Іріңді эндофтальмит

ДИАГНОСТИКАЛАУ ЖӘНЕ ЕМДЕУДІҢ КЛИНИКАЛЫҚ ХАТТАМАСЫ

корреляциялық зерттеулер және клиникалық жағдайларды зерттеу

V

Дәлелдемелер клиникалық жағдайлар мен мысалдарға негізделген

Дәреже А B C D

Градация

I деңгейдегі дәлелдемелер немесе II, III немесе IV деңгейдегі дәлелділіктің тұрақты көптеген деректері II, III немесе IV деңгейдегі дәлелдемелер, жалпы тұрақты деректер деп саналады II, III, IV деңгейдегі дәлелдемелер, бірақ деректер жалпы тұрақсыз Әлсіз немесе жүйесіз эмпирикалық дәлелдемелер.

Диагноз қою үшін диагностикалық критерийлер: 12.1 Шағымдар және анамнез (ДД - А)[3]: көру өткірлігінің төмендеуі (кейде жарық сезімге дейін, көру өрісінде қалқып жүретін бұлыңғырлықтар); көздегі ауырсыну қоршаған тіндерге сәулелену бар/жоқ; көз алмасының қозғалғыштығының шектелуі; көз алмасының қызаруы, шырышты қабықтың ісінуі, іріңді бөліністермен, көз жасымен бірге жүруі мүмкін; қабақтардың ісінуі, кейде қабақ тіндерінің пастоздығы; жалпы әлсіздік, дене қызуының көтерілуі, жүрек айнуы, әлсіздік мүмкін.

Клиникалық белгі мүгедек қабық

шыны тәрізді дене

көз жасы төгу қабақтардың терісінің қабынулы өзгерістері Эндофтальмит

ісіну, десцеметит, преципитаттар экссудат, детрит

аз айқын орташа Мүгедек қабықтың жарасы

жара, деэпителизациямен инфильтрат

витриит

айқын айқын Иридоциклит

ісіну, преципитаттар

витриит

жоқ жоқ немесе аз айқын

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрлігінің «Денсаулық сақтауды дамыту республикалық орталығы» ШЖҚ ҚМГ Сараптамалық кеңесімен ұсынылған, 2015 жылғы «15» қазан, №12 хаттама

ІРІҢДІ ЭНДОФТАЛЬМИТ

I. КІРІСПЕ БӨЛІМІ 1. Хаттаманың атауы: Іріңді эндофтальмит.

Хаттама коды:

ХСЖ-10 код(тар)ы: Н 44.0 Іріңді эндофтальмит; Н 44.1 Басқа эндофтальмиттер;

Хаттамада қолданылатын қысқартулар: СТ – шыны тәрізді дене ОЗ – көру өткірлігі УЗИ – ультрадыбыстық зерттеу КТ – компьютерлік томография МРТ – магнитті-резонанстық томография 5. Хаттаманы әзірлеу/қайта қарау күні: 2015 жыл.

Пациенттер санаты: ересектер және балалар.

Хаттама пайдаланушылары: терапевттер, педиатрлар, жалпы тәжірибе дәрігерлері, офтальмологтар, офтальмохирургтер.

II. ДИАГНОСТИКАЛАУ ЖӘНЕ ЕМДЕУ ӘДІСТЕРІ, ТӘСІЛДЕРІ ЖӘНЕ РӘСІМДЕРІ

Келтірілген ұсыныстардың дәлелдеме дәрежесіне бағалау [3].

Дәлелділік деңгейінің шкаласы: Деңгей Түрі дәлелділік Дәлелділік і Дәлелдемелер жақсы жоспарланған рандомизацияланған 1 I зерттеулердің көп санының мета-анализі нәтижесінде алынған.

Жалған оң және жалған теріс қателердің төмен деңгейі бар рандомизацияланған зерттеулер.

Дәлелдемелер кемінде бір жақсы жоспарланған II рандомизацияланған зерттеу нәтижелеріне негізделген.

Жалған оң және жалған теріс қателердің жоғары деңгейі бар рандомизацияланған зерттеулер Дәлелдемелер жақсы жоспарланған III рандомизацияланбаған зерттеулер нәтижелеріне негізделген.

Науқастардың бір тобымен бақыланатын зерттеулер, тарихи бақылау тобымен зерттеулер және т.б Дәлелдемелер рандомизацияланбаған зерттеулер нәтижесінде IV алынған. Жанама салыстырмалы, сипаттамалық

Негізгі және қосымша диагностикалық іс-шаралардың тізбесі: 11.1 Амбулаторлық деңгейде жүргізілетін негізгі (міндетті) диагностикалық тексерулер [3,4,5]: визометрия (түзетусіз/түзетумен) (ДД – С)[5]; тонометрия (жанаспай) (ДД – С)[5]; биомикроскопия (ДД – С)[5]; офтальмоскопия (ДД – С)[5]; көз алмасының УЗИ (ДД – А)[5].

Амбулаторлық деңгейде жүргізілетін қосымша диагностикалық тексерулер: орбитаның МРТ/КТ (ДД – С)[5]; авторефрактометрия (ДД – С)[5]; периметрия (ДД – С)[5].

Физикалық тексеру: Жалпы қарау: қабақ терісінің қабынулық өзгерістері (ДД – С)[5]; қабақтарды пальпациялау кезінде ауырсыну. (ДД – С)[5]. 12.3 Зертханалық зерттеулер: ЖҚА – лейкоциттердің жоғарылаған мөлшерінің болуы (ДД – С) [5].

Аспаптық зерттеулер: визометрия – көру өткірлігінің төмендеуі; офтальмоскопия – алдыңғы камерада преципитаттар, гипопион болуы мүмкін, көз түбінен қызыл рефлекстің болмауы, шыны тәрізді денеде бұлыңғырлау, торлы қабықтың қабынулық инфильтраттары, торлы қабыққа қан құйылулар; тонометрия – көзішілік қысымның жоғарылауы мүмкін; периметрия – патологиялық скотомалардың пайда болуы, көру өрісінің тарылуы;

көздің ультрадыбыстық зерттеуі – шыны тәрізді дененің сұр-ақ түсті бұлыңғырлауы, шыны тәрізді дененің сарғыш реңкті диффузды бұлыңғырлауы мүмкін; КТ/МРТ – бөгде денелердің болуы және локализациясы, орбита мен көз алмасының жұмсақ тіндерінің зақымдануының көлемі және локализациясы.

Дифференциалды диагноз. Кесте – 1. Іріңді эндофтальмиттің дифференциалды диагностикасы.

Емдеу мақсаттары: қабыну процесін тоқтату; көру функцияларын сақтау; көз алмасын орган ретінде сақтау.

Емдеу тактикасы: (қосымша 2)[2,3,6].

Медикаментсіз емдеу: Жалпы режим 3, №15 үстел 14.2 Медикаментті емдеу: Іріңді эндофтальмит, травматикалық, операциядан кейінгі: жергілікті: антибиотиктер тамшыларын инстилляциялау моксифлоксацин (ДД –А) немесе левофлоксацин (ДД – В), гентамицинмен (ДД – В) немесе тобрамицинмен (ДД – В) кезектесіп

(белгілі бір препаратты әр жарты сағат сайын тамызу - бір мезгілде тамызбау) 10 күн; циклоплегиктер - атропин 1% күніне 3 - 4 рет 10 күн (ДД – С) [5]; антибиотиктерді субконъюнктивалды енгізу – гентамицин 40 мг (ДД – С) және ванкомицин 25-50 мг (ДД – С), дексаметазон 4 мг (ДД – С) [5]; антибиотиктерді интравитреалды енгізу – амикацин 0,4 мг 0,1 мл-де (ДД – С) немесе цефтазидим 2,0 мг 0,1 мл-де (ДД – С) және ванкомицин 1,0 мг 0,1 мл-де (ДД – С); дексаметазон 0,4 мг 0,1 мл-де (ДД – С); клиндамицин 1 мг 0,1-0,2 мл-де витрэктомия кезінде ванкомициннің орнына қолданылуы мүмкін (қосымша 1) (ДД – В) [3]. жүйелік: цефтриаксон 1,0 – 2,0 г в / в әр 8-12 сағат сайын (ДД – С), немесе ванкомицин 0,5-1,0 г в / в тәулігіне 2–4 рет инфузия жылдамдығы 10 мг/мин. (ДД – С), және гентамицин 2,0 мг / кг в / в бір реттік (ДД – С), одан әрі 1,0 г / кг әр 8 сағат сайын, анаэробты флораға күдік болған кезде клиндамицин 600 мг в / в әр 8 сағат сайын қосу (ДД – В) [5]. Саңырауқұлақты эндофтальмит: жергілікті: көз тамшыларын инстилляциялау – циклоплегиктер (атропин 1% күніне 3-4 рет 10 күн (ДД – С) [5]. жүйелік: флуконазол 200-400 мг күніне перорально (ДД –В) [5]; Факоанафилактикалық эндофтальмит: жергілікті: кортикостероидтер тамшыларын инстилляциялау (дексаметазон 0,1% 2 тамшы күніне 3 рет 15 күн) (ДД – С) [5]; кортикостероидтерді субконъюнктивалды енгізу (дексаметазон 4 мг) (ДД – С) [5]; алдыңғы камераның парацентезі – көзқарашық массаларын жуу және антибиотикті енгізу (цефуроксим 1,0 мг/0,1 мл) (ДД – С) [3]. жүйелік: преднизолон 30 мг в/в тәулігіне 2 рет, дексаметазон 4,0 – 8,0 мг в/в тәулігіне 2 рет 5 -10 күн бойы (ДД – С) [5].

Емдеудің басқа түрлері: жоқ.

Одан әрі жүргізу: амбулаторлық деңгейде пациентті бір ай бойы аптасына 1 рет бақылау; көз алмасының УЗИ бір ай бойы екі аптада 1 рет; антибактериалды және қабынуға қарсы емдеу 1 айға дейін.

Емдеу тиімділігінің индикаторлары: қабынудың тоқтатылуы; көру функцияларының сақталуы; көз алмасының орган ретінде сақталуы.

III. ХАТТАМАНЫ ЕНГІЗУДІҢ ҰЙЫМДАСТЫРУШЫЛЫҚ АСПЕКТІЛЕРІ: 16. Біліктілік деректері көрсетілген хаттама әзірлеушілерінің тізімі: 1) Оразбеков Лұқпан Нұрланұлы – медицина ғылымдарының кандидаты, «Қазақ көз аурулары ғылыми-зерттеу институты» АҚ екінші бөлімінің меңгерушісі. 2) Жақыбеков Руслан Әділұлы – медицина ғылымдарының кандидаты, «Қазақ көз аурулары ғылыми-зерттеу институты» АҚ филиалы Астана қ. филиалының офтальмологиялық бөлімінің меңгерушісі. 3) Ұлданов Олег Ғалымұлы – медицина ғылымдарының кандидаты, «С.Ж.Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті» ШЖҚ МКК офтальмология кафедрасының доценті. 4) Муравьева Любовь Анатольевна – медицина ғылымдарының кандидаты, «Қазақ көз аурулары ғылыми-зерттеу институты» АҚ амбулаториялық-емханалық бөлімінің меңгерушісі. 5) Жүсіпова Г.Д. – медицина ғылымдарының кандидаты «Астана медицина университеті» АҚ жалпы және клиникалық фармакология кафедрасының ассистенті.

Мүдделер қақтығысының жоқтығы туралы нұсқау: жоқ.

Рецензенттер: Шустеров Юрий Аркадьевич – медицина ғылымдарының докторы, жоғары санатты дәрігер, «Қарағанды мемлекеттік медицина институты» ШЖҚ МКК кафедра меңгерушісі.

Хаттаманы қайта қарау шарттарының нұсқауы: Хаттаманы 3 жылдан кейін және/немесе дәлелдеменің жоғары деңгейі бар жаңа диагностика/емдеу әдістері пайда болған кезде қайта қарау.

7

Пайдаланылған әдебиеттер тізімі (хаттама мәтінінде аталған дереккөздерге валидті зерттеулерге сілтемелер қажет): 1) Endophthalmitis, a review of current evaluation and management. Lemley et al. Retina 27:662-680, 2007. 2) Барри П. Руководство ESCRS по профилактике и лечению эндофтальмита после операции по удалению катаракты: данные, дилеммы и выводы 2013 / П. Барри, Кордовес Л., Гарднер С.; пер. с анг. Б.Э. Малюгина. Опубликовано европейским обществом специалистов по хирургическому лечению катаракты и нарушений рефракции катарактальных и рефракционных хирургов, Temple house, Ирландия 2013. — С. 1-37. 3) Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study. A randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Arch Ophthalmol. 1995;113(12):1479-96. 4) Гундорова Р.А., Малаев А.А., Южаков А.М. Травмы глаза. – М.: Медицина, 2009. – 368 с. 5) Недзвецкая О.В. Инфекционный эндофтальмит (внутриглазная раневая инфекция). Мед. неотл. сост. 2010, 6(31) 6) Атьков О.Ю., Леонова Е.С. Планы ведения больных «Офтальмология» Доказательная медицина, ГЭОТАР –Медиа, Москва, 2011, С.83-99.

Қосымша 1 Барри П. Руководство ESCRS по профилактике и лечению эндофтальмита после операции по удалению катаракты: данные, дилеммы и выводы 2013 / П. Барри, Кордовес Л., Гарднер С.; пер. с анг. Б.Э. Малюгина. Опубликовано европейским обществом специалистов по хирургическому лечению катаракты и нарушений рефракции катарактальных и рефракционных хирургов, Temple house, Ирландия 2013. — С. 31-32. Интравитреалды енгізуге арналған ерітінділерді дайындау схемасы: Ванкомицин: 0,1 мл изотониялық натрий хлориді ерітіндісінде 1,0 мг. Ванкомициннің 500 мг құрғақ заты бар бір флаконын инъекцияға арналған 10,0 мл изотониялық натрий хлориді ерітіндісінде еріту; №1 шприцке 1 мл (50 мг) аспирациялау; №1 шприцтің мазмұнын №2 шприцке құю және 4 мл изотониялық натрий хлориді ерітіндісін қосу; №2 шприцтен 0,1 мл (1,0 мг ванкомицин) аспирациялау. Цефтазидим: 0,1 мл изотониялық натрий хлориді ерітіндісінде 2,0 мг. Цефтриаксонның 500 мг құрғақ заты бар бір флаконын инъекцияға арналған 10,0 мл изотониялық натрий хлориді ерітіндісінде еріту; №1 шприцке 2,0 мл (50 мг) аспирациялау; №1 шприцтің мазмұнын №2 шприцке құю және 3,0 мл изотониялық натрий хлориді ерітіндісін қосу; №2 шприцтен 0,1 мл (2,0 мг) аспирациялау.

9

Іріңді эндофтальмит, травматикалық,

операциядан кейінгі

Диагностикалық пункция сулы ылғал немесе шыны тәрізді дененің сұйық бөлігін іріктеп алумен және/немесе витрэктомия

Антибиотиктерді инстилляциялау

Антибиотиктерді субконъюнктивалды енгізу

Антибиотикотерапияның ішкі венадан жүйелі енгізілуі

Антибиотиктерді интравитреалды енгізу

Қосымша 2 Эндофтальмитті емдеу тактикасының алгоритмі Саңырауқұлақты эндофтальмит Факоанафилактикалық эндофтальмит

Диагностикалық пункция сулы ылғал немесе шыны тәрізді дененің сұйық бөлігін іріктеп алумен және/немесе витрэктомия

Циклоплегиктерді инстилляциялау

Саңырауқұлаққа қарсы терапияның ішкі венадан жүйелі енгізілуі

Кортикостероидтер тамшыларын инстилляциялау

Кортикостероидтерді субконъюнктивалды енгізу

Кортикостероидты терапияның ішкі венадан жүйелі енгізілуі

Алдыңғы камераның парацентезі – көз мөлдірінің массаларын жуу және

антибиотикті енгізу

Мүмкіндігін қарастырыңыз Толық витрэктомия жүргізу және антибиотикті дексаметазонды (кортикостероидті) қайталап интравитреалды енгізу интравитреалды енгізу мүмкіндігін қарастырыңыз 10

Стационарлық деңгейде жедел госпитализация кезінде және ДМ бұйрығына сәйкес талдамалар тапсырылған сәттен бастап 10 күннен астам мерзім өткеннен кейін жүргізілетін негізгі (міндетті) диагностикалық зерттеулер: жалпы қан талдауы; жалпы зәр талдауы; қан сарысуындағы Вассерман реакциясы; биохимиялық қан талдауы (АЛТ, АСТ, қандағы глюкоза); АВО жүйесі бойынша қан тобын анықтау; қанның резус-факторын анықтау; ИФА әдісімен АИТВ-ға қан талдауы; ИФА әдісімен қан сарысуында HBsAg анықтау; ИФА әдісімен қан сарысуында «С» гепатиті вирусына жиынтық антиденелерді анықтау; электрокардиографиялық зерттеу;

3

флюорография (2 проекция); визометрия (коррекциясыз және коррекциямен) (ДД – С); авторефрактометрия (ДД – С); тонометрия (контактісіз) (ДД – С); биомикроскопия (ДД – С); офтальмоскопия (ДД – С); көз алмасының ультрадыбыстық зерттеуі (ДД – А). 11.4 Стационарлық деңгейде жедел госпитализация кезінде және ДМ бұйрығына сәйкес талдамалар тапсырылған сәттен бастап 10 күннен астам мерзім өткеннен кейін жүргізілетін қосымша диагностикалық зерттеулер: ішінара витрэктомия (жағымпаз және егу үшін материал алынады); көздің алдыңғы камерасын пункциялау (жағымпаз және егу үшін материал алынады); периметрия.

Тар мамандардың консультациясына көрсетілімдер: терапевт – ағзаның жалпы жағдайын бағалау үшін; нейрохирург – қабыну процесінің бас сүйегі қуысына таралуы кезінде; оториноларинголог – қабыну процесінің мұрын маңы қуыстарына таралуы кезінде.

Хирургиялық араласу: 14.4.1 Стационарлық жағдайда көрсетілетін хирургиялық араласу: Витректомия (ХСЖ 9 – 14.74) Көрсетілімдер: көру өткірлігінің жарық проекциясы деңгейіне дейін төмендеуі кезінде (ДД – А) [1]. Катарактаның факоэмульсификациясы (ХСЖ 9 –13.73) Көрсетілімдер: көз мөлдірінде бұлыңғырлану дамуы кезінде (ДД – А) [1]. 14.5. Профилактикалық іс-шаралар:

6

офтальмологтың тексеруі; инфекция ошақтарын уақтылы санациялау (оториноларингологиялық, одонтогенді және т.б.); жас жолдарын жуу; көз алмасына жоспарлы операциялардан 3 күн бұрын антибиотикті инстилляциялау.