Балалардағы қиғаш көз

БАЛАЛАРДАҒЫ ҚИҒАШ КӨЗДІҢ КЛИНИКАЛЫҚ ДИАГНОСТИКАЛАУ ЖӘНЕ ЕМДЕУ ХАТТАМАСЫ

I. КІРІСПЕ БӨЛІМ 1. Хаттаманың атауы: Балалардағы қиғаш көз

корреляциялық зерттеулер және клиникалық

жағдайларды зерттеу.

V

Дәлелдемелер клиникалық жағдайлар мен мысалдарға негізделген

А дәрежесі

Госпитализация түрін көрсете отырып, госпитализацияға көрсетілімдер: Жоспарлы госпитализацияға көрсетілімдер: тұрақты қиғаш көз бұрышының болуы, оның ішінде адекватты көзілдірік түзетумен компенсацияланбайтын немесе жеткіліксіз компенсацияланатын; интермиттирлеуші қиғаш көздерде айқын астенопиялық шағымдардың болуы; қосарлануының болуы;

басының мәжбүрлі қалпының болуы (көз тортиколлисі, қосарлануды жоюға мүмкіндік береді). Жедел госпитализацияға көрсетілімдер: жоқ

Шағымдар және анамнез:

Шағымдар: көздердің дұрыс емес қалпы (ДД - B)[2]; қосарлану (ДД - B)[2]; қисық мойын (ДД - B)[2]; көздердің қозғалғыштығының шектелуі (ДД - B)[2]; астенопиялық шағымдар (бас ауыруы, көздердің шаршағандығын сезіну, дискомфорт, ауыру, кесу, көздердің күюі, көз алдында перде, көз бетінің жиі қабынуы, балалар көздерін жиі үйкілейді) (ДД - B)[2]. Анамнез: ілеспе және бұрын өткерген аурулардың болуы (көз аурулары, жалпы соматикалық аурулар) (ДД - C)[2,14]; көру мүшесінің, бастың жарақатының болуы (ДД - C)[2,14]; көру мүшесінде бұрын өткерілген хирургиялық араласулар (ДД C)[2,14].

Дифференциалды-диагностикалық белгілер

Орбита, периорбита жаңа түзілімдері (дермоидтар, глиомалар)

Орбита флегмонасы

-жылдам прогрессирлеуші ауру; -негізінен бір жақты сипат; -жиі көз алмасының бүйірлік ығысуы; -жабық қақпақтар арқылы көзге басу кезінде көз алмасының репозициясының бұзылуы; -көз алмасының аксиалды осінің ұзындығы мен мүйіз қабықтың қисықтық радиусының өзгеруі салдарынан рефракцияның өзгеруі; -процестің дамуында жарақат, грипп инфекциясы, мұрынның қосымша қуыстарындағы қабыну аурулары рөл атқарады; -созылмалы үлгісіз қабынудың көрінісі, орбитада ауыру, қақпақтардың ісінуі, хемоз, көз алмасының қозғалысының шектелуі, диплопия, көбінесе көзішілік қысымның жоғарылауы, экзофтальм. -орбитаның артқы бөлігі қатысқанда жиі көру нервінің тұрып қалған дискісінің көрінісі. -орбитаның жұқпалы қабыну ауруы; -24-48 сағат ішінде қарқынды басталуы -жиі бір жақты сипат; -жедел интоксикациялық синдром (жоғары температура, бас ауыруы, әлсіздік); -себебі жалпы инфекциялар, көздердің жергілікті іріңді аурулары, іріңді синуситтер, тіндердің жұқпалануымен орбита жарақаттары, бөгде денелер; -көз алмасының қозғалысы мен пальпациясы кезінде айқын ауыру; -көз саңылауы жабық; -қақпақтардың күрт ісінуі мен қызаруы.

Медикаментсіз емдеу: жалпы режим; № 15 стол диетасы (қарсы көрсетілімдер болмаған жағдайда); аметропияны көзілдірік немесе контактілі линзалармен адекватты түзету (ДД A)[2,8,10] – қиғаш көзді емдеуде міндетті шарт болып табылады, девиация бұрышын ішінара (ішінара-аккомодациялық қиғаш көз) немесе толық (аккомодациялық қиғаш көз) жоюға мүмкіндік береді (көздердің қалпы симметриялы). плеоптикалық емдеу (ілеспе амблиопия болған кезде көрсетіледі – көру өткірлігінің функционалды төмендеуі) жақсы көзді окклюзиялау немесе кезектесіп окклюзиялау (ДД - A)[2,8,10]. ортоптикалық емдеу (ДД - C)[6,11,12]: синоптофорда, компьютерлік бағдарламалар көмегімен БФС резервтерін өңдеу және жаттықтыру – бифовеальді бірігу қабілетін қалпына келтіру мақсатында жүргізіледі, фузия көлемін арттыруға мүмкіндік береді, қиғаш көзді хирургиялық емдеуге дейін және кейін стереокөруді дамытуға көмектеседі; диплоптикалық емдеу (ДД - С)[6,11,12]: синоптофорда, компьютерлік бағдарламалар көмегімен – табиғи жағдайларда бинокулярлы және стереоскопиялық көруді дамытуға мүмкіндік береді; паралитикалық (паретикалық) қиғаш көздерде призмалық түзету (ДД - В)[2,4,8] – хирургияға дейінгі емдеу әдісі болып табылады, қосарлануды және басының мәжбүрлі компенсаторлық қалпын симптоматикалық жою мақсатында орындалады, әсіресе девиация бұрышы аз паралитикалық қиғаш көздерде тиімді.

Пайдаланылған әдебиеттер тізімі: 1) Канский Дж. Джек Клиникалық офтальмология, Мәскеу, 2006. – 517-556 бет 2) Guidelines for the Management of Strabismus in Childhood. The Royal College of Ophthalmologists, London, March 2012 3) Kenneth W. Wright Color atlas of strabismus surgery, USA, 2007 4) Плисов И.Л. Паралитикалық (паретикалық) қиғаш көзі бар пациенттерде емдік-оңалту шараларының жүйесі. // Медицина ғылымдарының докторы ғылыми дәрежесін алу үшін диссертация, - Мәскеу, 2014ж., 255б. 5) Т.А. Тимошенко, А.Л. Штилерман. Балалардағы амблиопияны емдеудің заманауи әдістері. // Тынық мұхит медициналық журналы, 2013, - № 4, 59–62 бет. 6) Азнаурян. И.Э. Балалар мен жасөспірімдердегі рефракциялық және дисбинокулярлы амблиопия кезінде көру функцияларын қалпына келтіру жүйесі: медицина ғылымдарының докторы дис. авторефераты. М., 2008. 24 б. 7) Pediatric Eye Disease Investigator Group. Treatment of severe amblyopia with atropine: results from two randomized clinical trials. J AAPOS 2009;13(3):258-63 8) Esotropia and exotropia. Prefered practice pattern. American Academy of Ophthalmology, USA, 2012, 44 p. 9) Pediatric Eye Evaluation. Prefered practice pattern Guidelines. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology, 2012 10) Amblyopia. Prefered practice pattern Guidelines. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology, 2012 11) Аветисов С.Э., Кащенко Т.П., Шамшинова A.M. Балалардағы көру функциялары және оларды түзету. М.: Медицина. — 2005. - 85 б. 12) Кащенко Т.П. Көз қозғалысы және бинокулярлы патология мәселелері // Офтальмол. хабаршысы. 2006. — № 1. — 32-3 бет.

13) Aubakirova A.Zh. Vertical strabismus and methods for its treatment \\ Oftalmol Zh. 1990;(4):221-3.

14) David K. Coats, Scott E. Olitsky. Strabismus surgery and its complication. Berlin, 2007, p 318

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрлігінің «Денсаулық сақтауды дамыту республикалық орталығы» ШЖҚ МКҚ Сараптамалық кеңесімен 2015 жылғы «15» қазанда ұсынылған, №12 хаттама

Хаттама коды:

ХСЖ-10 коды(дары) Н 49 – Паралитикалық қасаю Н 50.0 – Қасаюдың басқа түрлері

Хаттамада қолданылатын қысқартулар УДЗ – ультрадыбыстық зерттеу АЗӨ – көз алмасының алдыңғы – артқы өлшемі ЖҚТ – жалпы қан талдауы ЖЗТ – жалпы зәр талдауы АЛТ – аланинтрансфераза АСТ – аспартаттрансфераза ЭКГ – электрокардиограмма АК – аккомодациялық конвергенция А – аккомодация ДВД – диссоцияланған вертикальды девиация КТ – компьютерлік томография МРТ – магнитті-резонанстық томография АИТВ – адам иммунитет тапшылығы вирусы ИФТ – иммуноферменттік талдау ЭОБ – экстраокулярлық бұлшықеттер

Хаттаманы әзірлеу/қайта қарау күні: 2015 жыл.

Пациенттер санаты – балалар.

Хаттама пайдаланушылары – педиатрлар, жалпы педиатр дәрігерлері, невропатологтар, офтальмологтар.

II. ДИАГНОСТИКА ЖӘНЕ ЕМДЕУ ӘДІСТЕРІ, ТӘСІЛДЕРІ ЖӘНЕ РӘСІМДЕРІ

Келтірілген ұсыныстардың дәлелдеме дәрежесіне бағалау [6].

Дәлелдеме деңгейінің шкаласы Деңгей Дәлелдеме түрі І Дәлелдемелер жақсы жоспарланған рандомизацияланған зерттеулердің көп санының мета-талдауы нәтижесінде алынған.

Жалған оң және жалған теріс қателердің төмен деңгейі бар рандомизацияланған зерттеулер.

ІІ

Дәлелдемелер кемінде бір жақсы жоспарланған рандомизацияланған зерттеу нәтижелеріне негізделген.

Жалған оң және жалған теріс қателердің жоғары деңгейі бар рандомизацияланған зерттеулер.

ІІІ

Дәлелдемелер жақсы жоспарланған рандомизацияланбаған зерттеулер нәтижелеріне негізделген.

Науқастардың бір тобымен бақыланатын зерттеулер, тарихи бақылау тобымен зерттеулер және т.б.

ІV Дәлелдемелер рандомизацияланбаған зерттеулер нәтижесінде алынған. Жанама салыстырмалы, сипаттамалық

В С

D

Градация Дәлелдеме І деңгейі немесе тұрақты көптеген ІІ деректері. ІІІ немесе ІV дәлелдеме деңгейі Дәлелдемелер ІІ. ІІІ немесе ІV деңгейі, жалпы тұрақты деректер болып саналады Дәлелдемелер ІІ. ІІІ немесе ІV деңгейі, бірақ деректер жалпы тұрақсыз Әлсіз немесе жүйесіз эмпирикалық дәлелдемелер.

Диагноз қою диагностикалық критерийлері: [3,4,5,6]

Физикалық тексеру: Жалпы қарау: басының мәжбүрлі қалпының болуы немесе болмауы (қисық мойын); қасаюдың болуы; беттің асимметриясы.

Зертханалық зерттеулер: спецификалық емес.

Дифференциалды диагноз

№1 кесте. Балалардағы қасаюда дифференциалды диагностика.

Нозология

Емдеу мақсаттары: көздердің симметриялық немесе симметриялыққа жақын қалпы; басының мәжбүрлі қалпын (көз тортиколлисін) түзету; бинокулярлық көруді қалыптастыру; максималды жоғары және тұрақты көру өткірлігіне жету.

Емдеу тактикасы: [3,6,7,8] Қасаюдың сипаты, көру функцияларының бұзылу дәрежесі, сенсорлық және қозғалыс

бұзылыстары бойынша үлкен әртүрлілігін ескере отырып, бірыңғай емдеу схемасы жоқ.

Балалардағы қасаюды емдеу кешенді (ДД - А)[2,5,8,9,10]. Балалардағы қасаюда емдеудің негізгі міндеттері мен кезеңдері:

қасаюды толық емдеуге кедергі келтіретін асқынулардың алдын алу: дұрыс емес фиксациясы бар ауыр амблиопия, торлы қабықтың анормальды корреспонденциясы (ДД - В)[2,8,9,10]; екі көздің де максималды жоғары көру өткірлігіне жету (ДД A)[2,8,9,10]; көз алмаларының симметриялық қалпын орнату (ДД - A)[2,8,9]; бинокулярлық және стереоскопиялық көруді және барлық бұзылған монокулярлық және бинокулярлық көру функцияларын қалпына келтіру (ДД - A)[2,8,9]. Инфантильді қасаю болған кезде ерте хирургиялық емдеу көрсетілген (2 жасқа дейінгі жаста), өйткені қасаюдың бұл түрі стереопсистің өрескел бұзылуымен сипатталады, бұл оның кейінгі қалпына келуі үшін критикалық болып табылады (ДД B)[2, 8].

Медикаментозды емдеу: Жұқпалы асқынулардың алдын алу мақсатында операциядан кейінгі кезеңде: Антибактериалды көз тамшылары: тобрамицин 0,3%, 5 мл – тәулігіне 4-6 рет 1-2 тамшыдан 7-14 күн (ДД - В)[14]; немесе левофлоксацин 5,12мгр, 5мл – тәулігіне 4-6 рет 1-2 тамшыдан 7-14 күн (ДД В)[14];

немесе моксифлоксацин 0,5% 3-5мл – тәулігіне 5 рет 1-2 тамшыдан 7-14 күн (ДД А)[14]; немесе офлоксацин 0,3%, көз майы – тәулігіне 2 рет төменгі қабаққа 7-14 күн салу (ДД - В)[14]; Қабынуға қарсы көз тамшылары: Кортикостероидты препараттар: дексаметазон 0,1% 5,0мл – тәулігіне 3-6 рет 1-2 тамшыдан 7-14 күн (ДД - С)[14]. Стероидты емес қабынуға қарсы препараттар: диклофенак натрийі 5,0мл – тәулігіне 4 рет 1-2 тамшыдан 7-14 күн (ДД -С)[14]; немесе непафенак 0,1% 5,0 – күніне 3 рет 1 тамшыдан (ДД - В)[14]. Комбинирленген препараттар: тобрамицин + дексаметазон 0,1%, 5,0мл – тәулігіне 4-6 рет 1-2 тамшыдан 7-14 күн (ДД - В)[14]; немесе гентамицин + дексаметазон 5,0мл – тәулігіне 4-6 рет 1-2 тамшыдан 7-14 күн (ДД - В)[14]. Ылғалдандыратын офтальмологиялық препараттар (хирургиялық араласулардан кейін көз бетін ылғалдандыру және күту үшін): декспантенол 5%, көз гелі, 5-10гр. – тәулігіне 4 рет 1 тамшыдан 5-7 күн (ДД - С)[14];

Емдеудің басқа түрлері: Медикаментозды пенализация (ДД -А) [2,7,10]: Медикаментозды пенализация аккомодация параличіне жету үшін қысқа/ұзақ әсерлі мидриатиктерді инстилляциялау арқылы жақсы көретін көзді көру актісінен ажырату болып табылады. Медикаментозды пенализация әлсіз және орташа дәрежелі амблиопияда көрсетілген, көру жүйесінде әлі елеулі сенсорлық бұзылыстар болмаған кезде тиімдірек.

Профилактикалық шаралар: балаларды белгіленген мерзімдерде уақтылы жоспарлы тексеру; рефракция аномалиясын уақтылы және адекватты түзету.

Емдеу тиімділігінің индикаторлары: көру өткірлігінің жақсаруы; қасаю шамасының азаюы, көздердің дұрыс немесе дұрысқа жақын (Гиршберг бойынша 5°-тан артық емес) қалпы (ортотропия); бинокулярлық көрудің болуы.

III. ХАТТАМАНЫ ЕНГІЗУДІҢ ҰЙЫМДАСТЫРУШЫЛЫҚ АСПЕКТІЛЕРІ 16. Хаттаманы әзірлеушілер тізімі: 1) Түлетова Айгерім Серікбайқызы – медицина ғылымдарының кандидаты, «Қазақ көз аурулары ғылыми-зерттеу институты» АҚ филиалының (Астана) балалар бөлімшесінің меңгерушісі. 2) Бахытбек Раушан Бахытбекқызы – «Қазақ көз аурулары ғылыми-зерттеу институты» АҚ (Алматы) балалар бөлімшесінің офтальмолог дәрігері. 3) Мун Галина Анатольевна – Астана қаласының №6 қалалық емханасының меңгерушісі. 4) Жүсіпова Гүлнара Дәрігерқызы – медицина ғылымдарының кандидаты, «Астана медицина университеті» АҚ фармакология кафедрасының доценті.

Рецензент: Шустеров Юрий Аркадьевич – медицина ғылымдарының докторы, ШЖҚ РМК «Қарағанды мемлекеттік медицина университеті» офтальмология кафедрасының меңгерушісі.

Хаттаманы қайта қарау шарттары: Хаттаманы жариялағаннан және оның қолданысқа енгізілген күнінен кейін 3 жылдан соң немесе дәлелдеме деңгейі бар жаңа әдістер пайда болған кезде қайта қарау.

Амбулаторлық деңгейде жүргізілетін қосымша диагностикалық тексерулер:

авторефрактокератометрия (ДД - С)[2,8,9,10]; көру сипатын анықтау (Bagolini сынамасы, 4-нүктелік сынама, стереоскопиялық көру) (ДД - С)[2,8]; Бильшовский бойынша бас қисаю сынамасы (ДД -C)[2.8] Паркстің үш кезеңді сынамасы (ДД - С)[2,8] қасаюдың объективті және субъективті бұрышын анықтау (ДД - С)[6,12]; тракциялық сынама (көрсетілімдер бойынша) (ДД - B)[2,4,8]; А-скан (эхобиометрия) (көрсетілімдер бойынша) (ДД - С)[9]; В-скан көз, қосалқы аппарат, орбита (көрсетілімдер бойынша) (ДД - С)[9]; бас миы мен көз орбитасының КТ немесе МРТ контрастты зат енгізбей/енгізіп (көрсетілімдер бойынша) (ДД - С)[2,8,9].

Жоспарлы госпитализацияға жіберу кезінде жүргізу қажет тексерулердің ең аз тізімі: стационардың ішкі регламентіне сәйкес, денсаулық сақтау саласындағы уәкілетті органның қолданыстағы бұйрығын ескере отырып[14].

Мамандардың консультациясына көрсетілімдер:

невропатолог консультациясы – ОЖЖ-ның қатар жүретін патологиясы болған кезде (ДД - B)[2,8]; ЛОР консультациясы – мұрынның қосалқы қуыстарының, ауыз қуысы мен тістердің қатар жүретін аурулары болған кезде (ДД - B)[2,8]; педиатр консультациясы – қатар жүретін соматикалық аурулар болған кезде (ДД - B)[2,8].

Хирургиялық араласу (операция атауы, көрсетілімдер мен қарсы көрсетілімдер және КЗГ бойынша операция коды):

Сенсорлық және қозғалыс бұзылыстарының сипаты мен дәрежесі бойынша қасаюдың әртүрлілігін ескере отырып, қасаюды хирургиялық емдеудің бірыңғай схемасы жоқ. Қасаю кезіндегі операциялар мыналарға бөлінеді: КӨБ әсерін әлсірететін: тенотомия(ДД - В)[2,3,8,14]; миотомия (ДД - С)[2,3,8,14]; рецессия(ДД - А)[2,3,8,14]; ұзарту(ДД - С)[2,3,8,14]; транспозиция(ДД - В)[2,3,8,14]; хемоденервация(ДД - В)[2,3,8,14]; фаденоперация(ДД - С)[2,3,8,14]. КӨБ әсерін күшейтетін: резекция (ДД - А)[2,3,8,14]; транспозиция (ДД - В)[2,3,8,14]; бүктеме қалыптастыру (ДД - С)[2,3,8,14].

Хирургиялық емдеуге көрсетілімдер:

Қасаю, мыналар болған кезде:

тұрақты ауытқу бұрышы, оның ішінде адекватты көзілдірік түзетумен компенсацияланбайтын немесе жеткіліксіз компенсацияланатын;

интермиттирлеуші қасаю кезінде айқын астенопиялық шағымдар;

қосарлану болуы;

мәжбүрлі бас қалпы болуы.

Хирургиялық емдеуге қарсы көрсетілімдер:

анестезиологиялық көмек көрсетуге қарсы көрсетілімдер бар жалпы соматикалық аурулар.

Одан әрі жүргізу:

операциядан кейін 2 аптадан 1 айға дейінгі мерзімде антибактериалды және қабынуға қарсы препараттарды инстилляциялау; қатар жүретін ауру болған кезде тар маманда мониторинг; офтальмологта жоспарлы бақылау (көру өткірлігін, рефракцияны, көздердің қалпын, көру сипатын мониторинг); көрсетілімдер бойынша тиісті емдік-қорғаныш режимін сақтау.