Көз қуысының қатерлі ісіктері

ДИАГНОСТИКАЛАУ МЕН ЕМДЕУДІҢ КЛИНИКАЛЫҚ ХАТТАМАСЫ

Сlinical Target Volume – нысананың клиникалық көлемі

Gross Tumor Volume – клиникалық анықталатын бастапқы ісік

қарау және рентгенография деректері бойынша organrisk – қауіп органдары Multileaf Collimator – көп жапырақты коллиматор

GPP Ең жақсы клиникалық тәжірибе

ДИАГНОСТИКАЛАУДЫҢ ӘДІСТЕРІ, ТӘСІЛДЕРІ ЖӘНЕ РӘСІМДЕРІ Диагностикалық критерийлер: Бұл локализациядағы ісіктердің ерте диагностикасы, белгісіз ағымына байланысты, қиынға соғады. Жекелеген анатомиялық аймақтар арасындағы тығыз байланыс ісіктің ауа қуыстары мен бас сүйегінің табиғи тесіктері арқылы тез таралуына ықпал етеді, бұл олардың емдеу ерекшелігін анықтайды [21,18,9, 10] (ДД А).

Орбита саркомаларының ең ерте және жиі кездесетін симптомы алдымен өтпелі, содан кейін тұрақты жоғарғы қабақтың ісінуі болып табылады. Бірінші симптом диплопия болуы мүмкін, одан әрі ауырлық сезімі, көз алмасының қозғалысы кезінде ауырсыну, бет, бас аймағында парестезиялар пайда болады. Саркоманың айқын сатысы экзофтальммен, көз алмасының ығысуы мен қозғалғыштығының шектелуімен сипатталады [8,9,10, 21] (ДДА). Шағымдар: жоғарғы қабақтың ісінуіне (ісінуіне); жоғарғы қабақтың түсуіне (птоз); орбитада ісік түзілімінің пайда болуына; көз алмасының қозғалғыштығының бұзылуына, көздің қасаюына; көз алмасының қызаруына; экзофтальмге (проптоз, протрузия); көздегі ауырсынуға, бас ауруларына; көрудің төмендеуіне соқырлыққа дейін; көз алмасының қозғалғыштығының бұзылуына, көздің қасаюына; орбитаның шекелік қабырғасының сүйек ақауына; бет деформациясына. Анамнез: I-II сатысы – жоғарғы қабақтың жеңіл қабынусыз ісінуі (ісінуі) есебінен көз саңылауының өзгеруіне, хемозбен үйлескен аз ғана птозға шағымдар. Жоғарғы орбито-пальпебральді қатпардың тегістелуі. Көз жасы безі арқылы жақын маталарға ісіктің өсуі есебінен экстраокулярлық бұлшықеттердің функциялары ерте бұзылады, науқастарда көздің қасаюы, көздің жаққа қозғалғыштығының бұзылуы пайда болады. Көз алмасының ісікпен компрессиясы және оның алдыңғы-артқы осінің ұзаруы миопиялық астигматизм тудырады. Экзофтальм және көз алмасының ығысуы әлі де әлсіз көрінеді. Пальпаторлы жоғарғы және жоғарғы-сыртқы орбита шеті астында тегіс емес, бүйірлі бетті қозғалмайтын тығыз түзілімді анықтауға болады. КТ-да анықталады – көз жасы безі аймағында анық емес және тегіс емес контурлары бар дұрыс емес пішінді қосымша ісік түзілімі, екінші сатыда сүйек тінінің учаскесінің деструкциясы мүмкін. III сатысы – мұрынға немесе төмен ығысумен экзофтальмге шағымдар, репозиция қиындатылған. Пальпаторлы жоғарғы-сыртқы квадрантта – бүйірлі түзілім, астындағы маталарға қатысты жылжымайды. Периневральды таралуға бейімділік бар. Ісіктің сезімтал нервтерді компрессиялауы есебінен орбитадағы күшті ауырсынуларға шағымдар. КТ-да – контрастсыз күшейтусіз: гомогенді құрылымды изоденсті қатты түзілім, әктенулер жоқ. Көлемі үлкейген орбита фонында іргелес сүйек құрылымдары деструкция белгілерімен жиі жоғарғы сыртқы, жоғарғы және сыртқы орбита қабырғаларында. МРТ Т1-ВИ: гомогенді құрылымды қатты түзілім, изоинтенсивті МР-сигнал. Т2-ВИ: МР-сигналының интенсивтілігі вариабельді: жиі изоинтенсивті, гипоинтенсивті ісіктер әдетте гиперцеллюлярлы болып табылады және базалиодты подтипке жатады. УДЗ семиотикасы: Көз жасы безінің эхо құрылымы біртекті емес, іргелес сүйек құрылымдарының эрозиялық өзгерістері, изо – немесе гипоэхогенді түзілім. IV сатысы – мұрынға ығысумен айқын экзофтальмге шағымдар, репозиция- күрт қиындатылған, іс жүзінде жоқ, Бас ауруларына, птозға, көз алмасының қозғалғыштығының шектелуіне шағымдар. Пациенттер көз алмасының қызаруына (конъюнктиваның қызыл хемозы) шағымданады, көру өткірлігі төмендейді, көру нервінің атрофиясы есебінен соқырлыққа дейін. КТ немесе МРТ-да анықталады – орбита қуысын алып жатқан, келесі құрылымдардың кез келгеніне таралатын қосымша ісік түзілімі: маңдай қабына, шекелік шұңқырға, бас сүйегі қуысына. Аймақтық лимфа түйіндеріне, өкпеге, омыртқаға метастаздар мүмкін. Зертханалық көрсеткіштер ауру сатыларының әртүрлілігінде норма шегінде болуы мүмкін. Физикалық тексеру: беттің сыртқы қарауы, беттің симметриялығы мен конфигурациясы (жұмсақ тіндердің ісік деформациясы, органның өсуі және ісіктің инфильтрациясы, органның функционалдық қызметінің бұзылуы есебінен беттің асимметриясы); көз алмаларының шығу дәрежесін анықтаумен экзофтальмометрия; орбитаның пальпаторлық зерттеуі, көз алмасының жаққа қозғалғыштығының бұзылуларын анықтау; визометрия – екі көздің де көру өткірлігін анықтау; тонометрия – көзішілік қысымды анықтау; периметрия (көрсетілімдер бойынша) – көру өрістерінің бұзылуларын анықтау екі жақтан жақ асты аймағының, мойынның лимфа түйіндерінің пальпаторлық зерттеуі (лимфа түйіндерінде аймақтық метастаздардың болуы немесе болмауы үшін). Зертханалық зерттеулер: цитология – орбита түзілімінің, лимфа түйінінің жіңішке инелі аспирациялық биопсиясын (ЖІАБ) қамтиды, ісіктен жағынды-іздер жасау және ісіктің морфологиялық құрылымын анықтау үшін ісіктің цитологиялық зерттеуі; цитологиялық зерттеумен ЖІАБ ісіктің орбитаның алдыңғы бөлімінде локализациясында мүмкін. NB! Ісіктің орбита шыңында орналасуында аспирацияны жүргізу көзді зақымдау қаупімен байланысты [6,9,17] (ДДА). Меланомаға күдік кезінде ЖІАБ-ны орбита ісігінің диссеминациясы қаупі себебінен жүргізу қарсы көрсетілген [9,10,6, 17] (ДД А). гистология – ісіктің морфологиялық құрылымын және оның қатерлілік дәрежесін (гистологиялық дифференциация G) анықтау мақсатында орбита ісігінен ісік тінінің биопсиясын қамтиды. Инструменталдық зерттеулер: орбиталардың, мұрын қуысының, мұрынның қосалқы қабықтарының, жоғарғы жақтың, елеуіш лабиринт жасушаларының КТ/МРТ – ісік процесінің локализациясын, оның іргелес органдар мен тіндерге таралуын анықтау үшін; орбиталардың УДЗ – ісіктің эхо-құрылымын және васкуляризация дәрежесін анықтау үшін;

кеуде мүшелерінің рентгенографиясы – медиастинадағы алыс метастаздарды немесе басқа қатар жүретін аурулардың болмауын анықтау үшін; орбита ісігінің, лимфа түйінінің пункциялық биопсиясы, ісіктен жағынды-іздер дайындау және ісіктің морфологиялық құрылымын анықтау үшін ісікті цитологиялық зерттеу; ісіктің морфологиялық құрылымын және оның қатерлілік дәрежесін (гистологиялық дифференциация G) анықтау мақсатында орбитадан, лимфа түйінінен ісік тінін биопсиялау; интраоперациялық диагностика мыналарды қамтиды – ісік тінін биопсиялау, ісіктен жағынды-іздер дайындау және алынған тіннің жедел гистологиялық зерттеуі. Мамандардың консультациясына көрсеткіштер: тар мамандардың консультациясы – көрсеткіштер бойынша.

7

КТ-де – күрт ұлғайған Клиникалық: қызба немесе қандағы

орбита аурулары: қабыну табиғаты бар, кез келген өлшемдері, ісінген лейкоциттер деңгейінің жоғарылауынсыз орбитаның псевдотуморы, бөлімінде орналасуы мүмкін. экстраокулярлық бұлшықеттер, ауырсынулы проптоз.

миозит, Вегенер Псевдотуморды қатерлі ісіктен ретробульбарлық клетчатканың Миозит кезінде – бұлшықет конусының

гранулематозы, саркоидоз ажырататын кардиналды белгілері ісінуі, ауырсынулы экзофтальм. кеңеюі және оның контрастты заттың

жоқ. Сүйек қабырғаларының жинақталуы.

бұзылу белгілері жоқ, бұл Қатерлі ісікті орбитаның Процесс орбитаның шыңында әдетте орбита қатерлі ісігі псевдотуморынан айырмашылығы – қатерлі орналасқанда – көру бұзылыстары, кезінде байқалады. ісік кезінде экзофтальм біржақты, оптикалық нейропатия.

АМБУЛАТОРЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ: Анықталған кезде онкологиялық диспансерге уақтылы жіберу, бейінді маманға және догоспитальдық деңгейде симптоматикалық емдеу. 3.1 Медикаментсіз емдеу: Режим III; Диета – № 15 үстел.

Емдеу тиімділігінің индикаторлары: Мүшені сақтайтын емдеуден кейін: Ісіктің, МТС-тің жоқтығының, ісіктің регрессиясының объективті белгілері. экзофтальманың жоқтығы; деформациялар мен көзқарақтың жоқтығы; көзде қосарланудың жойылуы; көз алмасының қозғалғыштық көлемінің қалпына келуі; периорбита ісінуінің азаюы. Орбитаны экзентерациялаудан кейін: қалдық ісіктің жоқтығы, метастаздар мен рецидивтің жоқтығы туралы УДЗ деректері; алыс метастаздардың жоқтығы туралы КТ, МРТ деректері; ЖҚА, ЖЗА, қан биохимиялық көрсеткіштерінің қанағаттанарлық көрсеткіштері; орбитаның операциядан кейінгі жарасының адекватты (іріңсіз) жазылуы; науқастың салыстырмалы түрде қанағаттанарлық жағдайы.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ ТҮРІН КӨРСЕТЕ ОТЫРЫП, ГОСПИТАЛИЗАЦИЯҒА КӨРСЕТКІШТЕР: 4.1 Жоспарлы госпитализацияға көрсеткіштер: науқаста морфологиялық верификацияланған, II клиникалық топпен арнайы емдеуге жататын орбитаның қатерлі ісігінің болуы;

14

морфологиялық верификациясы жоқ, бірақ орбитаның қатерлі ісігінің клиникалық-диагностикалық деректері бар, емдік-диагностикалық операция жүргізу үшін науқастар. 4.2 Жедел госпитализацияға көрсеткіштер: науқаста морфологиялық верификацияланған, II клиникалық топта қан кету немесе ауыру синдромымен арнайы емдеуге жататын орбитаның қатерлі ісігінің болуы.

ХАТТАМАНЫ ЕНГІЗУДІҢ ҰЙЫМДАСТЫРУШЫЛЫҚ АСПЕКТІЛЕРІ 7.1. Біліктілік деректерін көрсете отырып, хаттама әзірлеушілердің тізімі: 1) Адильбаев Ғалым Базенович – медицина ғылымдарының докторы, профессор, «ШЖҚ РМК Қазақ онкология және радиология ғылыми-зерттеу институты». 2) Қайназарова Майра Азимханқызы – бас және мойын ісіктері орталығының офтальмолог дәрігері, ШЖҚ РМК «Қазақ онкология және радиология ғылыми-зерттеу институты». 3) Балмуханова Айгүл Владимировна – медицина ғылымдарының докторы, профессор, офтальмолог/онколог дәрігер, ҚР ҰҒА корреспондент-мүшесі, ШЖҚ РМК «С.Ж. Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті» клиникалық жұмыс департаментінің директоры. 4) Смағұлова Қалдығүл Қабақовна – медицина ғылымдарының кандидаты, ДСХТ бөлімінің меңгерушісі, химиотерапевт, жоғары санатты дәрігер, ШЖҚ РМК «Қазақ онкология және радиология ғылыми-зерттеу институты». 5) Трущенко Олег Юрьевич – ШЖҚ РМК «Қазақ онкология және радиология ғылыми-зерттеу институты», бас және мойын ісіктері орталығының радиолог дәрігері. 6) Табаров Әділет Берікболұлы – клиникалық фармаколог, ШЖҚ РМК «Қазақстан Республикасы Президенті Іс басқармасы Медициналық орталығының ауруханасы» инновациялық менеджмент бөлімінің бастығы.

Пайдаланылған әдебиеттер тізімі: 1) Аветисов С.Э., Харлап С.И., Маркосян А.Г. және т.б. Көз жасы безінің орбиталық бөлігінің қалыпты жағдайдағы ультрадыбыстық кеңістіктік клиникалық талдауы

34

және патология кезінде//«Орбитаның аурулары, ісіктері және травматикалық зақымдалулары» атты халықаралық симпозиумның ғылыми еңбектер жинағы. 2) Әділбаев Г.Б., Ким Г.Г., Қайбаров М.Е., Мұхамбетов М.М., Садықов С.С. Жоғарғы жақ қуысының қатерлі ісігін кешенді емдеуде неоадъювантты полихимиотерапия және радиомодификациямен сәулелік терапияның рөлі//ТМД онкологтары мен радиологтарының V съезі, 14-16 мамыр, Ташкент 2008. Б. 149; 3) Әділбаев Г.Б., Ким Г.Г., Мұхамбетова Г.А. Жергілікті таралған жоғарғы жақ қуысының қатерлі ісігін кешенді емдеу нәтижелерін жақсарту жолдары//Н. Н. Блохин атындағы РОНЦ Хабаршысы РАМН, 2009ж. т. 20, №2 (қосымша.1), б.54, Бас пен мойын ісіктері бойынша Еуразиялық конгресстің материалдары, 2009 ж., Минск, Беларусь 4) Азнабаев М.Т., Габдрахманова А.Ф. Көз жасы безі ісіктерінің клиникасы және сәулелік диагностикасы//Офтальмология мәселелері. – 2004.– № 1. – Б.41 – 44. 5) Амирян А.Г. «Көз жасы безінің ісіктері: олардың өсуінің басында клиникалық көріністің ерекшеліктері», «Орбитаның аурулары, ісіктері және травматикалық зақымдалулары» атты халықаралық симпозиумның ғылыми еңбектер жинағы 55 б., Мәскеу 2005ж 6) Бровкина А.Ф., Жильцова М.Г., Каплина А.В. Көру мүшесі ісіктерін диагностикалауда жіңішке инелі аспирациялық биопсия: дәрігерлерге арналған құрал.- Мәскеу.2000.- б. 7) Бровкина А.Ф. Көру жүйкесінің менингиомасы//РМЖ (клиникалық офтальмология), 2001. - Том 2. — № 1. — Б. 3—4. 8) Бровкина А.Ф. Көз қуысының аурулары//Көз аурулары. Копаева В.Г. ред. — М.: Медицина, 2002.- Б. 411-449. 9) Бровкина А.Ф. Офтальмоонкология: дәрігерлерге арналған нұсқаулық. — М.:Медицина, 2002. - 424 б. 9) Бровкина А.Ф. Орбита аурулары. — 2-ші басылым. — М.: МИА, 2008. 256 б. проф. А. Ф. Бровкина ред. Көру мүшесінің ісіктері және ісікке ұқсас аурулары : ғылыми-практ. конф. ғылыми еңб. жин., 1-3 қараша/– Мәскеу, 2010. – 216 б. 10) Бровкина А.Ф. Көру мүшесі ісіктерін емдеуде сәулелік терапия. Клин. Офтальмология, 2003, т.4, №1, 15-19. 11) Ваганов А.А., Ростовцев М.В.,. Иванов К. А. Орбиталық жаңа түзілімдерді диагностикалауда компьютерлік және магнитті-резонанстық томографияның (КТ және МРТ) мүмкіндіктері//XXI ғасырдың рентгенорадиологиясы, мәселелер мен үміттер: VIII Бүкілресейлік рентгенологтар және радиологтар съезінің баяндамалар тез. — Челябинск — Мәскеу, 2001.- Б. 222. 12) Важенин А.В., Панова И.Е. Онкоофтальмологияның таңдаулы мәселелері. М.: РАМН, 2006. - 156 б. 13) Вальский В.В. КТ деректері бойынша көру жүйкесі ісіктерін дифференциалды диагностикалау мүмкіндігі туралы // «Орбитаның аурулары, ісіктері және травматикалық зақымдалулары» атты халықаралық симпозиумның ғылыми еңбектер жинағы. - М., 2005. - Б. 67 – 70. 14) Шығыс Еуропалық саркомаларды зерттеу тобы. www.eesg.ru 15) Жильцова М.Г. Көру мүшесі ісіктерін диагностикалауда жіңішке инелі аспирациялық биопсия: мед. ғыл. канд. дис. автореф.– М., 2002.– 18 б.

35

16) Зотова А.С. «Орбитаның бірінші реттік жаңа түзілімдері: құрылымы және клиникалық-сәулелік диагностика алгоритмдері» Диссертация авторефераты, 2008ж 17) Жұмсақ тіндердің қатерлі ісіктері және теріні меланомасы: И. А. Гилязутдинов, Р. Ш. Хасанов, И. Р. Сафин, В. Н. Моисеев — Мәскеу, Практическая Медицина, 2010 ж.- 204 б. 18) Қайназарова М.А., Әділбаев Г.Б., Трущенко О.Ю.» Көз жасы безінің қатерлі ісіктерінің клиникалық-диагностикалық көрінісінің ерекшеліктері. Практикалық дәрігер не білуі керек?» «Қазақстанның онкологиясы» журналы, қаңтар 2017 ж. 176-179 бб. 19) Клиникалық ұсынымдар» Орбита қатерлі ісіктерін диагностикалау және емдеу тактикасы», РФ ДМ Гельмгольц атындағы «Көз аурулары МҒЗИ» ФММУ қызметкерлері: Саакян С.В., профессор, м.ғ.д., РФ Еңбек сіңірген дәрігері, офтальмоонкология және радиология бөлімінің бастығы және т.б., 24 қыркүйек 2015 ж. Мәскеу. www.avo-portal.ru 22) Кропотов М.А. Бас пен мойынның бірінші реттік қатерлі ісігі бар науқастарды емдеудің жалпы принциптері. Н.Н. Блохин атындағы РОНЦ РАМН Мәскеу қ. Практикалық онкология Т4, №12003ж 20) Кульбакин Д.Е. Краниоорбитофациалды ісіктері бар пациенттерді хирургиялық емдеу және оңалтудың қазіргі заманғы аспектілері. Н.И. Пирогов атындағы 67-ші халықаралық ғылыми студенттік конференция материалдары бойынша (Томск қ., 2008 жыл) проф. Новицкий В.В. және м.ғ.д. Огородова Л.М. ред. 21) Радиологияның жалпы нұсқаулығы: ағылш. ауд.: 2 т. / Holger Pettersson, М D ред., - М.: РА «Спас», 1996. - Том 1. - 668 б. 22) Онкология. Чиссов В.И., Дарьялова С.Л., М.И. Давыдов ред. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 1072 23) Пачес А.П.. Бас пен мойын ісіктері. Клиникалық нұсқаулық. Бесінші басылым. Мәскеу 2013ж. 322-339 бб.; 24) Ісік аурулардың химиотерапиясы бойынша нұсқаулық. Н.И. Переводчикова, В.А. Горбунова ред. 4-ші басылым, кеңейтілген және толықтырылған. Практикалық медицина. Мәскеу 2015ж.; 25) «Мәскеу көз клиникасының» сайты: http://mgkl.ru/patient/stati/ekzenteratsiyaglazni 26) «Орбитаның аурулары, ісіктері және травматикалық зақымдалулары» атты халықаралық симпозиумның ғылыми еңбектер жинағы Мәскеу, 2005 . 27) Онкология бойынша анықтамалық. Джимми Кэсседи, Дональд Биссет, Рой А.Дж. Спенс, Миранда Пейн ред. Ағылшын тілінен проф. В.А. Горбунова аудармасы. 2010 ж 28) TNM Атлас К. Виттекинд, Ф.Л.Грин, Р.В.П. Хаттер, М. Климпфингер, Л.Х.Собин, 2007. 29) Труфанов Г.Е., Бурлаченко Е.П. Көз және көз қуысы аурулардың сәулелік диагностикасы. С-Петербург, « Элби-СПб», 2009 30) Трухачева Н.Г. Орбита ісіктерін кешенді диагностикалауда офтальмосонография. м.ғ.к. дис. автореф.– Томск, 2008 31) Черекаев В.А., Решетов И.В., Давыдов Д.В. және т.б. / Краниоорбитофациалды ісіктердің клиникалық көрінісі және топографиялық анатомиясы // Ресей онкологиялық журналы. – 2007. – №2. 14-20 бб.

36

32) Шуголь О.М. Краниоорбитофасциалды аймақтың жаңа қалыптасулары (нейроофтальмологиялық симптоматика, хирургиялық емдеу):Автореф. дис.... мед. ғыл. канд. - Челябинск, 2006. - 24 б. 33) American Joint Committee on Cancer (AJCC). AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed. Edge S.B., Byrd D.R., Carducci M.A. et al., eds. New York: Springer; 2009; 34) Blay J.Y. Trabectedin's contribution to the treatment of sarcomas. Expert Rev Anticancer Ther. 2013: 13 (6, Suppl 1): s3-9. doi: 10.1586/era.13.48. 35) http://GlazKakAlmaz.ru/wp_content/uploads/2015/01/Sleznaya_zheleza_1.jpg http://yaviju. Com/stroenie-glaza/sleznaya-zheleza-glavnyi- uvlazhnitel-glaza.htm. 36) http://www.med-ed.virginia.edu/courses/rad/radbiol/index.htm 37) TDF Plan: Biological Models. http://www.eyephysics.com/tdf/models.htm 38) http://ozradonc.wikidot.com/radiobiology:contents 39) *International Union Against Cancer (UICC). TNM Classification of Malignant Tumours, 7th ed. Sobin L.H., Gospodarowicz M.K., Wittekind Ch., eds. New York: Wiley-Blackwell; 2009. 40) Members of the Sarcoma Disease Site Group «Adjuvant Chemotherapy Following Complete Resection of Soft Tissue Sarcoma in Adults» Evidence-based Series 11-2 Version 2 – EDUCATION AND INFORMATION 2014, Канада 41) https://www.cancercare.on.ca/common/pages/UserFile.aspx?fileId=34382 42) Murphy B.A Carcinoma of the head and neck. In: Handbook of cancer chemotherapy. Skeel R.Т., Khleif S.N. (eds). 8 th Edition. Lippincott Williams & Wilkins.2011: 69-63; 43) NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: head and neck. Available at Accessed March 2011; 44) NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Version 1.2015, 45) NCCN, Clinical Practice Guidelines in Oncology: head and neck ver. 1, 2017 46) Pignon J.-P., le Maitre A., Maillard A. et al. Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): an update on 93 randomised trials and 17,346 patients. Radiother Oncol. 2009; 92:4-14. 47) Practical essentials of IMRT, second edition, K.S. Clifford Chao (USA) Lippincott Williams&Wilkins 48) Perez and Brady`s Principles and Practice of Radiation Oncology, 5th edition 49) Target Volume Delineation for Conformal and Intensity-Modulated Radiation Therapy» Radiation Oncology. L.W. Brady, S.E. Combs, J.J. Lu 50) Trigo J, Hitt R, Koralewski P, et al. Cetuximab monotherapy is active in patients (pts) with platinum-refractory recurrent/metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck (SCCHN): Results of a phase II study (abstract). ASCO Annual Meeting Proceedings (post-meeting edition). J Clin Oncol 2004; 22:5502 51) Posner M.R., Hershor D.M., Blajman C.R. et al. Cisplatin and fluorouracil alone or with docetaxel in head and neck cancer. N Engl J Med. 2007; 357 (17): 1705-1715 52) Blanchard P., Bourhis J., Lacas B. et al. Taxan-Fluorouracil as induction chemotherapy in locally advanced head and neck cancers: an individual patient data metaanalysis of the meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer group. J Clin Oncol. 2013; 31(23): 2854-2860;

37

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің медициналық қызметтер сапасы жөніндегі Біріккен комиссиясымен бекітілген, 2017 жылғы «10» қарашадағы

№ 32 хаттама

КӨЗҚУЫСЫНЫҢ ҚАТЕРЛІ ІСІКТЕРІ

Кіріспе бөлім

ХСЖ-10 протокол коды (тары):

Код Атауы

С 69.5

Көз жасы безінің және өзегінің қатерлі ісігі

С 69.6

Көзқуысының қатерлі ісігі

С 69.8

Жоғарыда көрсетілген бір немесе бірнеше локализациялардың шегінен шығатын көз және көмекші аппараттың зақымдануы

Протоколды әзірлеу/қайта қарау күні: 2017 жыл.

Протоколда қолданылатын қысқартулар:

в/в в/м АЛТ АСТ АЧТВ ВИЧ ВГД ВЯВ ВСМП Гр ДЗН ДТС ЖКТ ЗНО ЗН ЗДЗН ИФА КТ ЛТ

ішіліктамырлық бұлшықетішілік аланинаминотрансфераза аспартатаминотрансфераза белсендірілген ішінара тромбопластиндік уақыт адам иммунитет тапшылығы вирусы көзішілік қысым ішкі қарыншалық вена жоғары мамандандырылған медициналық көмек грей көру жүйкесінің дискісі ауыр дәрежелі дисплазия асқазан-ішек жолы қатерлі ісік көру жүйкесі көру жүйкесінің тұрып қалған дискісі иммуноферменттік талдау компьютерлік томография сәулелік терапия

1 МРТ МДГ МНО НСА ООД ППН ПТИ ПЭТ СОД ССС РОД ФФиШК ХТ ЦОГиШ ЭКГ ЭХОКГ Rh РФМК СЗП TNM

2D RTC

3D CRT PTV CTV GTV

ОR MLC IORT IMRT

IGRT

ECLIPSE DICOM

CBCT

Aria магнитті-резонанстық томография мультидисциплинарлық топ халықаралық қалыпқа келтірілген қатынас ішкі қарыншалық вена облыстық онкологиялық диспансер мұрынның қосымша қуыстары протромбиндік индекс позитронды-эмиссиялық томография жалпы ошақтық доза жүрек-қан тамырлары жүйесі бір реттік ошақтық доза мойын шелінін фасциялы-қапшықты кесіп алу химиотерапия бас және мойын ісіктері орталығы электрокардиография жүректің эхокардиографиясы УДЗ қан резус факторы фибрин-мономердің еритін кешендері тұщындырылған плазма Tumor Nodulus Metastasis - қатерлі ісіктердің сатыларының халықаралық жіктелуі.

2D Radiotherapy Convetnional-2-өлшемді конвенциалды (қалыпты, стандартты) сәулелік терапия 3D Conformal Radiotherapy) - 3-өлшемді конформды СТ Planning Target Volume – жоспарланған нысана көлемі IntraoperativeRadiotherapy – операциялық сәулелік терапия Intensity Modulate Radiotherapy – қарқынды-модуляцияланған сәулелік терапия Image Guided Radiotherapy – бейнелер бойынша басқарылатын сәулелік терапия Эклипс дозиметриялық жоспарлау жүйесі Digital Imaging and Communications in Medicine- салалық стандарт тексерілген пациенттердің медициналық бейнелерін және құжаттарын жасау, сақтау, беру және визуализациялау Cone Beam Computed Tomography)- кең шоқпен компьютерлік томография Ариа ақпараттық-басқару жүйесі

Протокол пайдаланушылары: онкологтар, офтальмологтар, жақ-бет хирургтары, оториноларингологтар, жалпы хирургтар, ЖМД дәрігерлері.

Пациенттер санаты: ересектер.

Дәлелділік деңгейінің шкаласы: А Жоғары сапалы мета-талдау, РКИ жүйелі шолу немесе өте төмен ықтималдылығы бар ірі РКИ (++) жүйелі қате нәтижелері. В Жоғары сапалы (++) когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулерінің жүйелі шолу немесе жүйелі қатенің өте төмен қаупі бар жоғары сапалы (++) когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулері немесе жүйелі қатенің жоғары емес (+) қаупі бар РКИ. С Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеуі немесе жүйелі қатенің төмен қаупі бар (+) рандомизациясыз бақыланатын зерттеу. D Жағдайлар сериясының сипаттамасы немесе бақыланбайтын зерттеу, немесе сарапшылардың пікірі.

Жіктелуі:

Қазіргі уақытта ТNM бойынша клиникалық жіктеме тек көз жасы безінің қатерлі ісігі және көзқуысының саркомасы үшін ғана әзірленген [37] (ДДА). Көз жасы безінің қатерлі ісігінің клиникалық жіктелуі. ТNM клиникалық жіктелуі Т – бастапқы ісік Тх – бастапқы ісікті бағалау мүмкін емес То – бастапқы ісік анықталмаған Т1 – көлемі 2,5 см дейінгі, көз жасы безінің шегінде шектелген ісік. Т2 – көлемі 2,5-5 см, көз жасы безінің шегінде шектелген ісік Т3 – сүйек қабығының зақымдануымен ісік Т3а – көлемі 5 см дейінгі, көз жасы шұңқырының сүйек қабығының зақымдануымен ісік Т3b – көлемі 5 см-ден астам, сүйек қабығының зақымдануымен ісік Т4 – көзқуысының жұмсақ тіндеріне, көру жүйкесіне немесе көз алмасына сүйектің зақымдануының болуымен немесе болмауымен таралған ісік, көзқуысының шегінен тыс таралған және көршілес тіндер мен мүшелерді, соның ішінде ми зақымдауымен ісік. Әрбір жағдайда көз жасы безі қатерлі ісігінің диагнозын гистологиялық растау және ісіктің гистологиялық түрін бөліп көрсету қажет. Көзқуысы саркомасының клиникалық жіктелуі Төменде ұсынылған жіктеме тек көзқуысының жұмсақ тіндері мен сүйектерінің саркомаларына ғана қолданылады. Әрбір жағдайда диагнозды гистологиялық растау және ісіктің гистологиялық түрін бөліп көрсету қажет.

3

Клиникалық Т N M жіктелімі: Т - бастапқы ісік Тх- бастапқы ісікті бағалау мүмкін емес То- бастапқы ісік анықталмаған Т1- ісік өлшемі 15 мм дейін Т2- ісік өлшемі 15 мм-ден астам Т3- көз қуысының қабырғаларын және/немесе оның басқа тіндерін зақымдаған кез келген өлшемдегі ісік Т4- көз алмасын немесе көрші құрылымдарды - қабақтарды, шекелік шұңқырды, мұрын қуысын, мұрынның қосалқы қуыстарын және/немесе бас миын зақымдаған ісік N1-аймақтық метастаздар бар

Аймақтық лимфа түйіндері Орбита үшін аймақтық лимфа түйіндері құлақ маңы лимфа түйіндері, жақасты лимфа түйіндері, мойын бойымен қан тамыр-жүйке шоғырының бойында орналасқан мойын лимфа түйіндері болып табылады.

N – аймақтық лимфа түйіндері N х – аймақтық лимфа түйіндерінің жағдайын бағалауға деректер жеткіліксіз Nо – аймақтық лимфа түйіндерінің метастаздық зақымдалу белгілері жоқ N1 – зақымдалған жақтағы бір лимфа түйінінде ең үлкен өлшемі 3 см және одан аз метастаздар N2 – зақымдалған жақтағы бір немесе бірнеше лимфа түйіндерінде ең үлкен өлшемі 6 см дейін метастаздар немесе мойынның екі жағындағы лимфа түйіндерінде немесе қарама-қарсы жағында ең үлкен өлшемі 6 см дейін метастаздар N2а – зақымдалған жақтағы бір лимфа түйінінде ең үлкен өлшемі 6 см дейін метастаздар N2b – зақымдалған жақтағы бірнеше лимфа түйіндерінде ең үлкен өлшемі 6 см дейін метастаздар N2с – екі жақтағы немесе қарама-қарсы жақтағы лимфа түйіндерінде ең үлкен өлшемі 6 см дейін метастаздар N3 – лимфа түйінінде ең үлкен өлшемі 6 см-ден астам метастаз

М – алыс метастаздар МХ – алыс метастаздарды анықтауға деректер жеткіліксіз М 0 – алыс метастаздар белгілері жоқ М1 – алыс метастаздар бар Патоморфологиялық жіктелім рТ – рТ санатын бөлу критерийлері Т санаты үшін критерийлерге сәйкес келеді.

Орбита ісіктері кезінде сатылар бойынша топтастыру – қазіргі уақытта әзірленбеген.

Практикада халықаралық практикада қабылданған қатерлі ісіктердің сатыларының жалпы сипаттамалары қолданылады

Сатысы 0 – «рак in situ» (орнында қатерлі ісік). Бұл көрші тіндерге өспейтін шағын ісік. Ол тепе-теңдікте тұрғандай, әр уақыт сәтінде бірдей мөлшерде ісік жасушалары өледі және қайтадан пайда болады;

Сатысы I, II, III – сатының нөмірі неғұрлым үлкен болса, бастапқы ісіктің өлшемдері, оның аймақтық лимфа түйіндеріне және көрші мүшелерге таралуы соғұрлым көп болады;

Сатысы IV – алыс метастаздардың болуымен сипатталады.

Айырықтау диагнозы және қосымша зерттеулерді негіздеу және қосымша зерттеулерді негіздеу [9,13,38,39](ДД А):

Диагноз Айырықтау диагнозын Тексерулер Диагнозды негіздеу жоққа шығару критерийлері Ісікке ұқсас Псевдотумор – зақымдалған жерден Айырықтау диагнозы көз алмасының қарама-қарсы жаққа морфологиялық қорытынды ығысуы.

негізінде жүргізіледі. Псевдотумор кейде екі жақты болуы мүмкін.

Вегенер Аутоиммундық сипаттағы ауыр гранулематозы патология.

КТ, МРТ орбиталар, орбитаның Рентгенографиялық Біртіндеп басталады, үш кезеңде пункциялық биопсиясы көріністе шырышты қабықтың өтеді. Бірінші кезеңде – жоғарғы морфологиялық зерттеумен карциномасы кезінде кортикальды тыныс алу жолдарының, орта құлақ КТ ОГК, УЗИ бүйректер пластинканың ақауы болады. Кратер пен көру мүшесінің локальды Айырықтау диагнозы тәрізді ақаудың сүйек шеттері әдетте зақымдалуы анықталады. Содан морфологиялық қорытынды нақты емес, лакуна тәрізді пішінді.

кейін ішкі мүшелер зақымдалады, негізінде жүргізіледі.

Кратер тәрізді ақаудың сүйек шеттері тұрақты қызба, дене салмағының әдетте нақты емес, Реактивті жоғалуы. Үшінші кезең - өкпе-жүрек өзгерістер сүйек тарапынан карцинома және бүйрек жеткіліксіздігінің тудырмайды белгілерімен терминалды. Көру және Орбита карциномасы кезінде Вегенер өмір үшін болжам ауыр. Үштік ауруына тән симптомдардың үштігі сипаттамалық: жоғарғы және төменгі жоқ.

тыныс алу жолдарының некротикалық 8 Саркоидоз Орбитаның дермоидты кистасы

Көз жасы безінің плеоморфты аденомасы

гранулемалары, гломерулонефрит және некротизациялаушы васкулит. Табиғаты белгісіз жүйелік гранулематозды ауру Орбитаның таңдамалы зақымдалуы мүмкін. Орбита шыңында таралатын саркоидозды гранулемаларды диагностикалау қиын Балаларда 5 жасқа дейінгі жаста пайда болады, алайда олардың тек 40% 18 жастан кейін көмекке жүгінеді. Өте баяу өседі. Сүйек тігістері аймағында, жиі орбитаның жоғарғы ішкі квадрантында орналасады. Жиі экзофтальм қалыптастырмайды. Кистаның орналасуына сәйкес жоғарғы қабақтың ауырусыз ісінуі. Алайда бір түрі – орбитаның котомка тәрізді дермоидты кистасы ығысумен экзофтальм тудыруы мүмкін.

Көз жасы безінің ең кең таралған доброқатерлі ісігі. Барлық

Айырықтау диагнозы морфологиялық қорытынды негізінде жүргізіледі.

КТ-де өзгерген сүйек қабырғалары ғана емес, сонымен қатар капсуласы бар кистаның өзі де визуализацияланады. Айырықтау диагнозы морфологиялық қорытынды негізінде жүргізіледі

КТ, МРТ орбиталар, орбитаның пункциялық биопсиясы морфологиялық зерттеумен

Симптомдардың үштігі тән: тақталар мен түйіндер түріндегі терінің зақымдалуы, медиастиналды аденопатия және қол саусақтарының дистальды фаланғаларының сүйектерінің сирегуі

Сәулелік диагностика: ең типтік белгі: түзілімнің паренхимасы ішінара немесе толық май тінімен ұсынылған. Нақты контурлары бар, көз қуысының жоғарғы бөлігінде орналасқан, жиі маңдай- жақ сүйегі тігісі аймағында, контраст жинақтамайтын көлемді түзілім.

Киста орналасқан аймақта орбитаның сүйек шетінің жұқаруы және тереңдеуі.

Котомка тәрізді киста кезінде орбита өлшемдері үлкейген, сыртқы қабырғада жақ сүйегінің шеміршек тәрізді өсіндісінің артында – сопақ тәрізді сүйек ақауы.

Көз жасы безінің қатерлі ісігі кезінде – орбитаның жоғарғы-латеральды квадрантында бұлшықет конусынан тыс орналасқан инвазивті ісік.

Баяу прогрессирлейтін ауырусыз проптоз. Көз алмасының төмен және медиальды ығысуы.

9 Лимфопролиферативтік аурулар: лимфоидты гиперплазия, Ходжкин емес лимфома.

орбитасы. Көз жасы безінің барлық жаңа қалыптасуларының 50%-ы. Орбитаның барлық қатерсіз жаңа қалыптасуларының 95%-дан астамы.

Оларға қатерсіз де, қатерлі де қалыптасулар жатады.

Лимфоидты гиперплазия (10-40%): реактивті гиперплазия, қатерсіз поликлональды, атипиялық гиперплазия.

Көз қуысының ең кең таралған лимфомасы шырышты қабықпен байланысты лимфоидты тіннен қалыптасатын лимфома болып табылады

(MALT);

В-жасушалардан диффузды ірі жасушалы лимфома, әдетте жүйелік лимфопролиферативтік процесс;

басқалары: Буркитт лимфомасы, Т-жасушалы лимфома. Алдыңғы экстраконалды бөлімде орналасады пунктаттың.

Сәулелік диагностика: типтік белгі – көз жасы безінің көлемді қалыптасуы, оның диффузды ұлғаюымен және іргелес сүйек құрылымдарының ремоделденуімен қатар жүреді.

Локализациясы: орбитаның алдыңғы жоғарғы экстраконалды сегменті, көпшілік жағдайларда ісік көз жасы безінің орбиталық үлесінде қалыптасады.

Дифференциалды диагностика морфологиялық зерттеу негізінде жүргізіледі

Орбиталардың КТ, МРТ, аймақтық аймақтардың лимфа түйіндерінің УДЗ. Қанның биохимиялық талдауы: ЛДГ, сілтілік фосфатаза.

Пунктаттың цитологиялық зерттеуі ақпараттық емес, ИГХ-мен гистологиялық зерттеу қажет.

ИГХ.

Дифференциалды диагностика морфологиялық қорытынды негізінде жүргізіледі

УДЗ – семиотика: А-сканерлеу – ішкі құрылым дұрыс, эхогенділік орташадан жоғарыға дейін. В-сканерлеу – тегіс контурлары бар қалыптасу, псевдокапсуламен қоршалған, серпімсіз, кистозды қосындыларды қамтуы мүмкін. КТ-семиотика: Көз жасы шұңқырын қалыптастыратын сүйек құрылымдарының экскавациясы (2/3 жағдайда). Ісіктің қалыңдығындағы нүктелі кальцификациялар (1/3 жағдайда)

Ең типтік көрініс: орбитаның алдыңғы бөлімінде белгісіз қалыптасу. 50% жағдайларда көз алмасының төмен ығысуы байқалады. Конъюнктиваның зақымдануы кезінде ісік офтальмоскопиялық қарау кезінде визуализацияланады. Теріні зақымдау типтік емес (оның болуы Т-жасушалы лимфомалар мен лейкоздарға тән. Көз қуысының лимфопролиферативтік аурулардың шамамен 50%-ы жүйелік Ходжкин емес лимфомаға прогрессирлейді. Жиі басқа локализациядағы ХЕЛ-мен қатар жүреді.

10 Орбитаның кавернозды гемангиомасы

Көру нервінің менингиомасы

орбитасы; қалыптасу орталығы жоғарғы латералды квадрантқа проекцияланады, көз қуысының басқа бөлімдеріне жайылмалы таралумен. Процеске жиі көз жасы безі қатысады. 25% жағдайларда ісіктің жоғары гистологиялық класында екі көз қуысы да зақымданады.

Интраконалды бұлшықеттерге немесе көру нервтеріне таралатын диффузды инфильтративті өсу формалары кездеседі.

Орбитаның көлемді қалыптасуы, кеңейтілген тамырлардан тұрады, контрастты затты қарқынды жинақтайды. 80% жағдайларда интраконалды орналасады. Компрессияланған іргелес құрылымдардан тұратын псевдокапсуламен шектелген

Көру нервінің интраорбиталды бөлігінің қабығының паутинді жасушаларынан өсетін қатерсіз, баяу өсетін ісік. Барлық

УДЗ-да – гиперэхогенді біртекті емес ретробульбарлы қалыптасу. Допплерографияда оның құрылымында төмендетілген қан ағымы мен төмен резистенттілік учаскелері анықталады. Контрастты МРТ-да – орталық бөлімдермен ерте гетерогенді контрастты зат жинақтау, уақыт өте келе біртекті болады.

Дифференциалды диагностика морфологиялық қорытынды негізінде жүргізіледі

КТ-кесінділерінде сызықты немесе нүктелі кальцификациялардың болуы типтік.

Белгілері: ауырусыз проптоз, диплопия, көрудің нашарлауы, ВГҚ-ның жоғарылауы. Көз түбінде – торлы қабықтың стриялары. Науқастардың жасы 10 жастан. Баяу өседі, өлшемі прогрессивті түрде ұлғаяды, өздігінен регреске бейім капиллярлы гемангиомалардан айырмашылығы. Кейбір жағдайларда орбита құрылымдарын қысады және сүйектің ремоделденуіне әкеледі. Жүктілік кезеңінде тезірек өседі.

Типтік көрініс: бір жақты көрудің жоғалуы, проптоз. Жиі орта және егде жастағы әйелдер ауырады.

Рентгенологиялық «трамвай рельстері» белгісі 11 Орбитаның субпериосталды абсцесі

көз қуысының менингиомаларының 10%-ы бірінші реттік болып табылады, 90%-ы екінші реттік болып табылады және орбитаға іргелес құрылымдардан (краниорбиталды) қалыптасады.

Формасы: тубулярлы (65%)>аяқшалы (25%)>веретен тәрізді (10%). Нерв айналасында қалыптасады. Сирек эксцентрлі немесе аяқшасы бар

Орбитаның қағаз пластинкасы мен надкостницасының арасындағы іріңнің жиналуы, әдетте көз қуысының медиалды қабырғасында. Қабынудың көзі: елеуіш сүйектің лабиринт жасушаларының және жоғарғы жақ қуысының синуситі.

Сирек – бактериялық септицемия, теріні жұқтыру, өтетін жарақат. Синусит орбита қабырғаларының периоститін тудырады, орбита флегмонасы және шайырдың целлюлиті дамиды. Содан кейін субпериосталды абсцесс қалыптасады.

Бұл синуситтің сирек кездесетін асқынуы

КТ орбиталары.

ҚЖТ., конъюнктиваның бөлінісінен немесе жара бетінен бактериологиялық себу. IV қатардағы антибиотиктермен терапия жүргізу және абсцесстің сыртқы дренаждауы дұрыс диагноз қоюға көмектеседі.

гиподенсті көру нервінің жақтары бойынша контрастты заттың жиналуы. Типтік белгі – көру нервінің дистальды бөлігінің қабығының астында жұлын сұйығының жиналуы – периоптикалық киста.

Типтік көрініс: ауырысты экзофтальм, синусит, жоғарғы тыныс жолдарының жұқпасы, қызба. Параорбиталды шайырдың ісінуі эритемамен, көрудің төмендеуімен.

КТ-кесінділерінде контрастпен гиподенсті линза тәрізді сұйықтық жиналуы түрінде болады, кейде газдың болуымен, орбитаның медиалды қабырғасы бойымен орналасқан, медиалды тік бұлшықеттің латералды ығысуымен қатар жүретін контрастты заттың шеткі жиналуымен.

12

Медикаменттік ем:

Негізгі дәрілік заттардың тізімі: № Препараттың ХБА Қолдану тәсілі ДД р/с көздің алдыңғы бөлігінің о/к қабынуының алдын алуға арналған микробқа қарсы құрал

Тобрамицин 0,3%,

күніне 6 рет 2 тамшыдан, 10 С [6] көз тамшылары күн

синтетикалық глюкокортикостероид қабынуға қарсы, аллергияға қарсы, десенсибилизациялаушы әсер етеді, көз бен көз қуысының о/к қабынуының алдын алуға арналған құрал

дексаметазон 0,4%, көз тамшылары, көз күніне 2-3 рет 2 тамшыдан, С [6]

жақпасы 0,1%,

күн. Жақпаны төменгі

қабақ астына күніне 1-2 рет.

көз бен көз қуысының операциядан кейінгі қабынуының алдын алуға арналған антибактериалды құрал

цефазолин 500 мг, 1000 мг

е/б, күніне 1 рет, 7 күн

С [6]

көз бен көз қуысының о/к қабынуының алдын алуға арналған микробқа қарсы құрал

метронидазол 500 мг

к/т, күніне 1 рет, 5 күн көздің алдыңғы бөлігінің операциядан кейінгі қабынуының алдын алуға арналған қабынуға қарсы құрал

диклофенак натрий 0,1% /5,0 мл

күніне 3 рет 2 тамшыдан, 15 С [6] күн

Жүйелік қолдану кезінде қабынуға қарсы, аллергияға қарсы, десенсибилизациялаушы, шокқа қарсы, антитоксикалық және иммундепрессивті әсер етеді

метилпреднизолон 125 мг, 500 мг

к/т күніне 1 рет, 3 күн

Д–С [6]

Хирургиялық ем: жоқ.

. СТАЦИОНАРЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ: Емдеу мақсаттары: диагнозды нақтылау; ісік ошағы мен метастаздарды жою; ісік процесінің толық немесе ішінара регрессиясына, тұрақтануына жету. Мультидисциплинарлық тәсіл: Науқас үшін алғашқы бағалау және емдеу жоспарын әзірлеу осы науқастар тобын емдеуде тәжірибесі бар дәрігерлердің мультидисциплинарлық тобын (МДТ) қажет етеді. Сондай-ақ радикалды хирургия, СТ және ХТ салдарларын енгізу және алдын алу осы аурулар туралы білетін мамандармен жүзеге асырылуы тиіс – бұл бас пен мойын ісіктерінің хирург-онкологы, офтальмоонколог, радиолог және химиотерапевт.

Жүргізу тактикасы:

Гистологиялық нысан TNM бойынша сатысы Емдеу тактикасы жалпақ жасушалы карцинома

Т1-Т2,N0

Операция-орбитотомия, аденокарцинома +ПХТ(4-6 курс) көз жасы безінің қатерлі ісігі инфантильді эмбрионалды Т3-4,N0,кез келген Операция (ісікті алып карцинома.

Т,N + сатысы тастау, экзентерация) қатерлі фиброзды

+ПХТ+СТ

гистиоцитома.

NB! NCCN конференциясының материалдары бойынша, АҚШ, 2006.

Орбитаның қатерлі ісіктерін сатысына байланысты емдеу:

I–II сатылары (Т1–2 N0).

Емдеу комбинирленген: Операциядан кейінгі қашықтықтан сәулелік терапиямен ошаққа ТОД 60-70 Гр әртүрлі қолжетімділікпен оперативті ем. Төмен дифференцирленген ісіктерде – ісік жағындағы аймақтық метастаз аймағын ТОД 66-70 Гр сәулелендіру, кейінгі оперативті емдеумен неоадъювантты полихимиотерапия курстары, операциядан кейінгі кезеңде рецидивке қарсы полихимиотерапия курстары [32,59,46,49,47,26,67] (ДД А);

III сатысы (Т1–2 N1 M0).

Емдеу комбинирленген: сыртқы қолжетімділікпен операция+ бастапқы ісіктің операциядан кейінгі орнына ТОД 60–70 Гр қашықтықтан сәулелік терапия. Ісік жағындағы аймақтық метастаздану аймақтары ТОД 50 Гр сәулеленеді. Сәулелік емнің жеткіліксіз тиімділігі жағдайында – радикалды мойын

диссекциясы. Операциядан кейінгі кезеңде рецидивке қарсы адъювантты полихимиотерапия курстары [32,59,46,49,47,26,67] (ДД А); III–IV А сатылары (Т3–4 N0–3 M0). Нұсқа I: Емдеу кешенді – операциядан кейінгі қашықтықтан сәулелік терапиямен негізгі ошаққа ТОД 70 Гр әртүрлі қолжетімділікпен оперативті ем және адъювантты химиотерапия курстары [32,59,46,49,47,26,67] (ДД – А); Нұсқа II: Операцияға қарсы көрсетілімдер болған кезде және науқастың операциядан бас тартуы кезінде неоадъювантты полихимиотерапия курстары, ошаққа ТОД 60–70 Гр және зақымдану жағындағы аймақтық лимфа түйіндері аймағына 66-70 Гр (N0) қашықтықтан сәулелік терапия [2,32,59] (ДД А); Нұсқа III: Неоадъювантты полихимиотерапия және негізгі ошаққа ТОД 50-70 Гр сәулелік терапия. [3,22,33] (ДД В); Нұсқа IV: Радиомодификациялаушы қасиеттер фонында операцияға дейінгі сәулелік терапия + әртүрлі қолжетімділікпен операция, операциядан кейінгі полихимиотерапия курстары [33] (ДД А), [3] (ДД В); IVB сатысы Паллиативті сәулелік терапия немесе ООО жағдайында химиотерапия [33,59] (ДД А). Клиникалық анықталған аймақтық метастаздарды емдеу:

Аймақтық метастаздар болған кезде хирургиялық ем алғашқы сатылау кезінде ісіктің таралу дәрежесімен анықталады. Бұл ұсынымдар бастапқы ісікке операцияның бөлігі ретінде мойын диссекциясын жүргізуге қолданылады. Жалпы, бастапқы ісікті алып тастайтын науқастарға зақымдану жағында мойын диссекциясы жүргізіледі, өйткені бұл лимфа түйіндері ісік зақымдануының ең жоғары қаупіне ие.

Мойын диссекциясының түрі (радикалды, модификацияланған немесе селективті) операцияға дейінгі клиникалық сатылауға және хирургтың қарауына сәйкес анықталады. Ол алғашқы операцияға дейінгі сатылауға негізделген N1 – селективті немесе модификацияланған радикалды мойын диссекциясы; N2 - селективті немесе модификацияланған радикалды мойын диссекциясы; N3 – модификацияланған немесе радикалды мойын диссекциясы. Рецидивті метастатикалық қатерлі ісіктерді емдеу:

Операцияланатын бастапқы қатерлі ісіктерді техникалық орындалатын болса, қайта радикалды алып тастау қажет, сондай-ақ емдеуден кейін аймақтық метастаздардың рецидиві кезінде құтқару операциясын орындау қажет. Аймақтық метастаздарда және алдыңғы емдеу болмаған кезде клиникалық жағдайға байланысты формальды мойын диссекциясын немесе модификацияланған диссекцияны жүргізу қажет. Клиникалық негізделген сондай-ақ хирургиялық емес емдеуді жүргізу болып табылады [32,59] (ДД А).

Медикаментсіз емдеу: Консервативті емдеу жүргізу кезінде науқастың режимі – жалпы. Ерте операциядан кейінгі кезеңде – төсектік немесе жартылай төсектік (операция көлеміне және ілеспе патологияға байланысты). Операциядан кейінгі кезеңде – палаталық.

16 Диета – №15 үстел, хирургиялық емнен кейін №1 үстел, қант диабеті қосарланған патологиясы кезінде №9 үстел.

Сәулелік және химиотерапиялық ем ісіктің сипаттамасымен және пациенттің жалпы жағдайымен байланысты факторларға байланысты. Терапияның негізгі мақсаттары ісіктен айықтыру, мүшелердің қызметін сақтау немесе қалпына келтіру, емнің асқынуларын азайту болып табылады. Емнің сәтті нәтижесі үшін, әдетте, мультидисциплинарлық тәсіл қажет. Химиотерапиялық және сәулелік ем жақсы ұйымдастырылған және осы контингенттегі науқастарды емдеу мен асқынулардың ерекшеліктері туралы білімі бар химиотерапевтер мен радиологтармен бақыланған болуы тиіс.

Сәулелік терапияның мақсаты қалдық ісіктің сәуледен кейінгі регрессиясы (радикалды сәулелендіру бағдарламасы) немесе рецидивтің алдын алу болып табылады.

Орбитаның қатерлі ісіктеріндегі сәулелік терапия әдістемелері:

2 өлшемді конвенциалды (стандартты) сәулелік терапия (2DRTC);

3 өлшемді конформды сәулелік терапия (3DCRT);

қарқынды-модуляцияланған сәулелік терапия (IMRT);

бейнелер бойынша басқарылатын сәулелік терапия (IGRT);

интраоперациялық сәулелік терапия (IORT) (бұл технология қазіргі уақытта қолданылмайды).

Қазіргі уақытта сәулелік терапияның стандарты 2D-RTC- 2 өлшемді

конвенциалды (қалыпты, стандартты) сәулелік терапия, 3D CRT – конформды сәулелік терапия, IMRT- қарқынды-модуляцияланған сәулелік терапия, IGRT – бейнелер бойынша басқарылатын сәулелік терапия болып табылады, ол 3D сәулелендіруді жоспарлауды пайдалануды және көп жапырақты коллиматорлары бар сызықты үдеткіштерді қолдануды талап етеді. СТ өзіндік ем түрі ретінде және басқа әдістермен, жиі хирургиялықпен комбинацияда қолданылады. Қазіргі уақытта операцияға дейінгі және операциядан кейінгі СТ топтарында жергілікті бақылау, алыс метастаздану және жалпы өмір сүру бойынша айтарлықтай айырмашылықтар анықталған жоқ.

СТ терапиясын радиолог тек цитологиялық немесе гистологиялық, ал жиі иммуногистохимиялық ісік түрін анықтағаннан кейін ғана тағайындай алады.

визуалды диагностиканың осы әдістеріне (КТ, МРТ);

жүрек-қан тамырлары, тыныс алу және басқа жүйелер тарапынан ауыр қосарланған патологияның өршуі және декомпенсациясы;

бақыланбайтын психомоторлы қозу, науқастың жеткіліксіз мінез-құлқы соңғы 9 ай ішінде жедел миокард инфарктісі, жедел ішкі бас сүйек қанкетуі (инсульт);

науқастың жалпы ауыр жағдайы, Карновский шкаласы бойынша белсенділігі баллдан төмен, Глазго шкаласы бойынша сана 12 баллдан төмен.

терапиясы.

Көз жасы безінің қатерлі ісігінде операциядан кейінгі кезеңде СТ рецидивтер санын азайтуға мүмкіндік береді. ТТД дәстүрлі фракциялауда кемінде 65 Гр [10,50,60] (ДД А).

Орбитотомия арқылы ісікті максималды көлемде иссекциялау, сәулелік терапия және химиотерапия көмегімен орбитаның қатерлі ісіктерін мүшені сақтай отырып комбинирленген емдеудің әдісі ұсынылып отырған өнертабыстың жақын аналогы ретінде қабылданған. Ол ликвидациялық экзентерацияға қарағанда бірқатар артықшылықтарға ие. Ол емдік компонентті күшейтуге мүмкіндік береді. Орбитада ісік жасушаларының қалдықтары болған жағдайда сәулелік терапия олардың өлуін тудырады. Сонымен қатар, оның кейбір кемшіліктері бар. Біріншіден, қашықтықтан гамма-терапия бірқатар ауыр ерте және кеш асқынуларды тудырады. Ерте асқынуларға сәуледен кейінгі кератиттер, кератопатиялар, дерматиттер, иридоциклиттер, нейроретинопатиялар жатады.

Сәуледен кейінгі терапияның кеш асқынуларына бет аймағы тіндерінің дамитын гипоплазиясы немесе асимметриясы, кейде реконструктивті хирургияны талап ететін, тістердің деформациялары, дамыған катаракталар және мүйіз қабықтың өзгерістері, көру нервінің атрофиясына байланысты көру қызметінің нашарлауы жатады. Екіншіден, сәулелік терапия бірқатар жағдайларда қайталама ісіктердің (саркомалар, карциномалар, лейкемия) дамуына әкеледі. Үшіншіден, ісіктердің кейбір гистогенетикалық түрлері деструкцияның сәулелік механизмдеріне резистенттілік көрсетуі мүмкін.

5.3 Медикаментозды ем: Химиотерапия – бұл арнайы препараттар, цитостатиктер көмегімен қатерлі ісік жасушаларын жою немесе олардың өсуін баяулатуға бағытталған қатерлі рак ісіктерін медикаментозды емдеу.

Ракты химиотерапиямен емдеу жеке таңдалатын белгілі бір схема бойынша жүйелі түрде жүреді. Әдетте, ісіктерді химиотерапиялау схемалары ағзаның зақымдалған тіндерін қалпына келтіру үшін қабылдаулар арасында үзілістермен препараттардың белгілі бір комбинацияларын қабылдаудың бірнеше курстарынан тұрады.

Тағайындау мақсаты бойынша ерекшеленетін химиотерапияның бірнеше түрі бар:

• неоадъювантты химиотерапия операцияға дейін, операция жүргізу үшін

операцияланбайтын ісікті кішірейту мақсатында, сондай-ақ операциядан кейін әрі қарай тағайындау үшін рак жасушаларының препараттарға сезімталдығын анықтау үшін тағайындалады;

• адъювантты химиотерапия метастаздануды болдырмау және рецидивтер

қаупін төмендету үшін хирургиялық емнен кейін тағайындалады;

• емдік химиотерапия метастатикалық рак ісіктерін кішірейту үшін

тағайындалады.

Ісіктің локализациясы мен түріне байланысты химиотерапия әртүрлі схемалар бойынша тағайындалады және өзіндік ерекшеліктері бар Химиотерапияға көрсетілімдер:

• цитологиялық немесе гистологиялық верификацияланған орбитаның қатерлі

• резектабельді емес ісіктерді емдеу кезінде;

• аймақтық лимфа түйіндеріндегі метастаздар;

• ісіктің рецидиві;

• пациентте қанның қанағаттанарлық көрінісі: гемоглобин мен гематокриттің

қалыпты көрсеткіштері, гранулоциттердің абсолюттік саны – 200-ден көп, тромбоциттер – 100 000-нан көп;

• бауыр, бүйрек, тыныс алу жүйесі және ЖҚЖ қызметінің сақталуы;

• операцияланбайтын ісік процесін операцияланатынға ауыстыру мүмкіндігі;

науқастың операциядан бас тартуы; ісіктің қолайсыз гистологиялық түрлерінде (төмен дифференцияланған, дифференцияланбаған) емдеудің алыс нәтижелерін жақсарту [33] (ДД А). Химиотерапияға қарсы көрсетілімдер: Химиотерапияға қарсы көрсетілімдерді екі топқа бөлуге болады: абсолютті; салыстырмалы. Абсолютті қарсы көрсетілімдер: гипертермия >38 градус; декомпенсация сатысындағы аурулар (жүрек-қан тамырлары жүйесі, тыныс алу жүйесі, бауыр, бүйрек); жедел жұқпалы аурулардың болуы; психикалық аурулар; бір немесе бірнеше мамандармен расталған осы емдеу түрінің тиімсіздігі; ісіктің ыдырауы (қан кету қаупі); Карновский шкаласы бойынша науқастың ауыр жағдайы 50% және одан төмен. Салыстырмалы қарсы көрсетілімдер: жүктілік; ағзаның интоксикациясы; өкпенің белсенді туберкулезі; қан құрамының тұрақты патологиялық өзгерістері (анемия, лейкопения, тромбоцитопения); кахексия.

Төменде морфологиялық верификацияланған орбитаның қатерлі ісігінде жиі қолданылатын полихимиотерапия режимдерінің схемалары келтірілген. Олар неоадъювантты (индукциялық) химиотерапия жүргізу кезінде де, адъювантты полихимиотерапия кезінде де, кейіннен хирургиялық ем немесе сәулелік терапиямен, сондай-ақ рецидивті немесе метастатикалық ісіктерде қолданылуы мүмкін.

Ісікке қарсы дәрілік терапияның көрсетілімдері мен схемасын таңдау ісіктің гистологиялық нысанына байланысты: аденокистозды карцинома (60%-дан астамын құрайды), қатерлі фиброзды гистиоцитома, хемодектома (параганглиома), тері мен конъюнктиваның қатерлі ісіктері (жалпақ жасушалы рак) және саркомалар (орбитаның барлық қатерлі ісіктерінің 11-ден 26%-ға дейінін құрайды). Саркомалардың тіндік тиістілігіне байланысты лейомиосаркома, ангиосаркома, нейросаркома, липосаркома, остеосаркома, хондросаркоманы ажыратады.

Жалпақ жасушалы ракта қолданылатын негізгі комбинациялар бүгінгі таңда цисплатин 5-фторурацилмен (ПФ) және доцетаксел цисплатин мен 5 фторурацилмен (ДПФ) деп танылған. Бұл химиопрепараттар комбинациясы жалпақ жасушалы ракты емдеуде әртүрлі химиопрепараттарды қолданудың тиімділігін салыстыру кезінде барлық ірі көпорталықты зерттеулер үшін «алтын стандарт» болды [33,61] (ДД А).

Таргетті препараттардан қазіргі уақытта клиникалық практикаға цетуксимаб енді [33, 61] (ДД А).

23

Жалпақ жасушалы ракта 1 және 2 желілерде де ең белсенді ісікке қарсы құралдар ретінде платина туындылары (цисплатин, карбоплатин), фторпиримидин туындылары (5 фторурацил), антрациклиндер, таксандар – паклитаксел, доцетаксел саналады. Аденокистозды карцинома мен жалпақ жасушалы ракта тиімді препараттар сондай-ақ доксорубицин, капецитабин, блеомицин, винкристин, циклофосфамид болып табылады.

Жалпақ жасушалы ракта неоадъювантты, адъювантты және дербес полихимиотерапия жүргізу кезінде келесі схемалар мен химиопрепараттар комбинациясын қолдануға болады: PF: цисплатин 75-100 мг/м2 в/в, 1-күн; 5 фторурацил 1000 мг/м2 24 сағаттық в/в инфузиямен (96 сағаттық үздіксіз инфузия) 1-4 күндер; курсты әр 21 күн сайын қайталау. CpF: карбоплатин (AUC 5,0-6,0) в/в, 1-күн; 5 фторурацил 1000 мг/м2 24 – сағаттық в/в инфузиямен (96 сағаттық үздіксіз инфузия) 1 – 4 – күндер; курсты әр 21 күн сайын қайталау. PCap: цисплатин 75мг/м2 в/в 1-күн; капецитабин 1000мг/м2 ауыз арқылы күніне екі рет, 1-14 күндер; курстарды әр 21 күн сайын қайталау. PP: паклитаксел 175мг/м2, в/в, 1-күн; цисплатин 75мг/м2, в/в, 2-күн; курстарды әр 21 күн сайын қайталау. PC: паклитаксел 175мг/м2, в/в, 1-күн;

карбоплатин (AUC 6,0), в/в, 1-күн; курстарды әр 21 күн сайын қайталау. ТР: доцетаксел 75мг/м2, в/в,1-күн; цисплатин – 75мг/м2, в/в, 1-күн; курстарды әр 21 күн сайын қайталау. ТPF: доцетаксел 75 мг/м2, в/в, 1-күн; цисплатин 75 – 100мг/м2, в/в, 1-күн; 5 фторурацил 1000 мг/м2, 24 сағаттық көктамырішілік инфузиямен (96 сағаттық үздіксіз инфузия), 1-4 күндер; курстарды әр 21 күн сайын қайталау. PPF: паклитаксел 175 мг/м2, в/в, 1 –күн 3-сағаттық инфузия; цисплатин 75мг/м2, в/в, 2-күн; 5 фторурацил 500мг/м2, 24 сағаттық көктамырішілік инфузиямен (120 сағаттық үздіксіз инфузия),1-5 күндер; курстарды әр 21 күн сайын қайталау.

24

цетуксимаб 400 мг/м2, в/в (2 сағат инфузия), 1-ші курстың 1-ші күні, цетуксимаб 250 мг/м2, в/в (1 сағат инфузия), 8, 15-ші күндер және кейінгі курстардың 1, 8 және 15-ші күндері; цисплатин 75 – 100 мг/м2, в/в, 1-ші күн; 5-фторурацил 1000 мг/м2, 24 сағаттық көктамырішілік инфузиямен (96 сағаттық үздіксіз инфузия) 1 – 4-ші күндер; гематологиялық көрсеткіштердің қалпына келуіне байланысты әр 21 күн сайын курстарды қайталау. CAP(а): цисплатин 100 мг/м2, в/в, 1 күн; циклофосфамид 400 – 500 мг/м2, в/в 1 күн; доксорубицин 40 – 50 мг/м2, в/в, 1 күн; әр 21 күн сайын курстарды қайталау. PBF: 5 – фторурацил 1000 мг/м2, в/в 1,2,3,4 күндер; блеомицин 15 мг, 1,2,3 күндер;

цисплатин 120 мг 4 күн; әр 21 күн сайын курсты қайталау. МРF: метотрексат 20 мг/м2, 2 және 8 күн; фторурацил 375 мг/м2, 2 және 3 күн; цисплатин 100 мг/м2, 4 күн; әр 21 күн сайын курсты қайталау NB! бастапқы ісіктің немесе рецидивтің резектабельділігіне қол жеткізілген кезде, хирургиялық емді химиопрепараттардың соңғы енгізілуінен кейін 3 аптадан ерте емес орындауға болады. Таргеттік терапия: Таргеттік терапия жүргізудің негізгі көрсетілімдері: жергілікті таралған бас пен мойын жалпақ жасушалы қатерлі ісігі сәулелік терапиямен комбинацияда; рецидивті немесе метастатикалық бас пен мойын жалпақ жасушалы қатерлі ісігі алдыңғы химиотерапияның тиімсіздігі жағдайында; рецидивті немесе метастатикалық бас пен мойын жалпақ жасушалы қатерлі ісігінің монотерапиясы алдыңғы химиотерапияның тиімсіздігінде;

Цетуксимаб аптасына 1 рет 400 мг/м2 дозада (бірінші инфузия) 120 – минуттық инфузия түрінде, одан әрі 250 мг/м2 дозада 60 – минуттық инфузия түрінде енгізіледі. Цетуксимабты сәулелік терапиямен үйлесімде қолданған кезде, цетуксимабпен емдеуді сәулелік емді бастаудан 7 күн бұрын бастау және сәулелік терапия аяқталғанға дейін препаратты апта сайын енгізуді жалғастыру ұсынылады [33,46,61,62] (ДД А).

Рецидивті немесе метастатикалық бас пен мойын жалпақ жасушалы қатерлі ісігі бар науқастарда платина препараттары негізіндегі химиотерапиямен комбинацияда (6 циклге дейін) цетуксимаб аурудың прогрессиялау белгілері пайда болғанға дейін қолдаушы терапия ретінде қолданылады. Химиотерапия цетуксимаб инфузиясы аяқталғаннан кейін 1 сағаттан ерте емес басталады.

25

Цетуксимаб енгізуге терілік реакциялар дамыған жағдайда терапияны препаратты редукцияланған дозаларда қолдану арқылы қайта бастауға болады (екінші реакциядан кейін 200 мг/м2 және үшіншіден кейін 150 мг/м2).

Монорежимде химиотерапия жүргізу ұсынылады:

әлсіреген егде жастағы науқастарда;

қан түзілімінің төмен көрсеткіштерінде;

алдыңғы курстардан кейін айқын уытты әсер болғанда

химиотерапия;

паллиативті химиотерапия курстарын жүргізу кезінде;

асқынулардың жоғары қаупі бар ілеспе патология болған кезде.

Монохимиотерапия схемалары:

доцетаксел 75 мг/м2, в\в, 1-ші күн;

Әр 21 күн сайын курсты қайталау.

паклитаксел 175 мг/м2, в/в, 1-ші күн;

Әр 21 күн сайын қайталау.

метотрексат 40 мг/м2, в/в, немесе в/м 1 күн;

Әр апта сайын курсты қайталау.

капецитабин 1500 мг/м2, ауыз арқылы күн сайын 1-14 күндер;

винорельбин 30 мг/м2, в/в 1 күн;

цетуксимаб 400 мг/м2, в/в (2 сағат инфузия), 1-ші енгізу, содан кейін

цетуксимаб 250 мг/м2, в\в (1 сағат инфузия) апта сайын;

метотрексат, винорельбин, капецитабин монорежимде жиі екінші желі ретінде қолданылады.

Остеосаркомада, хондросаркома мезенхималды

дедифференцияланған, қатерлі талшықты гистиоцитомада келесі схемалар мен химиопрепараттар комбинациясын қолдануға болады [16,19,33,43,46,61]

(ДД А):

HD MTX:

жоғары дозалы метотрексат 12 г/м2, в/в кальций фолинатпен 2 аптада 1 рет, 8 апта бойы.

AI:

ифосфамид 2 г/м2, 1-5-ші күндер в/в;

доксорубицин 75 мг/м2, 72 сағаттық инфузия, в/в.

IE:

ифосфамид 1800 мг/м2, 1-5-ші күндер в/в;

этопозид 100 мг/м2, 1-5 күндер.

GemTax: гемцитабин 675 мг/м2, в/в, 90-минуттық инфузия 1-ші және 8-ші күндер;

доцетаксел 75 мг/м2, 8-ші күн.

MAID:

месна ОД 8000 мг/м2, 96-сағаттық инфузия түрінде (2000 мг/м2, тәулігіне 4 күн) доксорубицин 60 мг/м2, 72-сағаттық инфузия түрінде, в/в 26

ифосфамид 6000 мг/м2, 72-сағаттық инфузия түрінде немесе 2000 мг/м2 в/в 4-сағаттық инфузия түрінде, 1-3 күндер. дакарбазин 900 мг/м2, 72-сағаттық инфузия түрінде, доксорубицинмен бірге еріген. Интервал 3-4 апта. ADIC: доксорубицин 90 мг/м2, 96-сағаттық инфузия түрінде, в/в; дакарбазин 900 мг/м2, 96-сағаттық инфузия түрінде, доксорубицинмен бірге еріген. Интервал 3-4 апта CyADIC: циклофосфамид 600 мг/м2, в/в 1-ші күн доксорубицин 60 мг/м2, 96-сағаттық инфузия түрінде в/в дакарбазин 1000 мг/м2, 96-сағаттық инфузия түрінде, доксорубицинмен бірге еріген. Интервал 3-4 апта Монохимиотерапия: доксорубицин 60-75 мг/м2, в/в 1р/3 апта [33,43,16,57,61] (ДДА); доксорубицин 30 мг/м2, 1-3-ші күндер; ифосфамид 5 мг/м2 в/в немесе в/в инфузия 1 күн немесе 1,6-2,5 г/м2/тәу 5 күн бойы Меснамен ифосфамид дозасынан 20% + 100% есебінен онымен бір мезгілде; гемцитабин 1200 мг/м2, кемінде 120 минут ішінде 1-ші және 8-ші күндер әр 21 күн сайын тұрақты инфузия жылдамдығымен 9-10 мг/м2/мин;

пазопаниб 800 мг, тәулігіне 1 рет ішке, ұзақ мерзімді (прогрессиялауға дейін). Жұмсақ тіндер саркомасы бар науқастарда (липосаркомалар мен GIST қоспағанда) неоадъювантты немесе адъювантты терапия басталғаннан кейін 12 ай ішінде прогрессиялау кезінде. Жеке төзімділікке байланысты препараттың тәуліктік дозасы 200 мг қадаммен азайтылуы немесе ұлғайтылуы мүмкін, бұл ретте максималды тәуліктік доза 800 мг аспауы тиіс. трабектедин 1,3 мг/м2, 24-сағаттық инфузия түрінде.

Негізгі дәрілік заттардың тізімі: Дәрілік заттар Доза, қайталығы, енгізу тәсілі

ДД

Алкилдеуші агенттер – платинаның кешенді қосылыстары Цисплатин 75-100 мг/м2, ерітінді, в/в А карбоплатин AUC 5-6, в/в А Алкилдеуші агенттер – хлорэтиламиндер циклофосфамид

мг/м2, в/в

А Алкилдеуші агенттер – триазиндер Дакарбазин

мг/м2, 72-96 сағаттық инфузия түрінде, в/в

А Пиримидин антагонисттері - фторпиримидиндер

фторурацил

мг/м2, 24 – сағаттық в/в инфузия (96 сағаттық А үздіксіз инфузия) 1-4 – күндер, в/в Микротүтікшелік ингибиторлар – таксандар доцетаксел

мг/м2, ерітінді, в/в

А паклитаксел

А 27 Антиметаболиттер – фолий қышқылы антагонисттері метотрексат 20-40 мг/м2, в/в, в/м А Пиримидин антагонисттері – фторпиримидиндер капецитабин

мг/м2, 1-14 күндер, таблеткалар, ішке

А Микротүтікшелік ингибиторлар – барвинка алкалоидтары винорельбин А Өсу факторларына және олардың рецепторларына моноклональды антиденелер цетуксимаб

мг/м2, 1-енгізу, содан кейін цетуксимаб 250 мг/м2, А

апта сайын, в/в Қатерлі ісікке қарсы антибиотиктер – антрациклиндер.

мг/м2, 96-сағаттық инфузия түрінде, в/в

А Қатерлі ісікке қарсы антибиотиктер – флеомициндер.

мг 1,2,3 күндер, в/в, в/м

А Алкилдеуші агенттер – хлорэтиламиндер Ифосфамид

мг/м2, 72-сағаттық инфузия түрінде, в/в

А Акролеин антидоты Месна А Антиметоболиттер – цитидин аналогтары Гемцитабин

мг/м2, 1-ші және 8-ші күн, в/в

А Протеинкиназалардың шағын молекулалық ингибиторлары Пазопаниб

мг, тәулігіне 1 рет ұзақ мерзімді, таблеткалар, ішке

А Микротүтікшелік ингибиторлар - алкалоид Трабектедин 1,3 мг/м2, 24-сағаттық инфузия түрінде, в/в В Қосымша дәрілік заттардың тізімі: Дозасы, қайталануы, енгізу тәсілі

Антиэметикалық терапия

ондансетрон

24-16мг химиотерапия басталғанға дейін 30 минут бұрын, 1-ші күн А

апрепитант 125мг ішке ХТ басталғанға дейін 1 сағат бұрын 1-ші күні, 80мг А (таңертең) 2-ші және 3-ші күн дексаметазон 12мг ішке ХТ басталғанға дейін 30мин бұрын 1-ші күні, 8мг А (таңертең) ішке 2-ші күні, 3-ші күн және 4-ші күн

Антибактериялық терапия

цефазолин 1,0 гр, 1,0 гр бойынша, тәулігіне 3 рет, 7 күн, в/м В цефтазидим 1,0 гр, 1,0 гр бойынша, тәулігіне 3 рет, 7 күн, в/м В цефтриаксон 1,0 гр, 1,0 гр бойынша, тәулігіне 2 рет, 7 күн, в/м В цефуроксим натрий 1,0 гр, 1,0 гр бойынша, тәулігіне 2 рет, 7 күн, в/м В цефепим 1,0 гр, 1,0 гр бойынша, тәулігіне 2 рет, 7 күн, в/м В имипенем + циластатин

мг, тәулігіне 2 рет, 5-7 күн, в/м

А амикацин

мг, 10 мг/кг есебінен, тәулігіне 2 рет, 7 күн, в/м

В ципрофолоксацин

мг, 100 мг бойынша, тәулігіне 2 рет, 5 – 7 күн, в/в

В офлоксацин 0,2 гр, 0,2 гр бойынша, тәулігіне 2 рет, 7 күн, в/в В метронидазол

мл, 100 мл бойынша, тәулігіне 2 рет, 5 күн, флакондар, в/в В

Саңырауқұлаққа қарсы терапия

флуконазол

мг, 100 мг бойынша в/в, бір реттік, флакондар, в/м

В Плазма алмастырғыштар гидроксиэтилкрахмал

тәулігіне 1 рет 3 күнге дейін, в/в

А декстран

мл, 400 мл бойынша, тәулігіне 2 рет 2 – 3 күн, в/в

Парентеральды тамақтандыру. Регидратациялық терапия

парентеральды тамақтандыруға

мл, 500 мл бойынша, тәулігіне 1 рет, 5 – 7 күн, в/в

А 28 арналған аминқышқылдар кешені декстроза 5% - 400 мл, 400 мл бойынша в/в тәулігіне 2 рет, 5 – 7 күн, в/в А натрий хлориді 0,9% - 400 мл, 400 мл бойынша в/в тәулігіне 2 – 3 рет, 5 – 7 күн, А в/в Аналгетиктер кетопрофен 1мл, 1 мл бойынша, в/м тәулігіне 2 – 3 рет 5 – 7 күн, в/в В диклофенак натрий

– тәулігіне 3 рет, 7 – 10 күн, в/м

В трамадол гидрохлориді

мл, 1мл бойынша тәулігіне 2 – 3 рет, в/м

Гормональды терапия

мг, 30 – 60 – 90 мг бойынша, тәулігіне 1 рет, 1 – 5 күн, в/в А

мг, 4 – 8 – 12 – 16 – 20 мг бойынша, тәулігіне 1 рет 1 – 5 күн А

адам инсулині

ЕД, 4 – 6 ЕД 1, тәулігіне 1 рет, 2 – 10 күн

А Спазмолитиктер (NB! ҚР аумағында тіркелгеннен кейін қолдану) платифиллин гидротартрарат 1,0 мл, 1 мл бойынша тәулігіне 1-3 рет, 1-7 күн, в/м, в/в В Бронхолитиктер аминофиллин

мл, 6 – 10 мг/кг/тәу бойынша, тәулігіне 3 рет,10 күн, в/м

А теофиллин 0,2 гр, 0,2 гр бойынша, тәулігіне 2–4 рет, 10 – 15 күн, таблеткалар В ішке Антикоагулянттар надропарин кальцийі 0,3 мл, 0,3 мл бойынша тәулігіне 1 рет, п/к В эноксапарин натрий 0,2 мл, 0,2 мл бойынша тәулігіне 1 рет, п/к В гепарин

мың ЕД, 5000-10000 ЕД бойынша, тәулігіне 1 рет, в/в немесе п/к А

Құсқыға қарсы дәрі метоклопрамид

мг, 10 – 20 мг бойынша, тәулігіне 1–2 –3 рет,1 – 5 күн, в/м, А

Муколитикалық терапия

амброксол

мл, 2 мл бойынша, тәулігіне 3 рет, 7–10 күн, в/м

Седативті терапия

неостигмин метилсульфат 1,0 мл, 1мл бойынша, тәулігіне 1 – 2 рет, 1 – 10 күн, в/м В

Қызба түсіретін терапия

ацетилсалицил қышқылы 0,5 гр, 0,5 гр бойынша, тәулігіне 2 рет, таблеткалар, ішке А парацетамол 0,5 гр, 0,5 гр бойынша, тәулігіне 3 рет, таблеткалар, ішке А

Гемостатикалық терапия

аминокапрон қышқылы 5% -100 мл, 100 мл бойынша, тәулігіне 1 рет, 1 – 5 күн, в/в А этамзилат 12,5% - 2 мл, 2 мл бойынша, тәулігіне 2 рет, 1 – 5 күн, в/м А

Диуретикалық терапия

фуросемид 1% 2 мл, 2 мл бойынша тәулігіне 1-3 рет, 1 –5 күн, в/м А спиронолактон

мг, 100 мг бойынша, тәулігіне 1 рет, 5 – 14 күн, ішке

Антианемиялық терапия

темір (III) гидроксиді аптасына 100-200 мг в/м, в/в 3-5 рет, в/м, в/в А полиизомальтозад темір (III) гидроксиді декстран аптасына 100-200 мг в/м, в/в 3-5 рет, в/м, в/в А Эпоэтиндер эпоэтин-альфа аптасына 40000 МЕ/1мл 1 рет, п/к А эпоэтин-бета

МЕ/кг аптасына 1 рет, п/к

А дарбэпоэтин альфа

мкг 21 күнде 1 рет, п/к

Гемопоэтикалық терапия

филграстим 0,5 млн ЕД (5 мкг) 1кг-ға п/к тәулігіне 1 рет немесе 5мкг/кг А 5-7-ші күннен бастап, п/к, в/в ленограстим

мкг (5мкг/кг) тәулігіне 1 рет, нейтрофилдердің А

тұрақты деңгейіне жеткенге дейін п/к, в/в 29 пегфилграстим*

мг 21 күнде 1 рет, п/к

А Гранулоцитарлы-макрофагальды колониястимуляциялаушы фактор молграмостим* 5-10 мкг/кг күн сайын, 7-10 күн, п/к А

Антигистаминді терапия

дифенгидрамин

мл – 10 мг, 10 мг, тәулігіне 1 – 2 рет, в/м

А хлоропирамин

мг, 25 мг бойынша, тәулігіне 3 – 4 рет, таблеткалар, ішке

неостигмин метилсульфат 1,0 мл, 1 мл бойынша, тәулігіне 1 – 2 рет, 1 – 10 күн, в/м В Майлы және жағымды препараттар хлорамфеникол+метилурацил

гр, тәулігіне 20-40 мг бойынша

В Антисептикалық препараттар гидроксиметилхиноксалиндиоксид 10 мг/мл сыртқы қолдануға арналған, күніне 20 мл повидон йод

мл, күніне 30 мл

бриллиант жасыл 1%-10 мл, күніне 2-3 мл, сыртқа этанол 70%, күніне 3-5 мл, сыртқа октенидиндигидрохлорид

мл, күніне 20-30 мл, сыртқа

сутегі асқын тотығы 3%-40 мл, күніне 5-1 мл, сыртқа

Химиосәулелік терапия: Бір мезгілде химиосәулелік емді жүргізу кезінде келесі схемалар химиотерапия курстары ұсынылады [69,70,71,72,73] (ДД А): цисплатин 20-40 мг/м2, в/в апта сайын, сәулелік терапия жүргізу кезінде;

сәулелік терапия жалпы ошақтық дозада 66-70Гр. Бір реттік ошақтық доза - 2 Грх5 фракция аптасына;

карбоплатин (AUC 1,5-2,0) в/в, апта сайын, сәулелік терапия жүргізу кезінде;

сәулелік терапия жалпы ошақтық дозада 66-70 Гр. Бір реттік ошақтық доза 2 Грх5 фракция аптасына; цетуксимаб 400 мг/м2, в/в тамшылатып (инфузия 2 сағат бойы), сәулелік терапия басталғанға дейін бір апта бұрын, одан әрі цетуксимаб 250 мг/м2, в/в (инфузия 1 сағат бойы) апта сайын сәулелік терапия жүргізу кезінде. Резектабельді емес ісіктерді емдеу: Бір мезгілде химиотерапия немесе сәулелік терапия: цисплатин 100 мг/м2 көктамырішілік инфузия жылдамдығы 1 мг/мин-тан аспайтын алдын ала және кейінгі гидратациямен 1-ші, 22-ші және 43-ші күндері алынған ісік төсегіне ЖОД 70 Гр (РОД 2 Гр) және зақымдалған жақтағы аймақтық лимфа түйіндері аймағына ЖОД 44-64 Гр (үлкен метастаздарда 70 Гр дейін) сәулелік терапия жүргізу фонында [48,10] (ДД А);

қашықтықтан сәулелік терапия бастапқы ісік ошағына ЖОД 70 Гр және аймақтық лимфа түйіндеріне ЖОД 44-64 Гр (үлкен метастаздарда 70 Гр дейін). Төмен қатерлі ісіктерде (N0) аймақтық лимфа түйіндері сәулеленбейді; Егер емді аяқтағаннан кейін ісік резектабельді болса, радикалды хирургиялық ем жасау мүмкін [48,10] (ДД А).

Хирургиялық емдеу мүшені сақтайтын (орбита ісігін алып тастаумен орбитотомияның әртүрлі түрлері) және жоятын (орбитаны экзентерациялау) болып бөлінеді. Хирургиялық ем түрлері [7,8,9,10] (ДД А): транскутанды орбитотомия (жоғарғы, ішкі, төменгі) орбита ісігін алып тастаумен; трансконъюнктивалды орбитотомия орбита ісігін алып тастаумен; поднадкостничная орбитотомия орбита ісігін алып тастаумен; сыртқы немесе сүйек-пластикалық орбитотомия орбита ісігін алып тастаумен; орбита ісігін Киллиан бойынша, Смит бойынша қолжетімділікпен алып тастау; орбита ісігін транскраниалды қолжетімділікпен алып тастау орбитаны қабақтарды сақтаумен (немесе сақтамай) экзентерациялау; наднадкостничная, поднадкостничная орбитаны экзентерациялау кеңейтілген орбитаны экзентерациялау мұрын қуысының ісігін алып тастаумен (мұрынды ампутациялаумен және операциядан кейінгі ақауды пластикалаумен); орбитаны экзентерациялаумен жоғарғы жақтың кеңейтілген резекциялары; мойын лимфодиссекциясының әртүрлі түрлері; бет бас сүйектері ісіктерін ақауды пластикалаумен алып тастау (ЖСМК). Хирургиялық емге көрсетілімдер: цитологиялық немесе гистологиялық верификацияланған орбитаның ҚЖҚ; орбитаның ТИАБ орындау қиындығына байланысты верификация болмаған кезде, емдік-диагностикалық операция жүргізіледі – операциялық материалдың экспресс-гистологиялық зерттеуімен орбитотомия; хирургиялық емге қарсы көрсетілімдер болмаған кезде;

Қатерлі ісіктер бойынша барлық хирургиялық ем жалпы анестезия астында орындалады. Орбитаның ҚЖҚ кезінде хирургиялық емге қарсы көрсетілімдер: науқаста операциялануға болмайтындық белгілері және ауыр ілеспе патология болуы; орбитаның дифференциалданбаған ісіктері, оларға баламалы ретінде сәулелік ем немесе химиотерапия ұсынылуы мүмкін; синхронды түрде бар және таралған операциялануға болмайтын басқа локализациядағы ісік процесі, мысалы өкпе қатерлі ісігі және т.б.; тыныс алу, жүрек-қан тамырлары, несеп шығару жүйесінің, асқазан-ішек жолының созылмалы декомпенсацияланған және/немесе жедел функционалдық бұзылыстары; жалпы наркоз кезінде қолданылатын препараттарға аллергия; кең гематогенді метастаздану, диссеминацияланған ісік процесінің белгілері. Ісіктің операциялануға болмайтындық белгілері: ісіктің келесі құрылымдарды зақымдауы нашар болжаммен байланысты немесе Т4b сатысы ретінде жіктеледі (мысалы, таза шетін алудың техникалық мүмкін еместігіне байланысты операциялануға болмайтындық);

31

орбитаның сүйек құрылымдарының айтарлықтай зақымдалуы, ісік процесінің мұрын жұтқыншағына, қанатты-таңдай, шекелік-шүйде шұңқырларына таралуы, қатты ми қабығына және ми зақымдалуына; көру жүйкесі арнасы, жоғарғы орбиталық саңылау арқылы тікелей таралуы, хиазмаға, ішкі ұйқы артериясына; метастаздардың кеуде қуысы құрылымдарына, омыртқа алды фасциясына немесе мойын омыртқаларына тікелей таралуы.

Одан әрі жүргізу: Бақылау мерзімдері: бірінші жарты жыл – ай сайын; екінші жарты жыл – 1,5–2 ай сайын; екінші жыл – 3–4 ай сайын; үшінші–бесінші жылдар – 4–6 ай сайын; бес жылдан кейін – 6–12 ай сайын; Емдеу тиімділігін бағалау келесі зерттеу әдістері негізінде жүргізіледі: сыртқы қарау; визометрия; саңылаулы шамда биомикроскопия; офтальмоскопия; экзофтальмометрия; ісік төсегінің УДЗ; мойынның УДЗ; кеуде қуысы мүшелерінің рентгенологиялық зерттеуі; орбиталардың, бас миының, мұрын қуысының, мұрын қосымша қуыстарының КТ, МРТ; іш қуысы мүшелерінің УДЗ. рецидивті ісіктің осыған қолжетімді учаскелерінің қайталанған цитологиялық немесе гистологиялық зерттеуі. Аурудың рецидивтерін емдеу.

Жергілікті рецидивтер хирургиялық және комбинирленген әдіспен емделеді. Резектабельді емес рецидивтер мен алыс метастаздар кезінде паллиативті химиотерапия немесе сәулелік терапия жүргізіледі. Аймақтық лимфогенді метастаздар хирургиялық жолмен емделеді (радикалды мойын лимфодиссекциясы) [32,59] (ДД А).

Резидуалды ісік болған кезде радикалды хирургиялық ем жасалады, одан кейін бастапқы ісік ошағы аймағына СТД 70 Гр (РТД 2 Гр) дозада операциядан кейінгі сәулелік терапия жүргізіледі (қалаулы нұсқа). Сондай-ақ сәулелік немесе бір мезгілде химиотерапия жүргізу мүмкін. Егер клиникалық және аспаптық зерттеу кезінде резидуалды ісік анықталмаса, алынып тасталған ісік төсенішіне радикалды бағдарлама бойынша сәулелік терапия жүргізіледі. Емдеу нұсқасы ретінде операциядан кейінгі сәулелік терапиямен қайталама хирургиялық ем жасау мүмкін [32] (ДД А).

Орбитаның қатерлі ісіктері бар науқастарға паллиативті көмек:

• айқын ауырсыну синдромы кезінде емдеу «Созылмалы ауырсыну синдромымен жүретін инкурабельді сатыдағы созылмалы прогрессирлейтін аурулары бар науқастарға паллиативті көмек» хаттамасының ұсыныстарына сәйкес жүзеге асырылады;
• қан кету болған кезде емдеу «Қан кетумен жүретін инкурабельді сатыдағы созылмалы прогрессирлейтін аурулары бар науқастарға паллиативті көмек» хаттамасының ұсыныстарына сәйкес жүзеге асырылады.

Профилактикалық шаралар:

Емдеуді ерте бастау, оның үздіксіздігі, кешенді сипаты, науқастың жеке ерекшелігін ескеру, пациентті белсенді еңбекке қайтару.

Бірінші реттік профилактика:

• темекі шегумен, алкогольмен күрес;
• тамақтануды ұтымды ету;
• физикалық белсенділікті арттыру және артық салмақпен күрес;
• канцерогенді химиялық және физикалық факторлардың әсерін азайту (өндіріс, табиғи орта, тұрғын үй);
• жұқпалы канцерогенді факторлардың әсерінің профилактикасы.

Екінші реттік профилактика:

• тәуекел топтарын бақылау;
• қатерлі ісікке дейінгі аурулар, қабыну процестерін анықтау және емдеу.

Үшінші реттік профилактика:

Ісікке қарсы емдеуден кейін иммундық жүйені қалпына келтіруге мүмкіндік беретін дәрілік препараттарды қолдану (антиоксиданттар, поливитаминді кешендер), витаминдерге, ақуыздарға бай толыққанды тамақтану режимі, зиянды әдеттерден бас тарту (темекі шегу, алкоголь қолдану), вирустық инфекциялар мен ілеспе аурулардың профилактикасы, онкологта тұрақты профилактикалық тексерулер, тұрақты диагностикалық процедуралар (өкпенің рентгенографиясы, бауырдың, бүйректің, мойын лимфа түйіндерінің ультрадыбыстық зерттеуі).

Хаттамада сипатталған емдеу тиімділігі және диагностика мен емдеу әдістерінің қауіпсіздігінің индикаторлары:

• «ісіктің жауабы» – жүргізілген емдеуден кейін ісіктің регрессиясы; • рецидивсіз өмір сүру (үш және бес жылдық); • пациенттің ЕСОG-ДДҰ шкаласы және Карновский шкаласы бойынша «өмір сапасы»

Жүргізілген емдеудің әсері ДДҰ критерийлері бойынша бағаланады:

• толық әсер – барлық зақымдану ошақтарының кемінде 4 апта мерзімге жоғалуы;
• ішінара әсер – басқа ошақтардың прогрессиясы болмаған кезде барлық немесе жекелеген ісіктердің 50% немесе одан көп азаюы;
• тұрақтандыру – (өзгеріссіз) зақымданудың жаңа ошақтары болмаған кезде 50%-дан аз азаю немесе 25%-дан аз ұлғаю;
• прогрессия – бір немесе одан да көп ісіктердің өлшемдерінің 25%-дан астам ұлғаюы немесе зақымданудың жаңа ошақтарының пайда болуы.

Түпкілікті күтілетін нәтиже – өмірді сақтау

Емдеу мерзімі – 14-20 күн Емдеу сапасының критерийлері:

Орбита мазмұнын алып тастау, қабыну белгілерінің болмауы, өмірді сақтау.

Ықтимал жанама әсерлер мен асқынулар:

Ісіктің рецидиві. Дистанциялық метастаздар.

Еңбек, демалыс және оңалту режиміне қойылатын талаптар:

Науқастар 4-6 апта еңбекке жарамсыз. Одан әрі емдеу.

Мүдделер қақтығысының жоқтығы туралы нұсқау: жоқ.

Рецензенттер:

1) Адылханов Тасболат Адылханович – медицина ғылымдарының докторы, Семей қаласы Мемлекеттік медицина университетінің онкология және визуалды диагностика кафедрасының меңгерушісі.

7.4 Хаттаманы қайта қарау шарттарының нұсқауы:

Хаттаманы оның жарияланғаннан және күшіне енген күннен кейін 5 жылдан соң немесе дәлелдеме деңгейі бар жаңа әдістер болған кезде қайта қарау.

Әрі қарай жүргізу: диспансерлік бақылаудың мақсаты: 1) мүшені сақтайтын емдеу кезінде асқынулардың (көру жүйкесінің атрофиясы, кератит, мүйізшаның ксерозы) алдын алу, орбитаны экзентерациялағаннан кейін – қосалқы инфекцияның қосылуының, қан кетудің алдын алу; 2) метастаздарды, ісіктің рецидивін ерте анықтау және онкологқа ООД-ға уақтылы жіберу.

13

онкодиспансерде онкохирургте бақылау – бірінші жыл ішінде әр 3 айда 1 рет (4 келу), одан әрі жарты жылда 1 рет (жылына 2 рет); көз алмасы сақталған жағдайларда тұрғылықты жері бойынша амбулаториялық деңгейде офтальмологте бақылау – бірінші жыл ішінде әр 3 айда 1 рет (4 келу).

Емделген науқастарды диспансерлік бақылау: емдеу аяқталғаннан кейінгі бірінші жыл ішінде – әр 3 айда 1 рет; емдеу аяқталғаннан кейінгі екінші жыл ішінде – әр 6 айда 1 рет; емдеу аяқталғаннан кейінгі үшінші жылдан бастап – 3 жыл бойы жылына 1 рет. Тексеру әдістері: жергілікті бақылау – әр тексеруде; аймақтық лимфа түйіндерін пальпациялау – әр тексеруде; кеуде қуысы мүшелерінің рентгенографиялық зерттеуі – жылына бір рет; іш қуысы мүшелерінің ультрадыбыстық зерттеуі – 6 айда бір рет (бастапқы-таралған және метастатикалық ісіктерде); тұрғылықты жері бойынша онкологтың бақылауы (алынған ісік аймағын қарау, перифериялық лимфа түйіндерін пальпациялау); кеуде қуысы мүшелерінің рентгенографиясы – бақылаудың 1 жылы ішінде 3 айда 1 рет; бақылаудың 2-ші жылында 6 айда 1 рет және 3-ші жылы жылына 1 рет. лимфа түйіндерінің УДЗ – бақылаудың 1 жылы ішінде 3 айда 1 рет; бақылаудың 2-ші жылында 6 айда 1 рет және 3-ші жылы жылына 1 рет.

Сәулелік терапияға жалпы қарсы көрсетілімдер болып табылады:

диагнозды морфологиялық верификацияның болмауы;

ісіктің некрозының, ыдырауының немесе одан қан кетудің болуы, клиникалық және

Сәулелік терапияға жалпы көрсетілімдер болып табылады:

17

морфологиялық белгіленген диагноз – операциядан немесе биопсиядан (ашық, стереотаксиялық) кейін қатерлі немесе қатерсіз ісік; операциялық емдеуді немесе ісіктің биопсиясын (ашық немесе стереотаксиялық) жүргізу мүмкін еместігіне байланысты морфологиялық верификациясыз клиникалық-инструменталдық зерттеу әдістері (контрастілеумен КТ/МРТ және/немесе ПЭТ-КТ) негізінде белгіленген клиникалық диагнозда; сәулелік компонент қолданылған бұрын жүргізілген комбинирленген немесе кешенді емдеуден кейін ісіктің рецидивтерінде немесе жалғасқан өсуінде.

Процедураны жүргізуге қойылатын талаптар Емдеуді жүргізу шарттары: Халыққа онкологиялық көмек көрсететін медициналық ұйымдардың сәулелік терапия бөлімшелерінде (радиологиялық бөлімшелерде) жұмыс істейтін персонал құжаттармен расталған тиісті білімі мен біліктілігі болуы тиіс және А тобының персоналына жатады. Сәулелік терапевт дәрігер (радиолог) радиациялық қауіпсіздік бойынша мерзімді түрде курстардан өтуі тиіс. ҚР нормативтік-құқықтық актілеріне сәйкес радиациялық қауіпсіздіктің барлық санитариялық нормалары мен ережелерін сақтау міндетті болып табылады.

Жабдықтауға, шығыс материалдарға, медикаменттерге қойылатын талаптар: медициналық сызықтық электрон үдеткіштері кемінде 120 жапырақшадан тұратын MLC (көпжапырақты коллиматор), 1024 x 768 пикс детектор панелінің ажыратымдылығы бар EPID жүйесімен жабдықталуы тиіс; медициналық сызықтық электрон үдеткіштері кемінде 120 жапырақшадан тұратын MLC, 1024 x 768 пикс детектор панелінің ажыратымдылығы бар EPID жүйесімен жабдықталуы тиіс; CBCT мүмкін функциясы бар рентген симуляторы; виртуалды симуляция функциясы және апертурасы 80 см-ден кем емес, үстелге арнайы бейімделген жалпақ декасы бар компьютерлік томограф; Eclipse 10.0-ден төмен емес нұсқасы бар дозиметриялық жоспарлау жүйесі; Aria ақпараттық-басқару жүйесі; бекітетін және иммобилизациялайтын құрылғылардың стандартты жинағы; дозиметриялық жабдықтың стандартты жинағы.

Науқасты емдеуге дайындауға қойылатын талаптар: IMRT стационарлық немесе стационар алмастыратын емдеу жағдайында жүргізіледі. Науқасты IMRT процедурасын жүргізуге дайындауға ерекше шарттар жоқ.

Сәулелік терапияның ісікке әсер етуінің биологиялық моделінен шыға отырып, операцияға дейінгі сәулелік терапия теориялық тұрғыдан негізделген болып табылады. Сәулелендіру ісіктің биологиялық белсенділігін төмендетеді, оның девитализациясына ықпал етеді, бұл жергілікті рецидив пен метастаздардың пайда болу қаупін айтарлықтай азайтады, операцияның абластикалығын және ісіктің резектабельділігін арттыру есебінен (ісіктің жалпы массасын азайту, "псевдокапсуланың" қалыптасуы, жаңа түзілімнің қозғалғыштығын жоғарылату) хирургиялық араласу үшін қолайлы жағдайлар жасайды. Жалпы ошақтық доза 40 – 50 Гр құрауы тиіс, бір реттік доза аптасына екі рет 4,5 Гр немесе күн сайын 2 Гр.

18

Операция мен сәулелендіруді бастау арасындағы аралық 3 аптадан аспауы тиіс [10] (ДД А).

Операциядан кейінгі сәулелендіру аймағы операциядан кейінгі тыртықты, қалдық ісікті немесе алынған жаңа өсіндінің орнын қамтуы тиіс. Операциядан кейінгі сәулелік терапия толыққанды операциядан кейінгі тыртық қалыптасқаннан кейін 2–3 аптадан соң жүргізіледі, ЖТД 50–70 Гр, жаңа өсіндінің гистологиялық түріне байланысты [10] (ДД А). Бұл ретте қашықтықтан СТ-ның жалпы дозасы неопластикалық процестің сатысына байланысты және 40-тан 70 Гр-ге дейін (фракция үшін 1,5-1,8, 2 Гр) ауытқиды [10] (ДД А). Конформды сәулелік терапия (3D-CRT) – ісіктің үш өлшемді көлемін және критикалық ағзалардың анатомиясын анықтауға негізделген жоғары дәлдіктегі қашықтықтан сәулелік терапия техникасы. Конформды сәулелік терапияға мыналар жатады: 3D-CRT, IMRT (intensity-modulated radiation therapy – қарқындылығы бойынша модуляцияланған сәулелік терапия); IGRT (image guided radiation therapy – бейнелер бойынша түзетілетін сәулелік терапия).

Конформды сәулелендіру (3D-конформды сәулелендіру немесе 3D-CRT), сәулеленетін көлемнің пішіні ісіктің пішініне (конфигурациясына) барынша жақындатылған кезде. Бір жағынан, сәулелендірудің прецизиондылығы (дәлдігі) орындалады – сәулеленетін көлемге дұрыс емес пішіні болуы мүмкін ісіктің барлық бөліктері түскен кезде, ал екінші жағынан – селективтілік – ісікті қоршаған қалыпты тіндердің және критикалық ағзалардың сәулеленуі шектелген (минимизацияланған) кезде. Критикалық ағзалар болып саналады: көз алмасы (R және L), көру жүйкелері (R және L), көру жүйкелерінің хиазмасы, қарашықтар (R және L), ми діңі және бас ми. Критикалық ағзалар жоғары энергиялы рентген сәулелерінің шоғын ісікке жеткізу кезінде үлкен сәулелендіру дозасын алмауы және РБД максималды рұқсат етілген дозадан аспауы үшін, критикалық ағзалар коллиматордың жапырақшаларымен жабылды. Олардың толеранттылығы халықаралық хаттамаларға сәйкес анықталады: RTOG/EORTC, TD5/5 және TD50/5, QUANTEC және т.б. [48,54,63,66] (ДД А).

3D-CRT, IMRT, IGRT кезінде прецизиондылық пен селективтіліктің үйлесуінің арқасында, салыстырмалы дозаларда, бірақ конформды емес (конвенционалды) 2D-сәулелендіруге қарағанда, қоршаған сау тіндерге сәулелік жүктеменің азаюы есебінен олар тарапынан сәулелік зақымданулардың саны азырақ дамиды [60] (ДД А).

3D-CRT, IMRT, IGRT дұрыс жүргізу үшін тиісті емдік жабдықтың болуы, РКТ немесе МР көмегімен алынған бастапқы ісіктің және оны қоршаған құрылымдардың дұрыс бейнесі, науқасты симуляциялық және емдік үстелде қатаң иммобилизациялау және ағзалар мен тіндердің ықтимал физиологиялық қозғалысын ескеру қажет [50,64] (ДД А).

Конвенциалды сәулелік терапия кезінде науқастарды сәулелендірудің қарапайым әдістемелері қолданылады (стандартты блоктарды, болюстарды, сынтастарды және т.б. қолданумен тікбұрышты сәулелендіру өрістері). Топометриялық дайындық кезінде емдік өрістің шекараларын және орталығын таңдау науқастың терісіне проекциялау негізінде жүзеге асырылады, ал сәулелендіруді жоспарлаудың өзі жиі бір (орталық – нысананың ортасы деңгейінде) немесе сирек – бірнеше көлденең қималар негізінде орындалады,

көлденең компьютерлік томограммалар негізінде жасалған. Таңдалған сәулелендіру жоспары симуляторда тексеріледі және қашықтықтан емдеу қондырғыларында – электрондардың сызықтық үдеткішінде, бұл балаларда қолайлырақ, немесе гамма-терапиялық аппаратта іске асырылады. Бұл кезде радиациялық өрісті қалыптастыру қондырғылардың (сызықтық үдеткіштің немесе гамма-терапиялық аппараттың) бастапқы коллиматорларының көмегімен орындалады, ал емдік өрісті – қалыпты мүшелер мен тіндерді қорғайтын (экрандайтын) арнайы (сирек жағдайда – жеке) қорғасын блоктарды пайдалану арқылы қалыптастырылады.

Конвенционалды (2D) сәулелендіруден айырмашылығы, конформды сәулелік терапия 2-5 мм қадаммен жасалған компьютерлік немесе магнитті-резонанстық томограммалар пакеті негізінде орындалған таңдалған емдеу көлемінің міндетті түрде үш өлшемді жоспарлауын талап етеді. 2D сәулелендірумен салыстырғанда жақсартылған 3D CRT, IMRT, IGRT жоспарларын келесі салыстырмалы нұсқалармен сипаттауға болады: өмірлік маңызды мүшелердің ісігін сәулелендірудің біркелкілігінің жақсы көрсеткіштері және/немесе өмірлік маңызды мүшелер мен тіндерге сәулелік жүктемелердің төмендеуі.

Жабдықты жетілдіру көп жапырақшалы коллиматорды (MLC) жасауға әкелді, ол радиациялық өрісті қалыптастыратын жапырақшаларды компьютер көмегімен жылжытуға және ісіктің пішініне сәйкес келетін күрделі конфигурациялы өрістерді жасауға мүмкіндік береді. Технологиялық тәсілдің айтарлықтай кеңеюі MLC көмегімен сәулелендіру бағыттары өзгерген кезде радиациялық өріс конфигурациясын динамикалық өзгерту мүмкіндігі, сондай-ақ шоқ интенсивтілігін модуляциялауды іске асыру, яғни интенсивтілігі бойынша модуляцияланған сәулелік терапияны (IMRT) жүргізу болып табылады [48,63,58,64] (УДА).

Нысана көлемі үш түрлі көлемге бөлінді: (а) көрінетін ісік немесе ісіктің жалпы көлемі (GTV – gross tumor volume), (б) нысананың клиникалық көлемі (CTV – clinical target volume) – GTV көлемі + ісіктің микроскопиялық таралуы, және (в) жоспарланған нысана көлемі (PTV – planning target volume) – CTV + геометриялық қателіктер мен басқа факторларды ескеру үшін көлем. GTV және CTV емдеу әдісі мен техникасын таңдау алдында анықталатын клиникалық-анатомиялық ұғымдар болып табылады. PTV мүшелердің, ісіктің және науқастың ығысуын немесе қозғалысын, сәулелену шоғын баптаудағы және/немесе науқасты бекітудегі дәлсіздіктерді және кез келген басқа белгісіздік факторларын бақылау үшін CTV айналасына қосылатын арнайы өрістерді беру арқылы анықталады. PTV статикалық мән болып табылады, және бұл геометриялық тұжырымдама емдеуді жоспарлау және доза спецификациялары үшін қолданылады. PTV-нің өлшемі мен конфигурациясы тікелей GTV/CTV көлеміне және мүшелер мен ісіктің қозғалысына байланысты әсерлерге, емдеу техникасының техникалық аспектілеріне (мысалы, науқасты бекіту) тәуелді [66,53,54,55,48] (УД А). 3D CRT, IMRT, IGRT дайындау және жүргізу:

Науқаста сәулелік терапияны қолдану қажеттілігі туралы шешім қабылданғаннан кейін ісіктік процестің максималды таралуын көрсететін рентгендік компьютерлік және/немесе магнитті-резонанстық томограммалар талданады – жоспарланған емдеу процесі үшін негізгі деректер ретінде. РКТ және/немесе МР көмегімен сәулелендіру жүргізу сәтінде ісіктің жағдайы (алдыңғы емдеу процесіндегі динамика, егер ол орындалған болса) нақтыланады.

Үш өлшемді модельдеу мүмкіндігі ісік пен қоршаған қалыпты мүшелер мен тіндердің, соның ішінде қауіп мүшелерінің көлемдері мен өзара орналасуын жеткілікті дәл анықтауға мүмкіндік береді.

Сәулелендіруге дейінгі дайындық кезінде ісіктің және қоршаған мүшелер мен тіндердің орналасуы мен өлшемдері рентгендік симуляторларда және РКТ немесе сирек жағдайда МР-да анықталады. Жасына немесе мазасыз мінез-құлқына байланысты кейінгі емдеу кезінде дене қалпын жақсырақ бекіту және қайталау үшін науқастардың бір бөлігі медикаменттік ұйқыны қажет етеді. Жарық және лазерлік центрация көмегімен науқастың денесінде сәулелендіру сеанстарын жүргізу үшін кейіннен орналастыру орындалатын тірек белгілері белгіленеді. Дайындау мен емдеудің барлық процедуралары кезінде науқастың бірдей қалпының қайталануы маңызды, оған әртүрлі бекіту құрылғылары ықпал етеді. Сәулелендіру аймағын сканерлеу кезінде алынған кеңістіктер жоспарлау жүйесіне жіберіледі, онда сәулелендіру тапсырмаларының (көлемдер, сәулелендіру мақсаттары, бір реттік және жалпы дозалар, фракциялау режимдері, қауіп мүшелері және т.б.) негізінде сәулелендіру параметрлері (сәулеленудің түрі мен энергиясы, шоқтардың өлшемдері, бағыттары және саны және т.б.) анықталады және дозалық үлестіру есептеледі, қорғаныс блоктарын, коллиматорларды және компенсаторларды (қалыпты тіндерді экрандау үшін) пайдаланудың орындылығы анықталады.

Емдеу бағдарламасы жасалғаннан кейін таңдалған сәулелендіру жоспарын емдік аппаратта тексеру (симуляция) жүргізіледі – рентгендік симуляторлар немесе КТ-симуляторлар көмегімен сәулеленетін аймақты визуалды бақылау кезінде науқасты сәулелендіру жағдайлары қайталанады. Сәулелендіру процесін имитациялау таңдалған компьютерлік сәулелендіру жоспарын нақты емдеу процесімен салыстыруға және қажет болған жағдайда оны түзетуге мүмкіндік береді. Емдеу жоспары бекітілгеннен кейін сәулелік терапия курсы басталады. Сәулелендіру көбінесе 2-6 апта ішінде жүргізілетінін ескере отырып, емдеу параметрлерін тексеру және қажет болған жағдайда түзету бірнеше рет жүргізіледі.

Орбита саркомалары сәулелік терапияға аз сезімтал. Сирек жағдайларда СТ ауыру синдромын азайту және ісіктің прогрессиялауын уақытша баяулату үшін паллиативті мақсатта қолданылуы мүмкін.

Ересектердегі саркомаларды кешенді емдеуге бұл ісік иондаушы сәулеленуге аз сезімтал, сондықтан ЖЖД кемінде 70Гр болуы керек.

Орбитаның қатерлі саркомаларын комбинирленген емдеу әдісінің жоғары тиімділігіне қарамастан (5 жылдық өмір сүру 93%-ға жетеді), рабдомиосаркомалардың 10%-ға дейіні химио- де, сәулелік де