейін субкомпенсация, 11%-дан жоғары - метаболикалық процестердің декомпенсациясы). • Қанның жалпы талдауы: эритроциттердің тұну жылдамдығының жоғарылауы. • Қанның биохимиялық талдауы: қан қантының деңгейінің жоғарылауы, жалпы холестериннің/төмен тығыздықты липопротеидтер холестерининің, триглицеридтердің жоғарылауы, қандағы жоғары тығыздықты липопротеидтер холестерині мөлшерінің төмендеуі – ДР пайда болуы мен прогрессиялауының қауіп факторлары. • Несептің жалпы талдауы (ақуыздың болуы ДР дамуының қауіп факторы болып табылатын нефропатия туралы куәландырады).

Қосымша зертханалық зерттеулер: • коагулограмма (гемостаз жүйесін зерттеу); • қандағы мочевина деңгейін зерттеу (мочевина деңгейінің жоғарылауы ДР дамуының қауіп факторы болып табылатын нефропатия туралы куәландырады); • қандағы креатинин деңгейін зерттеу (креатинин деңгейінің жоғарылауы ДР дамуының қауіп факторы болып табылатын нефропатия туралы куәландырады); • қандағы жалпы билирубин деңгейін зерттеу, (билирубин деңгейінің жоғарылауы ДР дамуы мен прогрессиялауының қауіп факторы болып табылады).

Аспаптық зерттеулер. Негізгі аспаптық зерттеулер: • визометрия [8]. Макулярлық ісінуде, макулярлық аймақтағы ретиналды немесе преретиналды қан құйылуда, сондай-ақ диабеттік нейропатияда - орталық көру өткірлігінің төмендеуі. Гемофтальм дамыған кезде көру өткірлігі күрт және айтарлықтай төмендейді. Көру өткірлігі диабеттік ретинопатияны диагностикалауда анықтаушы көрсеткіш болып табылмайды. Макулярлық аймақтың зақымдануы болмаған кезде ПДР кезінде де көру өткірлігі жоғары қалуы мүмкін. • рефрактометрия: алдыңғы деректермен салыстырғанда рефракцияның гиперметропия жағына өзгеруі - торлы қабықтың ісінуінің белгісі. Транзиторлы рефракция өзгеруі мүмкін, жиі СД-ның лабильді ағымы бар жас адамдарда. Өтпелі рефракция бұзылулары қант төмендететін препараттарды (сульфаниламидтер) қолданған кезде, сондай-ақ инсулинотерапияны бастаумен байланысты гликемия деңгейінің төмендеуі кезінде мүмкін. Гликемия деңгейі төмендеген кезде рефракция әлсірейді, ал жоғарылаған кезде - күшейеді. Пайда болуы немесе

миопиялық рефракцияның артуы катарактаның дамуымен де байланысты болуы мүмкін [8]. • тонометрия: ВҚБ-ның жоғарылауы (алдыңғы камераның бұрышының неоваскуляризациясы кезінде) немесе төмендеуі (торлы қабықтың тракциялық қабынуы кезінде) мүмкін [8]. • көздің алдыңғы бөлігінің биомикроскопиясы: қарашықтың дистрофиясының (НПДР және ППДР кезінде) немесе неоваскуляризациясының (ПДР) болуы; оптикалық ортаның мөлдірлігін бағалау; көз мәйегі, шыны тәрізді денеге әртүрлі дәрежедегі қан құйылулар; мүйізді қабықтың иннервациясының бұзылуы салдарынан эпителиопатия [8,15]. • офтальмоскопия және/немесе асфералық линзаны пайдалана отырып торлы қабықтың биомикроскопиясы [8,17-20]. • оптикалық когерентті томография (ОКТ): орталық аймақтағы торлы қабықтың қалыңдығын, ДМО кезіндегі ретинальды архитектониканың түрін, витреомакулярлық тракциялық синдромның немесе макулярлық жыртықтың болуын анықтау мақсатында жүргізіледі. Диабеттік макулярлық ісіну болған кезде келесі морфологиялық өзгерістер байқалуы мүмкін: торлы қабықтың қалыңдауы, кистозды өзгерістер, нейроэпителийдің субфовеолярлық қабынуы, витреоретинальды тракциялар, эпиретинальды фиброз, макулярлық жыртықтар. ДМО-ның ұзақтығын көрсететін биомаркерлерді анықтауға мүмкіндік береді (айқын DRIL-дің болуы; эллипсоид аймағының бұзылуы және сыртқы шекаралық мембрананың зақымдалуы), олардың негізінде анти-VEGF терапиясының функционалдық нәтижелерін болжауға болады [20,21]. • ангиография режиміндегі оптикалық когерентті томография (ОКТ-А): офтальмоскопия кезінде анықталмайтын микроаневризмаларды, ИРМА-ны, ерте ретинальды неоваскуляризацияны, перфузия жоқ (ишемия) учаскелерін анықтауға, сондай-ақ оптикалық ортаның мөлдір еместігімен және көз түбінің офтальмоскопиялық көрінісімен түсіндіруге болмайтын көру қабілеті төмендеген науқастарда макулярлық аймақтағы ишемия ауданын бағалауға мүмкіндік береді. Терең капиллярлық қан тамырлары торының тығыздығының айқын төмендеуі ДМО-ның ұзақтығының биомаркері болып табылады, бұл антиVEGF терапиясының функционалдық нәтижелерін болжауға мүмкіндік береді [22-24].

Қосымша аспаптық зерттеулер: • көз түбін (екі өрісті) фотосуретке түсіру (ДР-ны диагностикалаудың скринингтік әдістеріне жатады, көздің оптикалық ортасы мөлдір болған кезде тиімді, техникалық мүмкіндік болған жағдайда жүргізіледі), оның ішінде мидриатсыз цифрлық фундускамераны пайдалана отырып [25-27]. Көз түбін фотосуретке түсіруді техникалық персонал орындай алады, содан кейін алынған кескіндерді көру мүшесінің қан тамырлары патологиясы бойынша мамандандырылған көз дәрігері бағалайды [1]. • циклоскопия - ишемия аймақтарының болуы мен айқындылық дәрежесін, неоваскуляризацияны, витреоретинальды тракцияларды анықтау үшін торлы қабықтың шеткі бөлігін зерттеу, қайталанатын витреальды қан құйылулар кезінде қан құйылу көзін нақтылау [8]. • Амслер тесті (скрининг) - сызықтардың бұрмалануы, суреттің бұлыңғырлануы (макулярлық аймақтың зақымдалуы) [8].

• периметрия: көрудің орталық өрісіндегі өзгерістер (орталық абсолютті немесе салыстырмалы скотома); парацентральды скотомалар; көру өрісі шекараларының тарылуы [8]. • шыны тәрізді денеде және көз мәйегінде айтарлықтай бұлыңғырлықтар болған кезде ультрадыбыстық зерттеулер (УДЗ) (гемофтальм, фиброзды тяждардың болуы, торлы қабықтың тракциялық қабынуы) [8]. • көздің алдыңғы камерасының бұрышының неоваскуляризациясының болуын анықтау үшін гониоскопия (қарашықтың рубеозы, ПДР кезінде); және/немесе ВҚБ-ның жоғарылау себебін анықтау үшін офтальмотонус реттелуі бұзылған науқастарға [8,16-17]. • гейдельбергтік ретинальды лазерлік томография (НРТ) – нейроретинальды белдіктің ауданы мен көлемінің азаюын, экскавация ауданының ұлғаюын (диабеттік оптикалық нейропатиядан кейінгі көру жүйкесінің екінші реттік атрофиясы кезінде) немесе КТД-ның нақтыланған сандық бағалауы негізінде глаукомалық оптикалық нейропатияның белгілерін анықтауға мүмкіндік береді [28,29]. • көз түбінің флюоресцентті ангиографиясы (ФАГ): хориоидальды және ретинальды қан тамырларындағы гемодинамиканың бұзылу дәрежесін бағалауға, қан тамырларының жоғарылаған өткізгіштік аймақтарын анықтауға (ішкі гемато-ретинальды барьердің бұзылуы), ишемиялық макулопатияны және/немесе торлы қабықтың басқа бөліктеріндегі ишемия аймақтарын анықтауға мүмкіндік береді [29-32]. • көру жүйкесі мен торлы қабықтың функционалдық жағдайын анықтау үшін электрофизиологиялық зерттеулер (ЗФЗ). Көру шақырылған потенциалдарының өзгерістері ДР-ның прогрессиялауына қарай Н75-Р100 кешенінің амплитудасының төмендеуімен және латенттіліктің ұзаруымен сипатталады. Торлы қабықтың электрофизиологиялық көрсеткіштері: ритмикалық және жалпы ЭРГ-ның амплитудасының төмендеуі және латенттілігінің ұлғаюы [33-35].

Кесте 2 - Диабеттік ретинопатияның әртүрлі сатыларындағы көз түбіндегі өзгерістер ДР сатысы Офтальмоскопия деректері Пролиферативті емес сатысы

Микроаневризмалар (капиллярлар қабырғасының жергілікті шығыңқы болуы), қатты экссудаттар (нақты контурлары бар сарғыш ошақтар), интраретинальды нүктелі геморрагиялар және дақ түріндегі ретинальды геморрагиялар, диабеттік макулопатияның кез келген түрінің дамуы мүмкін.

Препролиферативті сатысы

НПДР-ға тән өзгерістерге қосымша мақта тәрізді ошақтар (жұмсақ экссудаттар), қан тамырларының бұралуы, венозды ілмектер, моншақ түріндегі қан тамырлары), интраретинальды микроқан тамырлары аномалиялары (ИРМА). Диабеттік макулопатияның кез келген түрінің болуы мүмкін. ППДР диагностикалау критерийлері: төрт квадранттағы дақ түріндегі көптеген ретинальды қан құйылулар, екі квадранттағы венозды аномалиялар (деформациялар), көз түбінің кем дегенде бір квадрантында көптеген ИРМА («4-2-1» ережесі).

Пролиферативті сатысы

ППДР-ға тән өзгерістерге қосымша – көру нервінің дискісінде және/немесе торлы қабықтың басқа бөліктерінде неоваскуляризация, торлы қабықтық, преретинальды қан құйылулар, гемофтальм, фиброзды тін, торлы қабықтың қабаттасуы.

Диабеттік макулопатияның кез келген түрі мүмкін. Көздің алдыңғы камерасының бұрышының неоваскуляризациясы, екіншілік рубеозды глаукоманың пайда болуына әкеледі.

ПДР-дың прогрессиялау қаупі мен көрудің айтарлықтай төмендеу дәрежесі неоваскуляризацияның ауданы мен локализациясы және көз ішілік қан құйылулардың болуы бойынша бағаланады (DRS зерттеуі). Көру өткірлігінің айтарлықтай төмендеу қауіп факторларына мыналар жатады:

• преретинальды немесе витреальды геморрагиялар; - көру нервінің дискісінің неоваскуляризациясы оның ауданының үштен бірінен көп; - торлы қабықтың кез келген аймақтағы неоваскуляризациясы көру нервінің дискісі ауданының жартысынан көп.

Транзиторлы диабеттік ретинопатия HbA1c деңгейінің жылдам төмендеуі фонында дамиды, көп мөлшерде «жұмсақ» экссудаттармен, торлы қабықтық геморрагиялармен, ИРМА, ДМО және/немесе ишемиялық макулопатиямен сипатталады. Сирек диабеттік папиллит дамиды: көру нервінің дискісінің өтпелі ісінуі, «жұмсақ» экссудаттар және көру нервінің дискісінің шетіндегі торлы қабықтың беткі қабаттарындағы торлы қабықтық геморрагиялар [15].

Кесте 3 - Диабеттік макулопатияның әртүрлі түрлерінде көз түбіндегі өзгерістер.

ДМ түрі Офтальмоскопия деректері Ишемиялық макулопатия (перифовеолярлы аймақтың қан тамырларындағы қан ағымының күрт бұзылуымен байланысты)

Макулярлы аймақтағы көз түбінде елеусіз өзгерістер (жекелеген қатты экссудаттар, микроаневризмалар, микрогеморрагиялар) көру өткірлігінің төмен болуы кезінде.

Тракциясыз ДМО

Фовеолярлы рефлекстің деформациясы немесе болмауы, макулярлы аймақтағы торлы қабықтың қалыңдауы, қатты экссудаттардың шөгуі.

Тракциямен ДМО Патологиялық макулярлы рефлекстер және торлы қабық құрылымдарының деформациясы. Торлы қабықтық ісінудің болуы.

Тар мамандар консультациясына көрсетілімдер: • эндокринолог консультациясы – негізгі ауруды компенсациялау дәрежесін және ИВВИА мүмкіндігін, хирургиялық немесе лазерлік емді жүргізу мүмкіндігін анықтау мақсатында; • терапевт консультациясы – науқастың жалпы жағдайын және ИВВИА мүмкіндігін, хирургиялық немесе лазерлік емді жүргізу мүмкіндігін бағалау үшін; • кардиолог консультациясы (көрсетілімдер бойынша, жүрек-қан тамырлары жүйесі жағынан асқынулар болған кезде) – артериялық қысымның жоғары деңгейі - торлы қабық пен көру нервінің қан тамырларының окклюзиясы дамуының негізгі қауіп факторларының бірі; • невропатолог консультациясы (диабеттік нейропатия болған кезде), • педиатр және/немесе хирург консультациясы (диабеттік аяқ синдромы кезінде); • оториноларинголог/стоматолог консультациясы созылмалы инфекция ошақтарын анықтау және санациялау мақсатында; • нефролог консультациясы (бүйрек функциясының бұзылуы кезінде); • нейрохирург, ревматолог, инфекционист, қан тамырлары хирургы, гематолог консультациясы – көрсетілімдер бойынша.

Амбулаторлық деңгейде хирургиялық ем: Торлы қабықты лазерлік коагуляциялау [36-39]. (УД-В) ишемия аймақтарын, микроаневризмаларды және жаңа пайда болған қан тамырларды жою, торлы қабықтың тракциялық қабаттасуы қаупін төмендететін хориоретинальды жабысулар түзу мақсатында жүргізіледі ЛКС монотерапия ретінде де, ИВВИА немесе ИВВГК-мен үйлесімде де жүргізілуі мүмкін. Лазерлік коагуляцияға көрсетілімдер: • клиникалық маңызды ДМО (350 мкм-ден аспайды). 350 мкм-ден астам ДМО кезінде ЛКС ангиогенез ингибиторларын немесе ИВВГК-ні интравитреальді енгізумен үйлесімде жүргізіледі, көру функцияларын жақсартуға немесе тұрақтандыруға бағытталған. Ангиогенез ингибиторларының 5 жүктеу инъекциясынан кейін жүргізілетін кейінге қалдырылған ЛКС, ИВВИА-мен кезектесу режимінде жүргізілетінге қарағанда тиімдірек. • Торлы қабықтың ишемиясының кең аймақтары бар (ишемиялық макулопатиясыз) ППДР одан әрі прогрессиялауға бейімділікпен, науқасты үнемі мониторингілеу мүмкіндігі болмаған жағдайда VEGF экспрессиясын басу және неоваскуляризацияның дамуын алдын алу мақсатында (салыстырмалы көрсетілімдер бойынша панретинальды лазерлік коагуляциялау);

• көру нервінің дискісінде немесе торлы қабықтың кез келген аймағында жаңа пайда болған тамырлардың болуы; • радужканың және/немесе алдыңғы камераның бұрышының неоваскуляризациясы бар ПДР (торлы қабықтың шеткі перифериялық бөліктерін коагуляциялаумен ПЛК).

Лазерлік коагуляция әдістері:

• фокальды лазерлік коагуляция – осы аймақтарда VEGF-факторының өндірілуін және жаңа пайда болған тамырлардың пайда болуын болдырмау мақсатында «жұмсақ» экссудаттарды коагуляциялау.
• «тор» түріндегі лазерлік коагуляция - (субшекті режимде лазерлік коагуляцияны қолдануға артықшылық беріледі) ИВВИА немесе ИВВГК мүмкіндігі болмаған кезде немесе интравитреалды инъекциялар режимін сақтау мүмкін болмаған кезде 350 микроннан аспайтын фокальды макулярлық ісінуде.
• панретиналды лазерлік коагуляция орта периферияның төменгі бөліктерінен бастап жүргізіледі, содан кейін лазерлік коагулянттар көз түбінің орта перифериясының бүкіл бетіне шекелік тамырлық аркадалардан жағылады. Панретиналды лазерлік коагуляцияны жүргізу мерзімдері ДР сатысына және ДМО болуына байланысты. ПЛК: кейінге қалдырылған немесе кідіріссіз. Кейінге қалдырылған ЛКС ангиогенез ингибиторларымен емдеуді бастағаннан кейін 24 немесе одан да көп апта өткен соң жүргізіледі. DRS халықаралық көпорталықты зерттеу деректері бойынша, панретиналды лазерлік коагуляцияны кідіріссіз жүргізуге көрсеткіш «көруді төмендеудің жоғары қауіп факторларымен» үйлескен пролиферативті ДР болып табылады, олар мынадай түрде анықталады:
• өлшемі КНД ауданының 1/4-1/3 бөлігінен асатын немесе тең препапиллярлық жаңа пайда болған тамырлар,
• және/немесе интравитреалды немесе преретиналды қан кетумен үйлескен кез келген өлшемдегі препапиллярлық жаңа пайда болған тамырлар,
• және/немесе интравитреалды немесе преретиналды қан кетумен үйлескен өлшемі дискі ауданының ½ бөлігінен асатын преретиналды жаңа пайда болған тамырлар.

HbA1c >10% және ПДР болған кезде ПЛК гликемия бақылауының айтарлықтай жақсаруын күтпей жүргізіледі.

Периферияда айқын ишемиясы бар ППДР кезінде неоваскулярлық глаукоманың даму қаупін болдырмау үшін торлы қабықтың шеткі перифериялық бөліктерін міндетті түрде коагуляциялаумен ПЛК жүргізіледі.

Радужканың және/немесе алдыңғы камераның бұрышының неоваскуляризациясы бар ПДР кезінде ПЛК-ның 1 кезеңі ИВВИА жасағаннан кейін 2 аптадан ерте емес жүргізіледі, ИА енгізу мерзімдерін одан әрі сақтаумен және торлы қабықтың шеткі перифериялық бөліктерін міндетті түрде коагуляциялаумен.

Лазерлік коагуляцияны жүргізуге қарсы көрсеткіштер:

• ишемиялық макулопатия;
• айқын неоваскуляризация (III-IV дәреже);
• көздің артқы полюсінен өтетін айқын глиальды пролиферация (III-IV дәреже);
• 4 және одан да көп дәрежелі витреоретиналды тракция.

Ангиогенез ингибиторларын интравитреалды енгізу [40-55] (ДД-А) амбулаториялық жағдайда көздің амбулаториялық микрохирургия орталықтарында (монотерапия ретінде де, лазерлік коагуляциямен үйлесімде де) жүзеге асырылады және макулярлық ісінуді және/немесе торлы қабықтың, көру нервінің, радужканың неоваскуляризациясын азайту/жою мақсатында VEGF-факторын блоктауға бағытталған.

ИВВИА жүргізуге көрсеткіштер:

• диабеттік ретинопатияның кез келген сатысында макуланың орталығын қамтитын (ОСТ деректері бойынша) диабеттік макулярлық ісіну (350 микроннан астам);
• екінші реттік глаукома болмаған кезде радужканың рубеозымен ПДР;
• екінші реттік глаукома болған кезде радужканың рубеозымен ПДР;
• ДМО бар/жоқ ПДР - неоваскуляризацияны басу мақсатында ПЛКС-мен үйлесімде ИВВИА;
• афлиберцепт 2 мг-ның 5 жүктеу инъекциясынан кейін оң динамика болмаған кезде (ОСТ деректері бойынша бастапқы көрсеткіштерден КЗ тұрақтануы немесе кемінде 5 белгіге жоғарылауы жоқ және/немесе торлы қабықтың орталық қалыңдығының 20%-ға азаюы жоқ) афлиберцепт 8 мг тағайындалады;
• ДМО емдеуін афлиберцепт 8 мг-дан бастайды, егер науқас афлиберцепт 2 мг немесе тамырлардың жаңа пайда болуына кедергі келтіретін басқа құралмен емдеу кезінде талап етілетін емдеу мекемесіне келу кестесін сақтай алмаса (алыс тұру, клиникаға өз бетінше келудің физикалық мүмкіндігінің болмауы, науқастың коморбидті жағдайы).

ИВВИА жүргізуге қарсы көрсеткіштер:

• препарат компоненттеріне жоғары сезімталдық;
• окулярлық немесе периокулярлық инфекция;
• белсенді ауыр интраокулярлық қабыну;
• жүктілік немесе бала емізу кезеңі;
• витреомакулярлық тракциялық синдром және/немесе макулярлық жыртық;
• жедел ми немесе коронарлық қан айналымының бұзылуынан кейінгі алғашқы 3 ай;
• кардио-васкулярлық бұзылулардың даму қаупінің жоғары болуы.

Ангиогенез ингибиторының кезекті инъекциясына көрсеткіш ETDRS көру өткірлігін анықтау шкаласы бойынша көру өткірлігінің 5 және одан да көп белгіге нашарлауы (Снеллен кестесі бойынша 1 жол) және/немесе ОСТ деректері бойынша орталық аймақтағы торлы қабық қалыңдығының 100 мкм-ден астам ұлғаюы болып табылады.

Ангиогенез ингибиторы афлиберцепт (2 мг) емдеуі 5 жүктеу инъекциясынан басталады және «treat-and-extend» («емдеу және интервалды ұлғайту») режимінде жалғасады: аурудың реактивациялау белгілері болмаған кезде (ОСТ деректері бойынша КЗ және/немесе анатомиялық көрсеткіштердің тұрақтануы) инъекциялар арасындағы интервалды біртіндеп 2 аптаға ұлғайтады (8 апталық интервалға дейін). Егер

ОЗ және анатомиялық көрсеткіштердің нашарлауы кезінде инъекциялар арасындағы интервалдар қысқартылуы тиіс (бұл ретте бақылау тексерулері инъекциялардан жиірек болуы мүмкін). Әрбір клиникалық жағдайда инъекциялар арасындағы уақыт интервалын ұлғайту туралы түпкілікті шешімді дәрігер клиникалық көрініс пен ауру ағымы негізінде қабылдайды.

Афлиберцепт 8 мг енгізу 3 жүктеу инъекциясынан кейін 12-16 апта режимінде жалғастырылады (жылына кемінде 5 инъекция). Терапияны тоқтату критерийлеріне қол жеткізген жағдайда пациент офтальмолог бақылауында қалуы тиіс (бақылау жиілігі ДР ауырлық дәрежесіне сәйкес келеді) [40-51] (ДД-А).

Ранибизумаб препаратымен емдеу 3 немесе одан көп ай сайынғы жүктеу инъекцияларынан басталады. Содан кейін препаратты интравитреалды енгізу максималды тұрақты ОЗ-ға қол жеткізгенге дейін және/немесе клиникалық көріністің тұрақтануына дейін (неоваскуляризацияның ұлғаюының және/немесе геморрагиялық компоненттің өсуінің болмауы), және/немесе торлы қабықтың анатомиялық параметрлерінің тұрақтануына дейін (ОСТ деректері бойынша) ай сайын жалғастырылады. Жағдайды бақылау және емдеу кезеңділігін дәрігер ауру ағымына байланысты анықтайды. «Treat-and-extend» режимін таңдау жағдайында инъекциялар арасындағы интервалды 2 аптаға ұлғайту керек, бірақ 1 айдан артық емес [52-55] (ДД-А).

Әрбір клиникалық жағдайда ангиогенез ингибиторларымен емдеуге көрсетілімдер және инъекциялар режимін таңдау туралы түпкілікті шешімді дәрігер клиникалық көріністің ерекшеліктері мен ауру ағымын бағалау негізінде қабылдайды.

Глюкокортикоидтерді интравитреалды енгізу [63-66] (ДД-А) имплантат (0,7 мг дексаметазон) интравитреалды енгізу үшін амбулаториялық жағдайда көз амбулаториялық микрохирургия орталықтарында жүзеге асырылады. препаратты ҚР-да тіркеуден кейін қолдану

Көрсетілімдер: Аурудың басында имплант түрінде глюкокортикоидтерді интравитреалды енгізуге көрсетілімдер: • ОСТ деректері бойынша қабыну биомаркерлерінің болуы (гиперрефлективті ошақтардың, қатты экссудаттың көп мөлшері, үлкен интраретиналды кисталар, нейроэпителийдің қабаттануы); • анамнезде инсульт/миокард инфарктісі және басқа да кардиоваскулярлық және цереброваскулярлық аурулар туралы мәліметтердің болуы, сондай-ақ ауыр қан тамырлық асқынулардың өте жоғары қаупі кезінде; • жиі келулер кестесін сақтау және/немесе препаратты интравитреалды енгізгеннен кейінгі алғашқы 6 ай ішінде емдеу мекемесіне келу мүмкіндігінің болмауы; • көзішілік қысымның жоғарылау қаупінің болмауы; • псевдофакия немесе катаракта факоэмульсификациясы операциясын жоспарлау жағдайында; • жүктілік; • витрэктомиядан кейін.

Терапияның екінші желісі ретінде имплант түрінде глюкокортикоидтерді интравитреалды енгізуге көрсетілімдер: • анти-VEGF терапияға минималды жауап немесе жауаптың болмауы кезінде (3–6 инъекция). Жүргізілетін терапияға рефрактерліктің критерийі максималды түзетілген көру өткірлігінің +5 әріп және одан көп қосылмауы және/немесе торлы қабықтың орталық қалыңдығының бастапқы шамадан <20% төмендеуі болып табылады.

Қарсы көрсетілімдер: • препарат компоненттеріне жоғары сезімталдық; • окулярлық немесе периокулярлық инфекция; • белсенді ауыр интраокулярлық қабыну; • витреомакулярлық тракциялық синдром және/немесе макулярлық жыртылу; • өткір ми немесе коронарлық қан айналымының бұзылуынан кейінгі алғашқы 3 ай; • медикаментозды терапиямен тоқтатылмайтын ВГД декомпенсациясы бар глаукоманың дамыған сатысы; • көз мәйегінің артқы капсуласының жыртылуы бар афакия; • алдыңғы камералық ИОЛ, ирис-клипс ИОЛ, көз мәйегінің артқы капсуласының жыртылуы бір мезгілде болған кезде транссклеральды фиксациясы бар артқы камералық ИОЛ-дің болуы. Дексаметазонды имплантат түрінде қолдану ВГД-ны ұзақ мерзімді үнемі бақылауды талап етеді. Имплантатты қайталап енгізу көру өткірлігінің төмендеуі, макулярлық ісіктің қайталап дамуы немесе бар ДМО-ның прогрессиялауы (ОСТ деректері бойынша ОТҚ-ның ұлғаюы) жағдайында 6 айдан кейін мүмкін болады. Имплант түрінде ИВВГК санын дәрігер әрбір жағдайда жеке анықтайды (алайда, дексаметазон бар имплантаттың 7-ден астам инъекциясын қолданудың тиімділігі мен қауіпсіздігі туралы деректер жоқ).

Медикаментозды терапия. Хирургиялық емдеуді фармакологиялық сүйемелдеу препараттарын (қабынуға қарсы, антибактериялық, карбоангидраза ингибиторлары, антисептиктер), сондай-ақ жергілікті гипотензиялық терапия препараттарын қамтиды. Диабеттік ретинопатиясы бар пациенттерге клиникалық көрініске байланысты антиоксиданттар, антигипоксанттар, дезагреганттар, гемостатиктер және ангиопротекторлар тағайындалуы мүмкін.

Негізгі дәрілік заттардың тізімі (ересектер мен балаларда қолданудың 100% ықтималдығы бар): Дәрілік топ

ХАТТАМАНЫҢ ҰЙЫМДАСТЫРУШЫЛЫҚ АСПЕКТІЛЕРІ 7.1 Біліктілік деректері көрсетілген хаттама әзірлеушілердің тізімі: 1) Степанова Ирина Станиславовна – медицина ғылымдарының докторы, «Қазақ көз аурулары ғылыми-зерттеу институты» ЖШС, дипломнан кейінгі білім беру бөлімінің аға оқытушысы. 2) Канафьянова Эльмира Газизовна – медицина ғылымдарының докторы, «Қазақ көз аурулары ғылыми-зерттеу институты» ЖШС, бас дәрігер. 3) Үмбетиар Алмас Бекімұлы – медицина ғылымдарының кандидаты, «Қазақ көз аурулары ғылыми-зерттеу институты» ЖШС, лазерлік бөлімнің меңгерушісі. 4) Аль-Асталь Мұхаммед Салихұлы – медицина ғылымдарының кандидаты, «Қазақ көз аурулары ғылыми-зерттеу институты» ЖШС, 2 бөлімнің офтальмолог дәрігері. 5) Есімова Асель Асқербекқызы – медицина ғылымдарының кандидаты, «Қазақ көз аурулары ғылыми-зерттеу институты» ЖШС, дипломнан кейінгі білім беру бөлімінің аға оқытушысы. 6) Отарова Жанар – Астана қаласындағы «Қазақ көз аурулары ғылыми-зерттеу институты» ЖШС филиалы, лазерлік бөлімнің офтальмолог дәрігері. 7) Шубаева Айгүл Темірқызы – жоғары санатты офтальмолог дәрігер, ШЖҚ ҚМК «Алматы көпсалалы клиникалық ауруханасы». 8) Әбілжаманова Алия Амангелдіқызы – «Қазақ көз аурулары ғылыми-зерттеу институты» ЖШС клиникалық фармаколог.

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің медициналық қызметтер сапасы жөніндегі Біріккен комиссиясымен бекітілген, 2025 жылғы «10» сәуір

Хаттама №229

ДИАБЕТТІК РЕТИНОПАТИЯ

Кіріспе бөлім 1.1 ХСЖ-10 коды(тары):

ХСЖ-10

Код Атауы

Н 36.0 E10.3 E11.3 E13.3

Диабеттік ретинопатия Көздің зақымдануымен жүретін инсулинге тәуелді қант диабеті Көздің зақымдануымен жүретін инсулинге тәуелді емес қант диабеті Көздің зақымдануымен жүретін қант диабетінің басқа нақтыланған түрлері

Хаттаманы әзірлеу/қайта қарау күні: 2018 жыл (2023 жылы қайта қаралды)

Хаттамада қолданылатын қысқартулар:

ІКҚ

Ішкі көз қысымы

ЖМД

Жасқа байланысты макулярлық дегенерация

ДР

КЖД

Көру жүйкесінің дискісі

ДМ

Диабеттік макулопатия

ДМІ

Диабеттік макулярлық ісіну

DRIL

Торлы қабықтың ішкі қабаттарының дезорганизациясы ETDRS Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (диабеттік ретинопатияны ерте емдеуді [зерттеу бойынша] зерттеу)

ІГКЕЕК Глюкокортикоидтерді интравитреалды енгізу

ІАЕЕК Ангиогенез ингибиторларын интравитреалды енгізу

ІОЛ

Интраокулярлық линза

ИРМА

Интраретиналды микроқұрылымдық аномалиялар

КЗМО

ТЛК

Торлы қабықты лазерлік коагуляциялау

НПДР

Nonproлиферативті диабеттік ретинопатия

НРТ

Гейдельберг ретиналды лазерлік томографиясы HbA1c Гликирленген гемоглобин

НЭ ОКТ ОКТ-А ОХС ПДР ПЛК ППДР ПЭС ҚД РКЗ УДЗ ФАГ ХС ТТЛП ХС ЖТЛП VEGF

ОТҚ

Нейроэпителий Оптикалық когерентті томография Ангиография режиміндегі оптикалық когерентті томография Жалпы холестерин Пролиферативті диабеттік ретинопатия Панретиналды лазерлік коагуляция Препролиферативті диабеттік ретинопатия Торлы қабықтың пигментті эпителийі Қант диабеті Рандомизацияланған клиникалық зерттеулер Ультрадыбыстық зерттеу Флюоресцентті ангиография Төмен тығыздықты липопротеидтер холестерині Жоғары тығыздықты липопротеидтер холестерині Vascular endothelial growth factor (қан тамырларының эндотелиалды өсу факторы) Орталық торлы қабық қалыңдығы

Хаттаманы пайдаланушылар: – балалар және ересектер офтальмологтары, офтальмохирургтар.

Пациенттер санаты: ересектер және балалар.

Дәлелділік деңгейінің шкаласы: А Жоғары сапалы мета-талдау, РКЗ-нің жүйелі шолуы немесе өте төмен ықтималдығы бар (++) ірі РКЗ, нәтижелері тиісті популяцияға таратылуы мүмкін жүйелі қате. В Жоғары сапалы (++) когорттық немесе жағдай-бақылау зерттеулерінің жүйелі шолуы немесе жүйелі қатенің өте төмен қаупі бар жоғары сапалы (++) когорттық немесе жағдай-бақылау зерттеуі немесе жүйелі қатенің жоғары емес (+) қаупі бар РКЗ, нәтижелері тиісті популяцияға таратылуы мүмкін. С Когорттық немесе жағдай-бақылау зерттеуі немесе жүйелі қатенің жоғары емес қаупі бар (+) рандомизациясыз бақыланатын зерттеу, нәтижелері тиісті популяцияға таратылуы мүмкін немесе жүйелі қатенің өте төмен немесе жоғары емес қаупі бар (++ немесе +) РКЗ, нәтижелері тікелей тиісті популяцияға таратыла алмайды. D Жағдайлар сериясының сипаттамасы немесе бақыланбайтын зерттеу немесе сарапшылардың пікірі.

Диабеттік ретинопатияның жіктелуі: E. Kohner және M. Porta (1991) ұсынған және ДДҰ бекіткен жіктелуі [4]. Сатылары бойынша: • nonproлиферативті; • препролиферативті; • пролиферативті.

Ерекше орын транзиторлық диабеттік ретинопатия алады, ол гликирленген гемоглобин деңгейінің 2%-дан астам тез төмендеуінен кейін 6-12 ай ішінде пайда болған ДР-ның манифестациясы немесе прогрессиясы болып табылады, оның себебі интенсификацияланған инсулин терапиясы, 2 типті ҚД пациенттерін инсулин терапиясына ауыстыру, инсулин сорғылары, ұйқы безін трансплантациялау, жүктілік, бариатриялық хирургия болуы мүмкін [5].

Глиоз дәрежесі бойынша: 1 – көз артқы полюсіндегі немесе қан тамырлары аркадаларының орта бөлігіндегі глиоз учаскелері, КЖД-ны қамтымайды; 2 – тек КЖД аймағындағы глиоз; 3 – КЖД аймағындағы және қан тамырлары аркадаларындағы глиоз; 4 – КЖД-ны, қан тамырлары аркадаларын және торлы қабықтың темпоралды интераркадалық аймақтарын қамтитын циркулярлық глиоз жолақтары.

Витреоретиналды тракциялар дәрежесі бойынша: 1 – глиалды пролиферацияға немесе неоваскуляризацияға ұшыраған торлы қабықтың ішкі бетінің бөлігі шыны тәрізді дененің орталық бөліктеріне қарай жылжиды; 2 – витреоретиналды жабысулар қан тамырлары аркадаларының бірі бойымен (жиі темпоралды) таралады және бір сегменттік аймақпен шектеледі; 3 – витреоретиналды жабысулар торлы қабықтың бір сегменттік аймағынан астамын алады (жиі жоғарғы және төменгі қан тамырлары аркадаларының аймақтарында);

– шыны тәрізді дененің айтарлықтай бүрісуі сенсорлық торлы қабықты пигментті эпителийден тартып алуға әкеледі; 5 – торлы қабықтың бүкіл орталық бөлігі орташа дәрежеде қабаттасқан; 6 – орталықта орташа дәрежеде қабаттасқан торлы қабық және конус тәрізді артқы шыны тәрізді дене қабаттасуы; 7 – тракциямен және жоғары артқы шыны тәрізді дене қабаттасуымен айқын торлы қабық қабаттасуы; 8 – торлы қабық ретролентальды кеңістікке қарай алға жылжытылған (жоғары артқы шыны тәрізді дене қабаттасуы).

Кесте 1-Ауырлығы бойынша диабеттік макулопатияның жіктелуі: Ауырлық деңгейі Биомикроскопиялық белгілер ДМ жоқ Көз артқы полюсінде торлы қабықтың қалыңдауы немесе қатты экссудаттар жоқ

Бастапқы ДМ Көз артқы полюсінде макула орталығынан алыс жерде торлы қабықтың қалыңдауы немесе қатты экссудаттар

Орташа ДМ Макула орталығына жақын, бірақ орталықты қамтымайтын торлы қабықтың қалыңдауы немесе қатты экссудаттар

Ауыр ДМ Макула орталығын қамтитын торлы қабықтың қалыңдауы немесе қатты экссудаттар

Диагностикалық алгоритм: 1-қосымша.

Айырмашылық диагнозы және қосымша тексеру әдістерін негіздеу:

Кесте 4 - Диабеттік ретинопатияның айырмашылық диагнозы Диагноз Айырмашылық диагнозын негіздеу Тексерулер Диагнозды алып тастау критерийлері сұрау Көрудің біртіндеп төмендеуі Жасқа байланысты макулярлық дегенерация (ЖМД) Орталық көрудің төмендеуі, көру өрісінде орталық скотома Офтальмоскопия

Хориокапиллярлық қабатта, ПЭС және Брух мембранасында дистрофиялық өзгерістер (экссудативті-геморрагиялық ПЭС және/немесе НЭ қабаттануы, субретиналды неоваскулярлық мембрана, ретиналды друзалар (қатты және жұмсақ), ПЭС ақаулары мен атрофиялары).

Друзалардың, торлы қабықтың пигментті эпителийінің атрофиясы мен гипертрофиясының, пигментті эпителийдің қабаттануының, нейроэпителийдің қабаттануының, хориоидалды неоваскуляризацияның (кез келген түрінің) субретиналды фиброздың болуы.

Сұрау

Көру күрттен, жиі – таңғы сағаттарда, бас ауыруы және/немесе артериялық қысымның жоғарылауы фонында төмендейді. Көру өткірлігі мен көру өрісінің өтпелі бұзылуы алдын ала болуы мүмкін.

Ретиналды веналардың тромбозы Көрудің төмендеуі, көру өрісіндегі өзгерістер Офтальмоскопия

Қан құйылулар жағынды, петехиялар, штрихтар немесе жалын тілдері түрінде болады, Веналар қанға толы, патологиялық бұралған, қараңғырақ түске ие. Өзгерген торлы қабықтың аймағы үшбұрыш пішінін еске түсіреді, оның шыңы окклюзия орнына бағытталған және артериовенозды қиылысу аймағымен сәйкес келеді.

ХБА

Қолдану тәсілі

ДД

Көз тамшыларын конъюнктивалық қуысқа инстилляциялау: ересектерге 10 мг/мл М-холинолитик Тропикамид* ерітіндіден 5 минуттық С интервалмен 2 рет 1 тамшыдан немесе ересектерге және 8 жастан асқан балаларға 5 мг/мл ерітіндіден 1-2 тамшыдан.

• 8 жасқа дейінгі балаларда препаратты қолдану ата-аналардың ақпараттандырылған келісімін алғаннан кейін мүмкін.

Ересектерде қолданылатын қосымша дәрілік заттардың тізімі (қолдану ықтималдығы 100%-дан аз):

Дәрілік топ

Интравитреальді афлиберцепт 2мг инъекцияға Ангиогенез ингибиторы Афлиберцепт 2 мг арналған ерітінді (0,05 мл) айына 1 рет енгізіледі (5 жүктеу инъекциясы), содан кейін А инъекциялар арасындағы интервал treat-and-extend режимінде ұлғайтылуы мүмкін.

Интравитреальді афлиберцепт 8мг инъекцияға Ангиогенез ингибиторы Афлиберцепт 8 мг арналған ерітінді (0,05 мл) айына 1 рет енгізіледі (3 жүктеу инъекциясы), кейінгі А инъекциялар - 12 және 16 аптадан кейін (жылына кемінде 5 инъекция).

Ангиогенез ингибиторы Ранибизумаб Интравитреальді ранибизумаб 0,5 мг (0,05 мл) инъекцияға арналған ерітінді айына 1 рет енгізіледі (3 жүктеу инъекциясы), «Treat- А and-extend» режимін таңдау жағдайында инъекциялар арасындағы интервалды 2 аптаға ұлғайту керек, бірақ 1 айдан артық емес.

Бетаадреноблокаторлар Бетаксолол селективті көз тамшыларын конъюнктивалық қуысқа инстилляциялау тәулігіне 2 рет В 2 тамшыдан (ДР, ВГД жоғарылауымен қоса жүрген кезде) бетаадреноблокаторлар Тимолол селективті емес көз тамшыларын конъюнктивалық қуысқа инстилляциялау тәулігіне 2 рет В 2 тамшыдан (ДР, ВГД жоғарылауымен қоса жүрген кезде) Карбоангидраза ингибиторлары Дорзоламид көз тамшыларын конъюнктивалық қуысқа инстилляциялау тәулігіне 2 рет В 2 тамшыдан (ДР, ВГД жоғарылауымен қоса жүрген кезде) Карбоангидраза ингибиторлары Бринзоламид көз тамшыларын конъюнктивалық қуысқа инстилляциялау тәулігіне 2 рет В 2 тамшыдан (ДР, ВГД жоғарылауымен қоса жүрген кезде) Офтальмологияда жергілікті қолдануға арналған стероидты емес қабынуға қарсы препарат Бромфенак Көз тамшыларын конъюнктивалық қуысқа инстилляциялау тәулігіне 2 рет 1 тамшыдан 14 күн (хирургиялық/лазерлік емдеуден кейін қабыну С процесінің дамуын болдырмау және макулярлық ісінуді азайту үшін) Офтальмологияда жергілікті қолдануға Офлоксацин арналған фторхинолондар тобының антимикробты препараты Көз тамшыларын конъюнктивалық қуысқа инстилляциялау тәулігіне 5 рет 2 тамшыдан 14 күн (операциядан кейінгі С қабынуды болдырмау үшін) Офтальмологияда жергілікті қолдануға Моксифлоксацин арналған фторхинолондар тобының антимикробты препараты Көз тамшыларын конъюнктивалық қуысқа инстилляциялау тәулігіне 5 рет 2 тамшыдан 14 күн (операциядан кейінгі С қабынуды болдырмау үшін) көз тамшыларын Офтальмологияда жергілікті қолдануға Левофлоксацин арналған фторхинолондар тобының антимикробты препараты

конъюнктивалық қуысқа инстилляциялау тәулігіне 5 рет 2 тамшыдан қолдану ұзақтығы жағдайдың ауырлығына байланысты (операциядан кейінгі

С қабынуды болдырмау үшін) Тәулігіне 1/2-1 таблеткадан қатарынан 3 күннен артық емес, қайталап қабылдау 7 Карбоангидраза Ацетазоламид ингибиторлары күннен кейін мүмкін (қабылдау ұзақтығын дәрігер В жеке анықтайды) (ДР, ВГД жоғарылауымен және ДМО-мен қоса жүрген кезде).

Қабылдау ұзақтығы – дәрігердің қалауы бойынша) Антиоксидант, ретинопротектор Аскорбин қышқылы Инъекцияға арналған ерітінді 200 мг (2мл) бұлшықетішілік тәулігіне 1 рет, 5-10 инъекция С Офтальмологияда жергілікті және жүйелік қолдануға Дексаметазон арналған глюкокортикоидтар көз тамшыларын конъюнктивалық қуысқа инстилляциялау операциядан кейін тәулігіне 6 рет 2 В тамшыдан және одан әрі кемімелі схема бойынша Офтальмологияда жергілікті және жүйелік қолдануға Дексаметазон Инъекцияға арналған ерітінді парабульбарлы 2 мг/мл (0,5 В арналған мл) - 4 мг/мл (1 мл) глюкокортикоидтар Офтальмологияда жергілікті қолдануға арналған глюкокортикоид Дексаметазон* имплантат (0,7 мг дексаметазон) интравитреальді А (интравитреальді енгізуге арналған имплантат 700 мкг) Антикоагулянт Сулодексид Инъекцияға арналған ерітінді көктамырішілік немесе бұлшықетішілік тәулігіне 1 рет 650 ЛЕ 15-20 күн, содан кейін В

ЛЕ (1 таблетка) тәулігіне 2

рет – 30-40 күн.

Терапевт/эндокринолог

ұсынған дозада

Гиполипидемиялық препарат Фенофибрат микронизацияланған* (ересектерге таблетка түрінде тәулігіне 200-400 мг 3 қабылдауда) Қолдану ұзақтығы В эндокринологтың және/немесе

терапевттің қалауы бойынша

• препаратты ҚР-да тіркеуден кейін қолдану

Офтальмолог дәрігердің ҚД ауыратын науқастарды тексеру мерзімдері [7,10, 60]. Офтальмолог дәрігердің ҚД ауыратын балаларды тексеру мерзімдері: • пубертаттық кезеңге жеткенге дейін ҚД ауыратын балалар - 2 жылда 1 рет; ҚД компенсацияланған және ДР белгілері жоқ пубертаттық кезеңдегі ҚД ауыратын балалар - жылына 1 рет; • ҚД компенсацияланбаған немесе ДР белгілері бар пубертаттық кезеңдегі ҚД ауыратын балалар - жылына кемінде 2 рет; • кейінгі тексерулердің жиілігін офтальмолог дәрігер ДР сатысына сәйкес анықтайды, бірақ жылына кемінде 1 рет.

Офтальмолог дәрігердің ҚД ауыратын ересек науқастарды тексеру мерзімдері: • 2 типті ҚД бар науқас «қант диабеті» диагнозы қойылғаннан кейін бірден немесе мүмкіндігінше ертерек тексерілуі тиіс; • 2 типті ҚД бар науқасты бастапқы тексеру кезінде ДР анықталмаса, кейінгі тексерулер жылына кемінде бір рет жүргізіледі; • 1 типті ҚД кезінде тексеру ауру басталғаннан кейін 5 жылдан кешіктірілмей жүргізілуі тиіс; • гликемия деңгейі жоғары (HbA1c 9%-дан жоғары) және протеинуриясы бар науқастар бастапқы тексеру кезінде көз түбінде патологиялық өзгерістер болмаса да, кемінде 6 айда бір рет тексерілуі тиіс; • ДР болған кезде тексерулердің жиілігі ауру сатысына, ДМО болуына және емдеу әдісіне байланысты анықталады, бірақ тексерулер: НПДР кезінде (ДМО жоқ) жылына кемінде екі рет; ППДР немесе ПДР кезінде (ДМО жоқ) жылына кемінде үш рет; ДМО бар НПДР, ППДР, ПДР кезінде - жүргізілетін емге байланысты, бірақ міндетті түрде ОСТ бақылауымен 2 айда кемінде 1 рет жүргізілуі тиіс; • қарқынды инсулинотерапия басталар алдында немесе инсулинотерапияға ауыстырылған кезде ҚД ауыратын науқастарды офтальмологиялық тексеру міндетті. Қан қантының деңгейі тез төмендеген жағдайда офтальмолог дәрігердің ерекше қатаң бақылауы қажет; • көру өткірлігінің күтпеген төмендеуі немесе ҚД ауыратын науқастарда көру мүшесі тарапынан қандай да бір шағымдар пайда болған кезде, офтальмологқа кезекті келу мерзіміне қарамастан, тексеру дереу жүргізіледі; • ҚД ауыратын және бала көргісі келетін әйелдерді тексеру ұрықтандыру алдында (жүктілікті жоспарлау кезеңінде) және оны растағаннан кейін әр 3 айда бір рет жүргізіледі.

ДР пайда болуы мен дамуының алдын алу мақсатында (ересектерде) Сулодексид препаратын күніне 1 рет 650 ЛЕ көктамырішілік немесе бұлшықетішілік 15-20 күн, содан кейін күніне 2 рет 250 ЛЕ (1 таблетка) – 30-40 күн [56-59] және гиполипидемиялық препарат фенофибратты ДР-дың барлық сатыларында эндокринолог және/немесе терапевт анықтайтын дозада және ұзақтығында қабылдау жүзеге асырылады [60-63].

Емдеу тиімділігінің индикаторлары: Көз түбіндегі диабеттік процестің тұрақтануы.

* Антигипертензивті терапия фонында

≥ 70 және < 80

Стационарлық деңгейде емдеу тактикасы Қосымша 2.

Медикаментозды емдеу: стационарлық деңгейде лазерлік және хирургиялық емдеуді фармакологиялық қолдау препараттарын (қабынуға қарсы, антибактериялық, карбоангидраза ингибиторлары, антисептиктер), сондай-ақ жергілікті гипотензивті терапия препараттарын қамтиды.

Негізгі дәрілік заттардың тізімі (ересектер мен балаларда қолданудың 100% ықтималдығы бар): Дәрілік топ

Конъюнктивалық қуысқа көз тамшыларын инстилляциялау: М-холинолитик Тропикамид * ересектерге 5 минуттық интервалмен 2 рет 10 мг/мл ерітіндінің 1 тамшысынан немесе С ересектерге және 8 жастан асқан балаларға 5 мг/мл ерітіндінің 1-2 тамшысынан.

Ересектерде қолданылатын қосымша дәрілік заттардың тізімі (қолданудың 100%-дан аз ықтималдығы): Дәрілік топ

Интравитреальді афлиберцепт 2мг инъекцияға арналған ерітінді (0,05 Ангиогенез ингибиторы мл) айына 1 рет енгізіледі (5 жүктемелі инъекция), содан кейін Афлиберцепт 2 мг инъекциялар арасындағы интервал А treat-and-extend режимінде ұлғайтылуы мүмкін.

Интравитреальді афлиберцепт 8мг инъекцияға арналған ерітінді (0,05 Ангиогенез ингибиторы Афлиберцепт 8 мг мл) айына 1 рет енгізіледі (3 жүктемелі инъекция), кейінгі А инъекциялар - 12 және 16 аптадан кейін (жылына кемінде 5 инъекция).

Интравитреальді ранибизумаб айына 1 рет 0,5 мг (0,05 мл) инъекцияға арналған ерітінді енгізіледі (3 Ангиогенез ингибиторы Ранибизумаб жүктемелі инъекция). «Treat-and-extend» режимін таңдаған жағдайда А инъекциялар арасындағы интервалды 2 аптаға ұлғайту керек, бірақ 1 айдан артық емес.

Глюкокортикоид (интравитреальді имплантат 700 мкг) Дексаметазон* офтальмологияда жергілікті имплантат (0,7 мг дексаметазон) интравитреальді енгізуге арналған А қолдануға арналған Офтальмологияда жергілікті қолдануға арналған глюкокортикоидт ар Дексаметазон

конъюнктивалық қуысқа тәулігіне 6 рет 2 тамшыдан инстилляциялау көз тамшылары (операциядан кейін және одан әрі кему схемасы бойынша)

В Офтальмологияда жергілікті қолдануға арналған глюкокортикоидт ар Дексаметазон 2 мг/мл (0,5 мл) - 4 мг/мл (1 мл) инъекцияға арналған ерітінді парабульбарлы (операциядан кейін) В Селективті бета- адреноблокаторла р Бетаксолол конъюнктивалық қуысқа көз тамшыларын тәулігіне 2 рет 2 тамшыдан инстилляциялау (ВГД жоғарылауымен В қатар жүретін ДР кезінде) Селективті емес бета-адреноблокаторла р Тимолол конъюнктивалық қуысқа көз тамшыларын тәулігіне 2 рет 2 тамшыдан инстилляциялау (ВГД жоғарылауымен В қатар жүретін ДР кезінде) конъюнктивалық қуысқа көз Карбоангидраза ингибиторлары Дорзоламид тамшыларын тәулігіне 2 рет 2 тамшыдан инстилляциялау (ВГД жоғарылауымен қатар жүретін ДР В кезінде) конъюнктивалық қуысқа көз Карбоангидраза ингибиторлары Бринзоламид тамшыларын тәулігіне 2 рет 2 тамшыдан инстилляциялау (ВГД жоғарылауымен қатар жүретін ДР В кезінде) Офтальмологияда жергілікті қолдануға арналған стероидты емес қабынуға қарсы препарат Бромфенак

Конъюнктивалық қуысқа көз тамшыларын тәулігіне 2 рет 1 тамшыдан 14 күн инстилляциялау (операциядан кейінгі қабынудың алдын алу үшін)

С Фторхинолондар тобының антимикробты препараты Офлоксацин Конъюнктивалық қуысқа көз тамшыларын тәулігіне 5 рет 2 тамшыдан 14 күн инстилляциялау (алдын С жергілікті қолдану үшін офтальмологияда

профилактикасы үшін

операциядан кейінгі қабынудың) Антимикробты препарат фторхинолондар тобы Моксифлоксацин тамшылары жергілікті қолдану үшін офтальмологияда Инстилляциялар көз тамшыларын конъюнктивалық қуысқа 2 тамшыдан күніне 5 рет 14 күн (операциядан кейінгі қабынудың С

профилактикасы үшін)

Антимикробты препарат фторхинолондар тобы Левофлоксацин жергілікті қолдану үшін офтальмологияда

инстилляциялар көз тамшыларын конъюнктивалық қуысқа 2 тамшыдан күніне 5 рет қолдану ұзақтығы жағдайдың ауырлығына байланысты (операциядан кейінгі қабынудың

Карбоангидраза ингибиторлары Ацетазоламид күніне 1/2-1 таблеткадан (ДР кезінде, ІКҚ жоғарылауымен бірге жүретін, Қабылдау ұзақтығы – дәрігердің қалауы бойынша) В Антиоксидант, ретинопротектор Аскорбин қышқылы 200 мг (2мл) бойынша инъекцияға арналған ерітінді бұлшықетішілік күніне 1 рет, 5-10 инъекция С

• препаратты ҚР-да тіркелгеннен кейін қолдану

Одан әрі жүргізу: • оперативті емдеуден кейін 1 ай ішінде және ЛК және/немесе ИВВИА кейін 7 күн ішінде қабынуға қарсы және антибактериалды препараттарды инстилляциялау; • витреоретиналды операциядан, ангиогенез ингибиторларын немесе кортикостероидтарды интравитреалды енгізуден кейін аптасына кемінде 1 рет ішкі көз қысымын бақылау;

• жергілікті гипотензивті препараттар (ІКҚ жоғары деңгейінде); • ОСТ бақылау (ИВВИА немесе ИВВГК кейін ай сайын); • витреоретиналды операциядан кейін – айына кемінде 1 рет тексеру.

ДИАГНОСТИКА МЕН ЕМДЕУДІҢ ТИІМДІЛІК КӨРСЕТКІШТЕРІ: • витреоретиналды тракцияларды жою; • макулярлық ісінудің азаюы; • көздің оптикалық ортасының мөлдірлігінің жоғарылауы; • көз түбіндегі диабеттік процестің тұрақтануы.

ҚАУІПСІЗДІК

Мүдделер қақтығысының жоқтығын көрсету: жоқ.

Рецензенттер: Утелбаева Зауреш Турсуновна – медицина ғылымдарының докторы, «С.Д. Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті» КЕАҚ көз аурулары кафедрасының профессоры.

Протоколды қайта қарау шарттарын көрсету: дәлелділік деңгейі бар диагностика мен емдеудің жаңа әдістері болған кезде 5 жылда кемінде 1 рет және 3 жылда 1 реттен жиі емес қайта қарау.

Пайдаланылған әдебиеттер тізімі:

Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R, Lamoureux EL, et al. Meta-Analysis

for Eye Disease (META-EYE) Study Group. Global prevalence and major risk factors of diabetic retinopathy.

Diabetes Care.

2012;35(3):556-

https://doi.org/10.2337/dc11-1909

Van de Kreeke JA, Darma S, Chan Pin Yin JMPL, Tan HS, Abramoff MD, Twisk

JWR, Verbraak FD. The spatial relation of diabetic retinal neurodegeneration with diabetic retinopathy. PLoS One. 2020;15(4):e0231552.

Retinal Neurodegeneration in Diabetes: an Emerging Concept in Diabetic

Retinopathy. Curr Diab Rep. 2021 Dec 13;21(12):65. doi: 10.1007/s11892-021-01428- x.

Porta M., Kohner E. M. Screening for diabetic retinopathy in Europe / Diabetic

Medicine. – 1991. – V. 8. – P. 197-198.

Wen Lim S, van Wijngaarden P, Harper CA, et al. Early worsening of diabetic

retinopathy due to intensive glycaemic control. Clin Exp Ophthalmol. 2019;47(2):265-

https://doi.org/10.1111/ceo.13393

International Council of Ophthalmology | Cтандарты Международного Совета по

диабетической ретинопатии Copyright © ICO January 2014

Schmidt-Erfurth U. et al. Guidelines for the Management of Diabetic Macular Edema

by the European Society of Retina Specialists (EURETINA) / Ophthalmologica. – 2017

• Vol. 237 № 4 – P. 185-222.

ICO Guidelines for Diabetic Eye Care Стандарты Международного Совета по

Офтальмологии (International Council of Ophthalmology) по диабетической ретинопатии. Перевод с английского языка — Доктор Вурдафт Антон Есибович, FCOphth(ECSA), FICO. antonvurdaft@gmail.com Июнь 2016 г.

Mike Trott , Robin Driscoll , Shahina Pardhan Associations between diabetic

retinopathy and modifiable risk factors: An umbrella review of meta-analyses Diabet Med. 2022 Jun;39(6):e14796. doi: 10.1111/dme.14796. Epub 2022 Feb 5.

Jensen ET, Rigdon J, Rezaei KA, Saaddine J, Prevalence, Progression, and

Modifiable Risk Factors for Diabetic Retinopathy in Youth and Young Adults With Youth-Onset Type 1 and Type 2 Diabetes: The SEARCH for Diabetes in Youth Study.

Diabetes Care. 2023 Apr 12:dc222503. doi: 10.2337/dc22-2503.

McElvy SS, Miodovnik M, Rosenn B, et al. A focused preconceptional and early

pregnancy program in women with type 1 diabetes reduces perinatal mortality and malformation rates to general population levels. J Matern Fetal Med. 2000;9(1):14-20.

American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2021.

Diabetes Care, 2021, Sep;44(9):2182. doi: 10.2337/dc21-ad09. Epub 2021 Jun 16.

Rubino F, Nathan DM, Eckel RH et al. Metabolic surgery in the treatment algorithm

for type 2 diabetes: a joint statement by international diabetes organizations. Diabetes Care 2016;39:861-877.

2 типті қант диабетіндегі гипергликемияны басқару, 2018. Американдық диабет қауымдастығының (ADA) және Еуропалық диабетті зерттеу қауымдастығының (EASD) консенсус есебі. DiabetesCare 2018 Dec; 41(12): 2669-2701. 15. Американдық офтальмология академиясының артықшылықты тәжірибе үлгілері комитеті. Диабеттік ретинопатия артықшылықты тәжірибе үлгісі®. AAO (2019); ISSN 0161-6420/19. 16. Bain SC, Klufas MA, Ho A, Matthews DR. Жүйелік глюкоза бақылауының жылдам жақсаруымен диабеттік ретинопатияның нашарлауы: Шолу. Diabetes Obes Metab. 2019;21(3):454-466. 17. Lee M. Jampol, M.D., Adam R. Glassman, M.S., and Jennifer Sun, M.D., M.P.H. Диабеттік ретинопатиясы бар науқастарды бағалау және күту. Авторлар тізімі. N Engl J Med 2020; 382:1629-1637 DOI: 10.1056/NEJMra1909637. 18. Mohamed Ashraf , Kristen M Hock , Jerry D Cavallerano , Frank L Wang , Paolo S Silva Диабеттік ретинопатия үшін кең өрісті лазерлік офтальмоскопия мен ETDRS торлы аймағын салыстыру. Ophthalmol Sci. 2022 Jun 28;2(4):100190. doi: 10.1016/j.xops.2022.100190. eCollection 2022 Dec. 19. Fernando Korn Malerbi,, Paulo Henrique Morales, Michel Eid Farah et al. Диабеттік ретинопатияны скринингтеу үшін бинокулярлық жанама офтальмоскопия мен цифрлық ретинографияны салыстыру: көп орталықты Бразилиялық 1 типті қант диабеті зерттеуі/ Бразилиялық 1 типті қант диабеті зерттеу тобының атынан Diabetology & Metabolic Syndrome volume7, Article number: 116 (2015) Осы мақалаға сілтеме жасаңыз. 20. Rodolfo Mastropasqua , Rossella D'Aloisio , Luca Di Antonio , Emanuele Erroi , Enrico Borrelli , Federica Evangelista , Giada D'Onofrio , Marta Di Nicola , Giuseppe Di Martino , Lisa Toto Диабеттік ретинопатиядағы кең өрісті оптикалық когерентті томография ангиография. Acta Diabetol. 2019 Dec;56(12):1293-1303. doi: 10.1007/s00592-019-01410-w. Epub 2019 Aug 29. 21. Kim K, Kim ES, Yu SY. Қант диабеті бар науқастарда фовеалды микроқұрылымдық өзгерістер мен ішкі торлы қабаттың жұқаруын оптикалық когерентті томография ангиография талдауы. The British Journal of Ophthalmology. 2018;102(9):1226-1231. 22. Kai Yuan Tey et al. Диабеттік ретинопатиядағы оптикалық когерентті томография ангиография: қазіргі қолданулардың шолуы / Eye and Vision. – 2019. – Vol. 6. – P.3747. 23. Johannesen S.K. et al. Диабеттік ретинопатиядағы оптикалық когерентті томография ангиография және микроқұрылымдық өзгерістер: жүйелі шолу / Acta Ophthalmol. – 2019. – Vol. 97. № 1. – P. 7-14. 24. Wong BS, Sharanjeet-Kaur S, Ngah NF, Sawri RR. Диабеті бар науқастарда гликирленген гемоглобин A1c (HbA1c) және гиперрефлективті нүктелер (HRD) арасындағы корреляция. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2020;17(9):3154. 25. Nakayama LF, Ribeiro LZ, Malerbi FK and Regatieri CVS (2022) Офтальмология және жасанды интеллект: Қазіргі немесе болашақ? Әділдікке ұмтылудың диабеттік ретинопатияны скринингтеу перспективасы. Ophthalmol. 2:898181. doi: 10.3389/fopht.2022.89818. 26. Диабеттік ретинопатияны скринингтеу үшін жасанды интеллект: шолу / A. Grzybowski, P. Brona, G. Lim, P. Ruamviboonsuk, G. S. Tan, M. Abramoff, D. S. Ting // Eye. 2020. Vol. 34, iss. 3. P. 451-460. https://doi.org/10.1038/s41433-019-0728-0

Торлы қабықтың фотосуреттерінде диабеттік ретинопатияны анықтауға арналған терең оқыту алгоритмін әзірлеу және валидациялау / V. Gulshan, L. Peng, M. Coram, M. C. Stumpe, D. Wu, A. Narayanaswamy, D. R. Webster // Jama. 2016. Vol. 316, iss. 22. P. 2402-2410. https://doi.org/10.1001/jama.2016.17216 28. Kreuz A.C. Macular and Multifocal PERG and FD-OCT in Preperimetric and Hemifield Loss Glaucoma / A.C. Kreuz A, C.G.de Moraes, M.Hatanaka et al. / J. Glaucoma. – 2018. - Vol. 27(2). – P. 121-132. 29. Mohamed Ashraf , Walaa Wagdy 2 Mohamed A Tawfik , Islam Shereen Hamdy Ahmed , Ahmed Souka Диабеттік ретинопатияны басқаруда флуоресцеин ангиографияның бірінші деңгейдегі бейнелеу әдісі ретінде әлеуетті әсері. Indian J Ophthalmol. 2022 Oct;70(10):3579-3583. 30. Schmidt-Erfurth U. et al. Еуропалық торлы қабық мамандары қоғамының (EURETINA) диабеттік макулалық ісінуді басқару жөніндегі нұсқаулары / Ophthalmologica. – 2017. – Vol. 237. № 4. – P. 185-222. 31. Cennamo G., Romano M.R., Nicoletti G., Velotti N., de Crecchio G. Ramsay R.C., Goetz F.C., Sutherland D.E., Mauer S.M., Robison L.L., Cantrill H.L. Ишемиялық диабеттік макулопатияны диагностикалауда оптикалық когеренттік томография ангиографиясы мен флуоресцеин ангиографиясы. Acta Ophthalmol. 2017;95(1):36–42. DOI:10.1111/aos.13159 32. Russell JF, Shi Y, Hinkle JW, Scott NL, Fan KC, Lyu C, Gregori G, Rosenfeld PJ. Панретиналды фотокоагуляциядан кейін пролиферативті диабеттік ретинопатиядағы неоваскуляризацияның ұзақ мерзімді кең өрісті Swept-Source ОКТ ангиографиясы. Ophthalmology Retina. 2019;3(4):350-361. https://doi.org/10.1016/j.oret.2018.11.008 33. Fan W., Nittala M.G., Fleming A., Robertson G., Uji A., Wykoff C.C., Brown D.M.,van Hemert J., Ip M., Wang K., Falavarjani K.G., Singer M., Sagong M., Sadda S.R. Ультракең өрісті флуоресцеин ангиографиясында диабеттік ретинопатиядағы торлы қабықтың фрактальды өлшемі мен перфузия жоқтығы арасындағы байланыс. Am J Ophthalmol. 2020;209:99–106. DOI: 10.1016/j.ajo.2019.08.015. 34. Angela Corduneanu , Veronica Chişca , Natalia Ciobanu , Stanislav Groppa Диабеттік ретинопатиясы бар науқастарда визуалды туындаған потенциалды қолдана отырып көру жолдарын бағалау/ Rom J Ophthalmol. 2019 Oct-Dec;63(4):367-371. 35. Harrison, W.W. Мультифокалды электроретинограммалар қант диабеті бар ересек науқастарда диабеттік ретинопатияның басталуын болжайды / W.W. Harrison, M.A. Jr. Bearse, J.S. Ng, N.P. Jewell, S. Barez, D. Burger, M.E. Schneck, A.J. Adams // Invest.Ophthalmol. Vis. Sci. – 2011. – No. 52. – P. 772-777. 36. Yoshihiro Yonekawa , Yasha S Modi , Leo A Kim , Dimitra Skondra , Judy E Kim , Charles C Wykoff . Американдық торлы қабық мамандары қоғамының диабеттік макулалық ісінуі жоқ пролиферативті емес және пролиферативті диабеттік ретинопатияны басқару жөніндегі клиникалық практика нұсқаулары. J Vitreoretin Dis. 2020 Mar 1;4(2):125135. doi: 10.1177/2474126419893829. Epub 2020 Jan 6. 37. American Diabetes Association. 6. Гликемиялық мақсаттар: Қант диабетінде медициналық көмектің стандарттары-2019. Diabetes Care. 2019;42(Supplement1): S61–S70.doi:10.2337/dc19S006. 38. Royle P, Mistry H, Auguste P, Shyangdan D, Freeman K, Lois N, Waugh N.Health Панретиналды фотокоагуляция және лазерлік емдеудің басқа түрлері мен дәрілік терапиялар

non-proliferative diabetic retinopathy: systematic review and economic evaluation. Technol Assess. 2015 Jul;19(51):v-xxviii, 1-247. doi: 10.3310/hta19510. 39. Lu AQ, Todorich B.J. Combination Antivascular Endothelial Growth Factor and Modified Panretinal Photocoagulation in Management of Proliferative Diabetic Retinopathy. Vitreoretin Dis. 2020 Jul 3;4(5):401-410. doi: 10.1177/2474126420930501. eCollection 2020 Sep-Oct.PMID: 37008297 Free PMC a 40. Yoshihiro Yonekawa , Yasha S Modi , Leo A Kim , Dimitra Skondra , Judy E Kim , Charles C Wykoff . American Society of Retina Specialists Clinical Practice Guidelines on the Management of Nonproliferative and Proliferative Diabetic Retinopathy without Diabetic Macular EdemaJ Vitreoretin Dis. 2020 Mar 1;4(2):125135. doi: 10.1177/2474126419893829. Epub 2020 Jan 41. Villegas VM, Schwartz SG. Current and Future Pharmacologic Therapies for Diabetic Retinopathy. Curr Pharm Des. 2018;24(41):4903-4910. doi: 10.2174/1381612825666190130140717. 42. American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Preferred Practice Pattern® Guidelines. Diabetic Retinopathy. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2017. Available at: www.aao.org/ppp. 43. Do D.V. et al. One-year outcomes of the DA Vinci Study of VEGF Trap-Eye in eyes with diabetic macular edema / Ophthalmology. – 2012. – Vol. 119. – P. 1658-1665. 44. Do D.V. et al. The DA VINCI Study: phase 2 primary results of VEGF Trap-Eye in patients with diabetic macular edema / Ophthalmology. – 2011. – Vol. 118. – P. 18191826. 45. Brown D.M. et al. Intravitreal aflibercept for diabetic macular edema. 100 week results from the VISTA and VIVID studies / Ophthalmology. – 2015. – Vol. 122. – P. 1-9. 46. Schmidt-Erfurth U. et al. Guidelines for the Management of Diabetic Macular Edema by the European Society of Retina Specialists (EURETINA) / Ophthalmologica. – 2017. – Vol. 237. № 4. – P. 185-222. 47. Garweg, J.G., Štefanickova, J., Hoyng, C. et al. Dosing Regimens of Intravitreal Aflibercept for Diabetic Macular Edema Beyond the First Year: VIOLET, a Prospective Randomized Trial. Adv Ther (2022). https://doi.org/10.1007/s12325-022-02119-z 48. David M Brown, David S Boyer , Diana V Do , Charles C Wykoff , Taiji Sakamoto , Peter Win , Sunir Joshi , Hani Salehi-Had , András Seres , Alyson J Berliner , Sergio Leal , Robert Vitti , Karen W Chu , Kimberly Reed , Rohini Rao , Yenchieh Cheng , Wei Sun , Delia Voronca , Rafia Bhore , Ursula SchmidtOtt , Thomas Schmelter , Andrea Schulze , Xin Zhang , Boaz Hirshberg , George D Yancopoulos , Sobha Sivaprasad. Intravitreal aflibercept 8 mg in diabetic macular oedema (PHOTON): 48-week results from a randomised, double-masked, noninferiority, phase 2/3 trial. Lancet. 2024 Mar 23;403(10432):1153-1163. doi: 10.1016/S0140-6736(23)02577-1. Epub 2024 Mar 7. 49. https://www.cadth.ca/aflibercept-8mg007ml-0. 50. Okada M et al. Nonadherence or Nonpersistence to Intravitreal Injection Therapy for Neovascular Age-Related Macular Degeneration.Ophthalmol. 2020. DOI.org/10.1016/j.ophtha.2020.07.060.

Charles C Wykoff , Muneeswar G Nittala , Brenda Zhou , Wenying Fan , Swetha Bindu Velaga , Shaun I R Lampen , Alexander M Rusakevich , Justis P Ehlers , Amy Babiuch , David M Brown , Michael S Ip , SriniVas R Sadda . Intravitreal Aflibercept for Retinal Nonperfusion in Proliferative Diabetic Retinopathy: Outcomes from the Randomized RECOVERY Trial. Ophthalmol Retina . 2019 Dec;3(12):1076-1086 doi 10.1016/j.oret.2019.07.011. Epub 2019 Jul 24. 52. Elman M.J., Ayala A., Bressler N.M. et al.; Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Intravitreal Ranibizumab for diabetic macular edema with prompt versus deferred laser treatment: 5-year randomized trial results. Ophthalmology. 2015; 122 (2): 375-381. 53. Massin P., Bandello F., Garweg J.G. et al. Safety and efficacy of ranibizumab in diabetic macular edema (RESOLVE Study): a 12-month, randomized, controlled, double-masked, multicenter phase II study // Diabetes Care. – 2010. – V. 33, N 11.– P.2399-2405. 54. Mitchell P., Bandello F., Schmidt-Erfurth U. The RESTORE study: ranibizumab monotherapy or combined with laser versus laser monotherapy for diabetic macular edema // Ophthalmology.- 2011.- V. 118, N. 4.- P. 615-25. 55. Papadopoulos N, Martin J, Ruan Q, et al. Binding and neutralization of vascular endothelial growth factor (VEGF) and related ligands by VEGF Trap, ranibizumab and bevacizumab. Angiogenesis. 2012; 15: 171–185. 56. Study (DRESS): «Effect of sulodexide in patients with non-proliferative diabetic retinopathy: diabetic retinopathy sulodexide», Ji Hun Song & Hee Seung Chin & Oh Woong Kwon & Su Jin Lim & Ha Kyoung Kim & for the DRESS Research Group, Revised: 1 July 2014 /Accepted: 8 July 2014 /Published online: 12 August 2014 # The Author(s) 2014. This article is published with open access at Springerlink.com/ 57. Clinical Study "Effect of Sulodexide on Urinary Biomarkers of Kidney Injury in Normoalbuminuric Type 2 Diabetes", Randomized Controlled Trial, Hindawi Publishing Corporation Journal of Diabetes Research Volume 2015, Article ID 172038, 6 pages. 58. «Sulodexide inhibits retinal neovascularization in a mouse model of oxygen-induced retinopathy», Hyoung Jo, Sang Hoon Jung, Jun Kang, Hye Bin Yim & Kui Dong Kang, BMB Reports, Received 8 January 2014, Revised 26 January 2014, Accepted 11 February 2014. 59. Sachiko Y Kataoka , Noemi Lois , Sumihiro Kawano , Yuki Kataoka , Kana Inoue , Norio Watanabe Fenofibrate for diabetic retinopathy Cochrane Database Syst Rev. 2023 Jun 13;6(6):CD013318. doi: 10.1002/14651858.CD013318.pub2. 60. A. C Keech , P Mitchell, P A Summanen, J O'Day, T M E Davis, M S Moffitt, M-R Taskinen, R J Simes, D Tse, E Williamson, A Merrifield, L T Laatikainen, M C d'Emden, D C Crimet, R L O'Connell, P G Colman; FIELD study investigators Effect of fenofibrate on the need for laser treatment for diabetic retinopathy (FIELD study): a randomised controlled trial. Lancet. 2007 Nov 17;370(9600):1687-97. doi: 10.1016/S0140-6736(07)61607-9. Epub 2007 Nov 7. 61. A.C. Keech, P. Mitchell, P.A. Summanen, J. O'Day, T. M.E. Davis, M.S. Moffitt, M-R. Taskinen, R.J. Simes, D.Tse, E. Williamson, A. Merrifield, L.T. Laatikainen, M.C. d'Emden, D.C. Crimet, R. L. OConnell, P.G. Colman Effect of fenofibrate on the

need for laser treatment for diabetic retinopathy: a randomized controlled trial (FIELD)// Артериальная гипертензия.- 2008.- Том 14, № 3.-С.245-256. 62. Endo N, Kato S, Haruyama K, Shoji M, Kitano S Efficacy of bromfenacsodium ophthalmicsolutioninpreventing cystoidmacular oedema aftercataract surgery in patients with diabetes: 2010-12, Acta Ophthalmol., 88(8):896-900. 63. Callanan DG, Gupta S, Boyer DS et al. Ozurdex PLACID Study Group. Dexamethasone intravitreal implant in combination with laser photocoagulation for the treatment of diffuse diabetic macular edema. Ophthalmology. 2013;120(9):184351. 64. Boyer D.S., Yoon Y., Belfort R., Jr. et al. Ozurdex MEAD Study Group. Threeyear, randomized, sham-controlled trial of dexamethasone intravitreal implant in patients with diabetic macular edema. Ophthalmology.2014; 121: 1904-1914. 65. Raj K Maturi , Adam R Glassman , Danni Liu , Roy W Beck , Abdhish R Bhavsar , Neil M Bressler , Lee M Jampol , Michele Melia , Omar S Punjabi , Hani Salehi-Had , Jennifer K Sun Effect of Adding Dexamethasone to Continued Ranibizumab Treatment in Patients With Persistent Diabetic Macular Edema: A DRCR Network Phase 2 Randomized Clinical Tria.l JAMA Ophthalmol. 2018 Jan 1;136(1):29-38. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2017.4914. 66. J. Ramu , Y Yang Г. Менон , C Bailey 4, N Narendran 2 C Bunce , A T Prevost,, P Hykin , S Sivaprasad A randomized clinical trial comparing fixed vs pro-re-nata dosing of Ozurdex in refractory diabetic macular oedema (OZDRY study). Eye (Lond). 2015 Dec;29(12):1603-12. doi: 10.1038/eye.2015.214. Epub 2015 Oct 23. 67. Sakamoto M., Hashimoto R., Yoshida I. et al. Risk factors for requirement of filtration surgery after vitrectomy in patients with proliferative diabetic retinopathy // Clin. Ophthalmol. (Auckland, NZ). – 2018. – Vol. 12. – P. 733. 68. Sato T., Tsuboi K., Nakashima H. et al. Characteristics of cases with postoperative vitreous hemorrhage after 25-gauge vitrectomy for repair of proliferative diabetic retinopathy // Graefe's Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. – 2017. – Vol. 255. – № 4. – P. 665-671. 69. Scott M.N., Weng C.Y. The evolution of pars plana vitrectomy to 27-G microincision vitrectomy surgery // Int. Ophthalmol. Clinics. – 2016. – Vol. 56. – № 4. – P. 97-111. 70. Khan M., Kuley A., Riemann C. Long term visual outcomes and safety profile of 27gauge pars plana vitrectomy for posterior segment disease. Ophthalmology. 2018;125(3):423–431. DOI: 10.1016/j.ophtha.2017.09.013

Қосымша 1 ДР және ДМО диагностикалық алгоритмі

Қант диабеті бар науқас (мидриаз жағдайында көз түбін міндетті түрде қарауды қамтитын стандартты офтальмологиялық тексеру). Көз түбін фотографиялау мүмкін (техникалық қамтамасыз ету және көздің мөлдір оптикалық ортасы болған жағдайда)

ППДР

ПДР

Көз түбін қарау мүмкін емес (көздің мөлдір емес оптикалық ортасы) ОСТ, ОСТ-А (әсіресе көз түбінің көрінісі мен КТ сәйкес келмеген кезде)

УДЗ, ЭФЗ

ДМО

ДР жоқ

Жылына кемінде 1 рет қарау. ДР дамуының модификацияланатын қауіп факторларын түзету ПДР кезінде ПЛКС немесе витреоретиналды

хирургия

КНЗ ДМО

Динамикада бақылау. ОСТ айына кемінде 1 рет

ДР дамуының модификацияланатын қауіп факторларын түзету

КЗ ДМО

Монотерапияда витреоретиналды хирургия

немесе ИВВИА-мен бірге

Қосымша 2 ИВВИА немесе ИВВГК (ДР және ДМО бар науқастарды жүргізу алгоритмі

немесе ЛК және/немесе витреоретиналды хирургиямен бірге)

ДР, асқынған

• гемофтальммен бірге витреоретиналды

тракциялар;

• макулалық аймақты қамтитын тракциялық

торлы қабықтың қабынуы немесе оның дамуына қауіп кезінде;

• тракциялық-регматогенді торлы қабықтың

қабынуы.

Витрэктомия бір мезгілде эндолазеркоагуляциямен/эндолазеркоагуляциясыз, швартэктомиямен, мембранопилингпен, витреалды қуысты перфторкарбондармен, кеңейтілетін офтальмологиялық газдармен немесе силикон майларымен эндотампонадамен, бір мезгілде катарактаның факоэмульсификациясымен ИОЛ имплантациясымен/имплантациясыз (хирургиялық араласу көлемі жеке анықталады).

ДМО жоқ Динамикада бақылау Диабеттік ретинопатия

• толық ПЛКС орындауға

мүмкіндік бермейтін гемофтальм;

торлы қабықтың (және/немесе алдыңғы сегменттің) белсенді неоваскуляризациясы;

• рецидивтейтін

гемофтальм.

Орталығы қамтылмаған ДМО Динамикада бақылау. Модификацияланатын қауіп факторларын түзету.

Орталығы қамтылған ДМО

Торлы қабықтың ЛК КТ 0,7-ден төмен КТ 0,7-ден жоғары

ИВВИА немесе ИВВГК

ЦТҚ 350 микроннан аз

Торлы қабықтың ЛК (моно- немесе ИВВИА

немесе ИВВГК-мен бірге) Тракция жоқ

ЦТҚ 350 микроннан көп

ИВВИА немесе ИВВГК; (моно - немесе ПЛКС-пен бірге) Тракция бар Витрэктомия ҚҚ, АҚ, қан липидтерін бақылау.

ИВВИА, ИВВГК мүмкін (монотерапия немесе ПЛКС-пен бірге)

Амбулаторлық деңгейде емдеу тактикасы: ДР емдеудің негізгі бағыты қайтымсыз соқырлыққа әкелетін процестің дамуын болдырмау болып табылады. ДР емдеудің сәттілігі ҚД тұрақты компенсациясына, артериялық қысымның және липидтік алмасу көрсеткіштерінің қалыпқа келуіне байланысты. Емдеу әдістері: • Хирургиялық (торлы қабықты лазермен коагуляциялау, ИВВИА және/немесе ИВВГК); • Медикаментозды терапия.

Госпитализация түрін көрсете отырып, госпитализацияға көрсетілімдер: Негізгі процесс компенсацияланған кезде госпитализация мүмкін (гликирленген гемоглобин деңгейі, қан глюкозасы және артериялық қысым мақсатты көрсеткіштер шегінде болуы тиіс).

Кесте 3 - HbAlc мақсатты көрсеткіштері [12] Критерийлер Жасы Егде жас жас орта Деменциясыз Қарттық деменциясы Атеросклеротикалық жүрек-қан тамырлары аурулары және/немесе ауыр гипогликемия қаупі жоқ < 6,5% <7,0% Атеросклеротикалық жүрек- қан тамырлары ауыр аурулары бар <7,0% <7,5% <8% және/немесе ауыр гипогликемия қаупі <8,5% Күтілетін өмір сүру ұзақтығы төмен болған кезде (<5 жыл) емдеу мақсаттары онша қатаң болмауы мүмкін

Кесте 4 - HbAlc мақсатты деңгейлеріне сәйкес келетін пре/постпрандиалды плазма глюкозасы деңгейінің мақсатты мәндері [12]

HbAlc* Плазма глюкозасы ашқарынға/ тамақ алдында, ммоль/л Плазма глюкозасы тамақтан кейін 2 сағаттан соң, ммоль/л < 6,5 < 6,5 < 8,0 < 7,0 < 7,0 < 9,0 < 7,5 < 7,5 < 10,0 < 8,0 < 8,0 < 11,0 Кесте 5 - ҚД науқастарының липидтік алмасуының мақсатты көрсеткіштері [12] Қауіп топтары ХС ЛПНП мақсатты мәндері, ммоль/л Орташа жүрек-қан тамырлары қаупімен < 2,6 Жоғары жүрек-қан тамырлары қаупімен <1,8 Өте жоғары жүрек-қан тамырлары қаупімен <1,4, немесе 50%-ға төмендету Кесте 6 - ҚД науқастарындағы АҚ мақсатты көрсеткіштері [12] Жасы Систолалық АҚ, мм сын. бағ. Диастолалық АҚ мм сын. бағ. * 18-65 жас ≥ 120 және < 130 > 65 жас ≥ 130 және < 140

Жоспарлы госпитализацияға көрсетілімдер. Тәуліктік болуы бар стационарға госпитализация: • 3 айдан астам сақталатын гемофтальм; • макулярлық аймақты қамтитын немесе оған қауіп төндіретін торлы қабықтың тракциялық қабыршауымен ПДР; • торлы қабықтың регматогенді қабыршауымен ПДР;

• белсенді неоваскуляризациясы бар науқастарда витреоретиналды тракциямен немесе преретиналды қан құюмен ПДР; • көру нервінің тракциялық деформациясымен ПДР; • тракциялық макулопатиямен ПДР; • бұрын панретиналды лазермен коагуляция алмаған науқастарда айқын емес (торлы қабықты лазермен коагуляциялауды толық көлемде орындауға мүмкіндік бермейтін) шыны тәрізді денеге қан құю; • торлы қабықтың тракциялық деформациясымен (ҰДЗ деректерімен расталған) немесе алдыңғы сегменттің неоваскуляризациясымен бірге шыны тәрізді денеге айқын емес қан құю; • алдыңғы-гиалоидты фиброваскулярлық пролиферация.

Күндізгі стационарға госпитализация. Күндізгі стационарға госпитализацияға көрсетілімдер: • ДР кез келген сатысындағы ДМО (монотерапияда немесе торлы қабықты лазермен коагуляциялаумен бірге ИВВИА үшін); • ПДР-ға өту қаупі жоғары ДМО-мен бірге ППДР (ИВВИА мүмкін болмаған кезде ПЛК); • макулопатиясыз ПДР (ПЛК). • қайталама глаукомасы жоқ көзқарашығының рубеозымен ПДР (ИВВИА және ПЛК); • қайталама глаукомасы бар көзқарашығының рубеозымен ПДР (ИВВИА және ПЛК).

Тәуліктік стационарға жедел госпитализацияға көрсетілімдер: ИВВИА немесе ИВВГК кейінгі эндофтальмит.

Күндізгі стационар деңгейінде хирургиялық емдеу Ангиогенез ингибиторларын интравитреалды енгізу [47-55] (ДД- А) (монотерапия ретінде, лазермен коагуляциялаумен және/немесе витреоретиналды хирургиямен бірге мүмкін), макулярлық ісіктің және/немесе торлы қабықтың, көру нервінің, көзқарашығының неоваскуляризациясының азаюына/жойылуына бағытталған VEGF-факторын блоктауға бағытталған.

ИВВИА-ға көрсетілімдер: • диабеттік ретинопатияның кез келген сатысында макула орталығын қамтитын (ОСТ деректері бойынша) диабеттік макулярлық ісік (350 микроннан астам); • қайталама глаукомасы жоқ көзқарашығының рубеозымен ПДР; • қайталама глаукомасы бар көзқарашығының рубеозымен ПДР; • ДМО-мен/ДМО-сыз ПДР- неоваскуляризацияны басу мақсатында ПЛКС-мен бірге ИВВИА.

Глюкокортикоидтерді интравитреалды енгізу [63-66] (ДД-А). • интравитреалды енгізуге арналған имплантат (0,7 мг дексаметазон)* (ДД-А)

• препаратты ҚР-да тіркелгеннен кейін қолдану

Көрсетілімдер: Ауру басталғанда имплантат түрінде глюкокортикоидтерді интравитреалды енгізуге көрсетілімдер: • ОСТ деректері бойынша қабыну биомаркерлерінің болуы (гиперрефлективті ошақтардың, қатты экссудаттың, үлкен интраретиналды кисталардың, нейроэпителийдің қабыршауының көп мөлшері); • анамнезде инсульт/миокард инфарктісі және басқа да кардиоваскулярлық және цереброваскулярлық аурулар туралы мәліметтердің болуы, сондай-ақ ауыр қан тамырлары асқынуларының өте жоғары қаупі кезінде; • жиі келулер кестесін сақтау және/немесе препаратты интравитреалды енгізгеннен кейінгі алғашқы 6 ай ішінде емдеу мекемесіне баруға мүмкіндіктің болмауы; • көзішілік қысымның жоғарылау қауіптерінің болмауы; • псевдофакия немесе катарактаны факоэмульсификациялау операциясын жоспарлау жағдайында; • жүктілік; • витрэктомиядан кейін.

Глюкокортикоидтерді имплант түрінде интравитреалды енгізуге көрсетілімдер екінші желі терапиясы ретінде: • анти-VEGF терапияға минималды жауап немесе жауаптың болмауы кезінде (3–6 инъекция). Жүргізіліп жатқан терапияға рефрактерлік критерийі максималды түзетілген көру өткірлігінің +5 әріп және одан көп қосылмауы және/немесе торлы қабықтың орталық қалыңдығының бастапқы шамадан <20% төмендеуі болып табылады.

Қарсы көрсетілімдер: • препарат компоненттеріне жоғары сезімталдық; • окулярлық немесе периокулярлық инфекция; • белсенді ауыр интраокулярлық қабыну; • витреомакулярлық тракциялық синдром және/немесе макулярлық жыртық; • жедел ми немесе коронарлық қан айналымының бұзылуынан кейінгі алғашқы 3 ай; • медикаментозды терапиямен тоқтатылмайтын ВГД декомпенсациясы бар глаукоманың дамыған сатысы; • бұрыштама капсуласының жыртығы бар афакия; • алдыңғы камералық ИОЛ, ирис-клипс ИОЛ, бұрыштама капсуласының жыртығы бар кезде бір мезгілде транссклералды фиксациясы бар артқы камералық ИОЛ болуы.

Дексаметазонды* имплантат түрінде қолдану ВГД-ны ұзақ мерзімді үнемі бақылауды талап етеді. Имплантатты қайталап енгізу көру өткірлігінің төмендеуі, макулярлық ісіктің қайталап дамуы немесе бар ДМО-ның прогрессиялануы (ОСТ деректері бойынша ЦТС-тің ұлғаюы) жағдайында 6 айдан кейін мүмкін болады. Имплант түріндегі ИВВГК саны әр жағдайда дәрігермен жеке анықталады.

Торлы қабықты лазерлік коагуляциялау [36-39] ишемия аймақтарын, микроаневризмаларды және жаңа пайда болған тамырларды жою, торлы қабықтың тракциялық қабаттасуы қаупін төмендететін хориоретиналды жабысулар түзу мақсатында жүргізіледі (УД-В). ЛКС монотерапия ретінде де, ИВВИА немесе ИВВГК-мен үйлесімде де жүргізілуі мүмкін.

Лазерлік коагуляцияға көрсетілімдер: • клиникалық маңызды ДМО (350 мкм-ден аспайды). 350 мкм-ден астам ДМО кезінде ЛКС ангиогенез ингибиторларын немесе ИВВГК-ні интравитреалды енгізумен үйлесімде жүргізіледі, көру функцияларын жақсартуға немесе тұрақтандыруға бағытталған. Ангиогенез ингибиторларының 5 жүктеу инъекциясынан кейін жүргізілетін кешіктірілген ЛКС ИВВИА-мен кезектесу режимінде жүргізілетіннен гөрі тиімдірек болады. • VEGF экспрессиясын басу және неоваскуляризацияның дамуын алдын алу мақсатында пациентті үнемі мониторингтеу мүмкіндігі болмаған жағдайда, одан әрі прогрессиялау үрдісі бар торлы қабықтың кең ишемия учаскелері бар (ишемиялық макулопатиясыз) ППДР, (салыстырмалы көрсетілімдер бойынша панретиналды лазерлік коагуляция);

• ДЗН-де немесе торлы қабықтың кез келген аймағында жаңа пайда болған тамырлардың болуы; • радужканың және/немесе алдыңғы камера бұрышының неоваскуляризациясы бар ПДР (торлы қабықтың шеткі перифериялық бөліктерін коагуляциялаумен ПЛК).

Лазерлік коагуляция әдістері: • фокалды лазерлік коагуляция – осы аймақтарда VEGF-факторының өндірілуін және жаңа пайда болған тамырлардың пайда болуын болдырмау мақсатында «жұмсақ» экссудаттарды коагуляциялау. • «тор» типі бойынша лазерлік коагуляция - (субпороговый режимде лазерлік коагуляцияны қолдануға артықшылық беріледі) ИВВИА немесе ИВВГК мүмкіндігі болмаған кезде немесе интравитреалды инъекциялар режимін сақтау мүмкіндігі болмаған кезде 350 микроннан аспайтын фокалды макулярлық ісік кезінде. • панретиналды лазерлік коагуляция орта периферияның төменгі бөліктерінен бастап жүргізіледі, содан кейін лазеркоагулятты көз түбінің орта перифериясының бүкіл бетіне шекелік тамырлық аркадалардан бастап жағылады.

Панретиналды лазерлік коагуляцияны жүргізу мерзімдері ДР сатысына және ДМО болуына байланысты. ПЛК: кешіктірілген немесе кідіріссіз.

Кешіктірілген ЛКС ангиогенез ингибиторларымен емдеуді бастағаннан кейін 24 немесе одан көп апта өткен соң жүргізіледі.

DRS халықаралық көпорталықты зерттеу деректері бойынша панретиналды лазерлік коагуляцияны кідіріссіз жүргізуге көрсетілім «көрудің төмендеу жоғары қаупі факторларымен» үйлескен пролиферативті ДР болып табылады, олар мынадай анықталады:

• өлшемі ДЗН ауданының 1/4-1/3 асатын немесе тең препапиллярлық жаңа пайда болған тамырлар,
• және/немесе интравитреалды немесе преретиналды қан құйылумен үйлескен кез келген өлшемдегі препапиллярлық жаңа пайда болған тамырлар,
• және/немесе интравитреалды немесе преретиналды қан құйылумен үйлескен өлшемі диск ауданының ½ асатын преретиналды жаңа пайда болған тамырлар.

HbA1c >10% және ПДР болған кезде ПЛК гликемия бақылауының айтарлықтай жақсаруын күтпей жүргізіледі.

Периферияда айқын ишемиясы бар ППДР кезінде неоваскулярлық глаукоманың даму қаупін болдырмау үшін торлы қабықтың шеткі перифериялық бөліктерін міндетті түрде коагуляциялаумен ПЛК жүргізіледі. Радужканың және/немесе алдыңғы камера бұрышының неоваскуляризациясы бар ПДР кезінде ПЛК-тің 1 кезеңі ИВВИА-дан кейін 2 аптадан ерте емес жүргізіледі, ИА енгізу мерзімдерін одан әрі сақтаумен және торлы қабықтың шеткі перифериялық бөліктерін міндетті түрде коагуляциялаумен.

Лазерлік коагуляцияны жүргізуге қарсы көрсетілімдер: • ишемиялық макулопатия; • айқын неоваскуляризация (III-IV дәреже); • көздің артқы полюсінен өтетін айқын глиалды пролиферация (III-IV дәреже);

• 4 және одан көп дәрежелі витреоретиналды тракция.

Тәулік бойы болумен стационар жағдайында жүргізілетін хирургиялық ем (витрэктомия) көздің оптикалық ортасының мөлдірлігін қалпына келтіруге, пролиферация негізі ретінде тракцияны және артқы гиалоидты мембрананы жоюмен уытты заттардың «депосы» болып табылатын шыны тәрізді денені алып тастауға бағытталған (УД-А) [67-70]. Витрэктомия торлы қабықты бір мезгілде эндолазерлік коагуляциялаумен, швартэктомиямен, мембранопилингпен, витреалды қуысты перфторкарбондармен, кеңейетін офтальмологиялық газдармен немесе силикон майларымен эндотампонадамен, ИОЛ имплантациясымен катарактаны бір мезгілде факоэмульсификациялаумен үйлесуі мүмкін. Витрэктомияға геморрагиялық асқынулардың даму қаупін төмендету мақсатында ИВВИА (витреомакулярлық тракциялар немесе макулярлық жыртық болмаған кезде) немесе дексаметазон имплантаты (компенсацияланбаған глаукома, витреомакулярлық тракциялар немесе макулярлық жыртық болмаған кезде) алдын ала жүргізілуі мүмкін.

Витрэктомияға көрсетілімдер: • 3 айдан астам сақталатын гемофтальм; • макулалық аймақты қамтитын немесе оған қауіп төндіретін тракциялық торлы қабық қабынуымен бірге жүретін ПДР; • регматогенді торлы қабық қабынуымен бірге жүретін ПДР; • белсенді неоваскуляризациясы бар науқастарда витреоретиналды тракциямен немесе преретиналды қан құйылумен бірге жүретін ПДР; • көру нервінің тракциялық деформациясымен бірге жүретін ПДР; • тракциялық макулопатиямен бірге жүретін ПДР; • бұрын панретиналды лазерлік коагуляция алмаған науқастарда торлы қабықтың лазерлік коагуляциясын толық көлемде орындауға мүмкіндік бермейтін (мөлдір емес) шыны тәрізді денеге қан құйылу; • тракциялық торлы қабық деформациясымен (ультрадыбыстық зерттеу деректерімен расталған) немесе алдыңғы сегменттің неоваскуляризациясымен бірге жүретін шыны тәрізді денеге мөлдір емес қан құйылу; • алдыңғы-гиалоидты фиброваскулярлық пролиферация; • Витрэктомияны жүргізу негізгі процестің компенсация сатысында эндокринолог пен терапевттің консультациясынан (емінен) кейін мүмкін болады. Қажет болған жағдайда нефролог, кардиолог, подиатр және/немесе қантамырлық хирургтың (диабеттік аяқ синдромы кезінде) консультациясы.